Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
I. Data Umum
1. Judul Penelitian : HUBUNGAN ANTARA KONSEP DIRI DENGAN TOLERANSI
STRES PADA WANITA MENOPAUSE DI DUSUN SUKOREJO
DESA REJOAGUNG KECAMATAN KEDUNGWARU
KABUPATEN TULUNGAGUNG TAHUN 2017
2. Jenis Penelitian: Deskriptif / Observasional / Eksperimental (coret yang tidak perlu)
3. Peneliti:
- Nama : GUSTIKA ULFA
- Prodi : S-1 KEPERAWATAN
- Alamat : Jln. Pahlawan Gang. 5 No. 25 RT. 003 RW. 002 Desa
Rejoagung Kecamatan Kedungwaru Kabupaten Tulungagung
- Telepon, No HP, alamat email: 085755964262 / gustika.uty48@gmail.com
Pengisian butir II dan seterusnya di bawah ini didasarkan pada proposal dan dokumen
kelengkapan lain yang dilampirkan dalam pengajuan permohonan persetujuan etik ini.
Bila ada jawaban yang belum sesuai,mohon diperbaiki dahulu proposal dan dokumen
yang dimaksud.
1. Bagaimana keadaan kesehatan subyek (secara fisik atau mental) Sehat / Sakit
2. Jika subyek dalam keadaan sakit, siapa nama dokter
yang bertanggung jawab terhadap kesehatannya .
3. Jika subyek dalam keadaan sakit, di institusi mana subyek dirawat .
4. Apakah subyek penelitian merupakan populasi rentan
(ibu hamil dan menyusui, janin, bayi, anak, murid/mahasiswa,
orang berkebutuhan khusus, pasien, narapidana) Ya / Tidak
5. Umur subyek 50 tahun
6. Apakah sudah ada kriteria inklusi subyek Ada / Tidak
7. Apakah sudah ada kriteria eksklusi Ada / Tidak
8. Apakah ada hubungan antara subyek dan peneliti Ada / Tidak
9. Bila ya, apa hubungan tersebut ..........
10. Berapa jumlah sampel dalam penelitian 40 orang
Jika proposal penelitian yang diajukan merupakan penelitian eksperimental, silakan mengisi
butir VII.
X. Biaya penelitian
a. Apakah subyek dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian Ya / Tidak
b. Dari mana sumber dana penelitian yang diusulkan
c.Apakah pendanaan penelitian mengikat peneliti untuk
memberikan hasil penelitian sesuai harapan penyandang dana Ya / Tidak
XI. Pernyataan
Saya, GUSTIKA ULFA (nama peneliti utama) menyatakan telah membaca, mengerti, dan
mengisi formulir ini. Saya bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di
atas sesuai dengan proposal penelitian dan seluruh isi formulir ini.
Tulungagung,
1 Peneliti :
2. Judul Penelitian :
3. Subyek :
4. Perkiraan waktu Penelitian
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif/tujuan penelitian,
manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian.
6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan?Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada
manusia
9 Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-
cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)
10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak
diterapkan.
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
dengan subyek yang diteliti
14. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada
16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek)
Bila pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal
subyek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat
untuk itu
17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti
rugi bila ada efek samping? Berapa banyak?
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?
Peneliti
(GUSTIKA ULFA)
NIM. A2R13101
Mengetahui
Pembimbing 1 Pembimbing 2