B/I/DBS/11

BUKU BANTU HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI

PADA DOKTER DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA
Nama Dokter /Bidan *) : . BULAN DAN TAHUN : ..

PEMBERIAN PESERTA KB BARU MENURUT METODE KONTRASEPSI PENCABUTAN PEMASANGAN ULANG PEMBERIAN KONTRASEPSI ULANG
Peserta KB Baru
INFORMED
JUMLAH ANAK Pasca
TANGGAL NAMA ALAMAT UMUR ISTRI CONSENT (UNTUK KETERANGAN
HIDUP Persalinan/
IUD, MOW, MOP &
IUD MOW MOP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIl Pasca Keguguran IUD IMPLANT IUD IMPLANT KONDOM SUNTIKAN PIl
IMPLANT)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

JUMLAH

Catatan : Hasil pelayanan Askeskin agar ditulis dalam kolom keterangan pada .,
garis tanggal pelayanan.
Dokter / Bidan Praktek Swasta *)
*) Coret yang tidak perlu

( . )
 B/I/DBS/11

BUKU BANTU HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI

PADA DOKTER DAN BIDAN PRAKTEK SWASTA
Nama Dokter /Bidan *) : BIDAN JUNAIDA BULAN DAN TAHUN : J U L I 2011

PEMBERIAN PESERTA KB BARU MENURUT METODE KONTRASEPSI PENCABUTAN PEMASANGAN ULANG PEMBERIAN KONTRASEPSI ULANG
Peserta KB Baru
INFORMED
JUMLAH ANAK Pasca
TANGGAL NAMA ALAMAT UMUR ISTRI CONSENT (UNTUK KETERANGAN
HIDUP Persalinan/
IUD, MOW, MOP &
IUD MOW MOP KONDOM IMPLANT SUNTIKAN PIl Pasca Keguguran IUD IMPLANT IUD IMPLANT KONDOM SUNTIKAN PIl
IMPLANT)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

18-07-11 Bpk. Wicaksono Bernung / Gedong Tataan 40 2

PA

20-07-11 Purwati Bernung / Gedong Tataan 35 3

PB

Rena Bernung / Gedong Tataan 25 3

PB

Agus Bernung / Gedong Tataan 45 2

PB

Yanti Bernung / Gedong Tataan 45 2

PA

Titi Bernung / Gedong Tataan 40 1 I I

PB

Bety Bernung / Gedong Tataan 40 3

PA

Sri Lestari Bernung / Gedong Tataan 35 1 S

PB

dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst

JUMLAH 1 1 0 0 1 0 2 1 2 0 1 0 1 1 1 0

Catatan : Hasil pelayanan Askeskin agar ditulis dalam kolom keterangan pada BERNUNG, 29 JULI 2011
garis tanggal pelayanan.
Dokter / Bidan Praktek Swasta *)
*) Coret yang tidak perlu

( BIDAN JUNAIDA )
Keterangan Cara Pengisian Formulir : B/I/DBS/11
Dokter/Bidan Praktek Swasta adalah dokter atau bidan yang melakukan pelayanan kontrasepsi kepada para calon peserta KB dan peserta KB di tempat prakteknya.

1. Nama Dokter/Bidan : Diisi dengan nama Dokter/Bidan Praktek Swasta yang melakukan pelayanan kontrasepsi.

2. Bulan dan Tahun : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.

3. Kolom 1 (Tanggal) : Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelayanan dilaksanakan oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta.

4. Kolom 2 (Nama) : Diisi dengan nama peserta KB yang dilayani.

5. Kolom 3 (Alamat) : Diisi sesuai dengan tempat tinggal dari peserta KB yang dilayani.

6. Kolom 4 (Umur Istri) : Diisi dengan angka yang menunjukkan umur istri/peserta KB yang memperoleh pelayanan KB.

7. Kolom 5 (Jumlah Anak Hidup) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anak hidup dari peserta KB yang dilayani.

8. Kolom 6 (Pemberian Informed Consent) : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan (IUD, MOW, MOP dan Implant) bagi
peserta KB baru.

- IUD = I - MOP = OP - IMPLANT = - PIL = P

IPN
- MOW = - KONDOM = - SUNTIKAN = S
OW K
Informed Consent adalah lembar persetujuan tertulis yang ditandatangani klien calon peserta KB/Keluarganya, untuk
dilakukan tindakan medik dalam pelayanan kontrasepsi, terutama peserta KB yang memilih metode MOW, MOP, IUD dan
Implant, yang berguna melindungi secara hukum dan etika profesi bagi Peserta KB dan Provider (Petugas Pelayanan KB).

9. Kolom 7 s.d 13 (Peserta KB Baru Menurut : Diisi dengan tanda centang () sesuai dengan alat kontrasepsi yang dilayani oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta.
Metode Kontrasepsi) :
Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi dan atau pasangan
usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/keguguran.

10. Kolom 14 (Peserta KB Baru Pasca
Persalinan/Pasca Keguguran)
: Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan oleh peserta KB baru Pasca Persalinan
(PP) atau Pasca Keguguran (PK).
KB Pasca Persalinan adalah pelayanan KB yang diberikan kepada pasien pasca persalinan setelah persalinan sampai kurun
waktu 40 hari.
KB Pasca Keguguran adalah pelayanan KB yang diberikan kepada pasien pasca keguguran sampai kurun waktu 21 hari
setelah mengalami keguguran.

11. Kolom 15 dan 16 (Pencabutan IUD dan : Diisi dengan tanda centang ( ) yang menunjukkan peserta KB yang melakukan pencabutan IUD atau Implant dilayani oleh
Implant) Dokter/Bidan Praktek Swasta.
12. Kolom 17 dan 18 (Pemasangan Ulang IUD dan : Diisi dengan tanda centang ( ) yang menunjukkan peserta KB melakukan pemasangan ulang IUD atau Implant dilayani oleh
Implant) Dokter/Bidan Praktek Swasta.

13. Kolom 19 s.d 21 (Pemberian Kontrasepsi : Diisi dengan tanda centang ( ) yang menunjukkan pemberian kontrasepsi (Kondom, Suntikan dan Pil) yang dipakai peserta KB,
Ulang) pada waktu berkunjung ulang yang dilayani oleh Dokter/Bidan Praktek Swasta.

14. Kolom 22 (Keterangan) : Diisi dengan kode PB untuk Peserta KB baru dan PA untuk Peserta KB lama/ulangan serta hal-hal yang dianggap perlu untuk
dilaporkan, tetapi belum tertampung dalam baris, bagian/kolom yang tersedia.

15. Baris terakhir (Jumlah) : : Setelah sebulan pelayanan, maka pada baris paling bawah kolom jumlah hasil pelayanan KB menurut metode kontrasepsi
dijumlahkan.

Setelah laporan diisi dan dilakukan pengecekan kebenaran isi laporan, maka pada bagian bawah di tempat yang tersedia diisi nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pengisian laporan.
Selanjutnya ditandatangani serta diisi nama jelas Dokter/Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan.