PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur

FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN

TEMPAT PENJUALAN JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS)

1 Nama Sarana :
:
2 Nama Sekolah :
:
3 Alamat :
:
4 Pengelola/ Pemilik :
:
5 Jumlah Karyawan :

No Indikator Lapang Resiko

1 Makanan Jajanan yang dijual harus dalam keadaan terbungkus dan atau tertutup (terlindung
dari lalat atau binatang lain dan debu)
2 Makanan yang disajikan dalam kemasan harus dalam keadaan baik dan tidak kadaluarsa
3 Tempat penyimpanan makanan yang dijual pada warung sekolah /kantin harus selalu
terpelihara dan selalu dalam keadaan bersih, terlindung dari debu, terhindar dari bahan kimia
berbahaya, serangga dan hewan lai.
4 Tempat pengolahan/dapur atau penyiapan makanan harus bersih dan memenuhi persyaratan
Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
5 Peralatan yang sudah dipakai dicuci dengan air bersih yang mengalir atau dalam 2 (dua)
wadah yang berbeda dan dengan menggunakan sabun
6 Peralatan yang sudah bersih harus disimpan ditempat yang bebas pencemaran
7 Peralatan yang digunakan untuk mengolah dan menyajikan makanan jajanan harus sesuai
dengan peruntukannya
8 Dilarang menggunakan kembali peralatan yang dirancang hanya untuk sekali pakai
9 Penyaji makanan di Sekolah harus selalu menjaga kebersihan dengan selalu mencuci
tangan sebelum memasak dan dari toilet

Kesimpulan :

Penanggung Jawab Sarana

INTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

NAS KESEHATAN
katoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur

PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN

ALAN JAJANAN ANAK SEKOLAH (JAS)

:.

:.

:.

:.

:.

Jawaban
Indikator Lapang Resiko KET
Ya Tidak
aan terbungkus dan atau tertutup (terlindung

dalam keadaan baik dan tidak kadaluarsa

a warung sekolah /kantin harus selalu
lindung dari debu, terhindar dari bahan kimia

nan harus bersih dan memenuhi persyaratan

bersih yang mengalir atau dalam 2 (dua)

empat yang bebas pencemaran

menyajikan makanan jajanan harus sesuai

dirancang hanya untuk sekali pakai

ga kebersihan dengan selalu mencuci

2016
Petugas Pemeriksa,
NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkatoran Pemerintah Daerah Kab. Lampung Timur

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443/345A/10/SK/III/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur
memberikan tugas kepada :

No. NAMA / NIP Pangkat / Golongan

1. Suwarjo, SKM Penata / IIIc

NIP. 19641118 198802 1 002

2. Zuraini Hazma, SKM Penata Muda / III a

NIP. 19760412 200012 2 003

3. Rohman Aribowo, Amd.KL Pengatur / II c

NIP. 19790914 200804 1 001

4. Dwi Wiwidiningsih, Amd.KL Pengatur / II c

NIP. 19791227 201001 2 004

5. Yosi Saptarisa, Amd.KL -

6. Hengki Febriyansyah, Amd.KL -

Untuk melaksanakan : Pengawasan Makanan Kadaluarsa di Unit / sarana penjualan

Makanan di Kabupaten Lampung Timur.
Pada Tanggal 22 Maret s.d. 29 April 2010.
(Jadwal terlampir)

Demikianlah surat perintah tugas ini, agar yang bersangkutan dapat melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur
Kabid P2&PL

SUDARSO, B.Sc
NIP.19540901 197702 1 001
MPUNG TIMUR
AN
. Lampung Timur

AS
010

Timur

Jabatan

Kasie Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

Staf Seksi Penyehatan Lingkungan

Makanan & Minuman

adaluarsa di Unit / sarana penjualan

Lampung Timur.
d. 29 April 2010.

n tugas dengan

: Sukadana
: 17 Maret 2010

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Timur
Kabid P2&PL

SUDARSO, B.Sc
NIP.19540901 197702 1 001