FORMULIR PEMERIKSAAN

INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN

Nama Pengusaha :
Alamat :
No SP / P-IRT :

20.. 20.
No variabel Skor
I II I II
1 HALAMAN
- Halaman tampak bersih dan terawat 5
- Tersedia tempat sampah dalam jumlah cukup, tertutup 5
- Adaselokan air dan berfungsi dengan baik 5
2 Ruang Produksi
- Lantai kedap air, rata, mudah dibersihkan, selalu bersih 5
- Dinding kedap air, rata, mudah dibersihkan, terang, bersih 5
- Langit-langit tidak berlubang, tidak bocor, keadaan bersih 5
- Pintu jendela mudah dibersihkan,warna terang, bersih 5
- Penerangan alam dan buatan cukup 4
- Tersedia perlengkapan P3K jumlah memadai 3
- Tersedia alat pemadam kebakaran dan masih berfungsi 3
3 Peralatan Produksi
- Dari bahan kuat, tidak berkarat, mudah dibersihkan 3
- Semua alat produksi berfungsi dengan baik,selealu bersih 3
- Setelah digunakan secepatnya dicuci 3
- Peralatan disimpan dengan baik di tempat yang bersih 3
4 Fasilitas Sanitasi Dasar
- Tersedia air yang cukup dan memenuhi persyaratan Air 4
Bersih 3
- Tersedia alat cuci / pembersih dan dalam keadaan bersih 3
- Tersedia tempat cuci tangan lengkap dengan sabun, lap. 3
- Tersedia juamban jumlah cukup dan keadaan bersih 3
- Ada penanggungjawab kegiatan pengawasan HS dengan
rutin
5 Pengendalian Hama
- Hewan peliharaan tidak berkeliaran disarana produksi 4
- Ada upaya mencegeah masuknya hama dantidak terlihat 3
indikasi adanya hama
- Upaya pemberantasan hama tidak mencemari; produksi 3
- Penyimpanan obat pemberantas hama ditempat khusus 2
6 Kesehatan dan Higyene karyawan
- Pemeriksaan karyawan dilakukan berkala 3
- Karyawan yang bekerja dipengolahan dalam keadaan sehat 3
- Semua karyawan menjaga kebersihan badan dan pakaian 3
- Tidak makan minum, mengunyah waktu bekerja 3
- Karyawan yang bekerja dipengolahan memakai celemek dan 3
tutup kepala.
JUMLAH 100

Keterangan Tanggal Pemeriksaan Penanggungjawab Petugas

MS = 76-100 1. .
TMS = 0-75 2. .
3. .
4. .