Tabla 2
DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Razn Social:
Cdigo del Empleador
Firma de quien lo condujo Firma y sello de la entidad empleadora Fecha, Firma y Sello de Recepcin
CERTIFICACION MEDICA
Fecha de Atencin Hora Centro Asistencial
Parte del cuerpo Tabla 5 Naturaleza Tabla 6 Otros Factores Tabla 7
lesionada de la lesin concurrentes
Dx Principal Cdigo CIE-10
Cdigo
Cdigo CIE-10
CIE-10
Otro Dx
SI NO Destino del paciente Tabla 8
Fallecido?
Mdico tratante:
C.M.P. Apellidos Nombres
TABLAS