Lampiran 1

KUESIONER BECKS DEPRESSION INVENTORY

1. a. Saya tidak merasa sedih

b. Saya merasa sedih
c. Saya sering merasa sedih sepanjang waktu dan tidak dapat
menghilangkannya
d. Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi

2. a. Saya tidak merasa berkecil hati terhadap masa depan

b. Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan
c. Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantikan
d. Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan dan segala
sesuatunya tidak dapat diperbaiki

3. a. Saya tidak merasa gagal

b. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada rata-rata orang
c. Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang dapat saya lihat hanyalah
banyak kegagalan
d. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total

4. a. Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya

b. Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya
c. Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu
d. Saya tidak puas atau bosan terhadap apa saja

5. a. Saya tidak merasa bersalah

b. Saya cukup sering merasa bersalah
c. Saya sering merasa sangat bersalah
d. Saya merasa bersalah sepanjang waktu

6. a. Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum

b. Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
c. Saya mengharapkan agar dihukum
d. Saya merasa bahwa saya sedang dihukum

7. a. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri

b. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
c. Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
d. Saya merasa membenci diri saya sendiri
8. a. Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
b. Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau kekeliruan saya
c. Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan saya
d. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi

9. a. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri

 b. Saya mempunyai pikiran-pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan
melaksanakannya
c. Saya ingin bunuh diri
d. Saya akan bunuh diri kalau ada kesempatan

10. a. Saya tidak menangis lebih dari yang biasanya

b. Sekarang saya lebih sering menangis daripada biasanya
c. Sekarang saya menangis sepanjang waktu
d. Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis
meskipun saya ingin menangis

11. a. Sekarang saya tidak merasa jengkel daripada sebelumnya

b. Saya lebih mudah jengkel atau marah daripada biasanya
c. Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
d. Saya tidak dibuat jengkel oleh hal-hal yang biasanya menjengkelkan saya

12. a. Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain

b. Saya merasa kurang berminat pada orang lain dibandingkan dengan biasanya
c. Saya tak kehilangan sebagian besar minat saya terhadap orang lain
d. Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain

13. a. Saya mengambil keputusan-keputusan sama baiknya dengan sebelumnya

b. Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
c. Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan
daripada sebelumnya
d. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apapun

14. a. Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada biasanya
b. Saya merasa cemas jangan-jangan saya tua atau tidak menarik
c. Saya merasa bahwa perubahan-perubahan tetap ada penampilan saya yang
membuat saya kelihatan tidak menarik
d. Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek

15. a. Saya dapat bekerja dengan baik seperti sebelumnya

b. Saya membutuhkan tenaga istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
c. Saya harus memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu
d. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apa-apa

16. a. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasa

b. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
c. Saya bangun tidur 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
d. Saya bangun tidur beberapa jam lebih awal daripada biasanya dan tidak dapat
tidur kembali

17. a. Saya tidak lebih lelah dari biasanya

b. Saya lebih mudah lelah dari biasanya
c. Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan apa saja
d. Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa saja
18. a. Nafsu makan saya masih seperti biasanya
b. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya
c. Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
d. Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali

19. a. Berat badan saya tidak turun banyak, atau bahkan tetap akhir-akhir ini
b. Berat badan saya turun lebih dari dua setngah kilogram
c. Berat badan saya turun lebih dari lima kilogram
d. Berat saya turun lebih dari tujuh setengah kilogram

20. a. Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya

b. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya, seperti sakit dan nyeri,
sakit perut ataupun sembelit
c. Saya sangat cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit memikirkan
hal-hal lainnya
d. Saya begitu cemas akan fisik saya sehingga saya tidak dapat berpikir mengenai
hal-hal lainnya

21. a. Saya tidak merasa ada perubahan dalam minat saya terhadap seks akhir-akhir ini
b. Saya kurang berminat terhadap seks kalau dibandingkan dengan biasanya
c. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seks
d. Saya sama sekali kehilangan minat terhadap seks

Lampiran 2
 MEX SLEDAI

Nama__________________________________ umur___________________________
tanggal___________________________

Masukkan bobot MEX SLEDAI

bila terdapat gambaran deskripsi pada saat pemeriksaan atau dalam 10 hari ini.
BOB
DESKRIPSI DEFINISI
OT
8 Gangguan Psikosa. Gangguan kemampuan melaksanakan aktivitas fungsi normal
neurologis dikarenakan gangguan persepsi realitas. Termasuk:halusinasi, inkoheren, kehilangan
berasosiasi, isi pikiran yang dangkal, berfikir yang tidak logis, bizzare, disorganisasi
atau bertingkah laku kataton. Eksklusi :uremia dan pemakaian obat.
CVA (Cerebrovascular accident ) : Sindrom baru. Eksklusi
arteriosklerosis.
Kejang: Onset baru, eksklusi metabolik, infeksi, atau pemakaianobat.
Sindrom otak organik : Keadaan berubahnya fungsi mental yang ditandai
dengan gangguan orientasi, memori atau fungsi intelektual lainnya dengan onset yang
cepat, gambaran klinis yang berfluktuasi. Seperti : a) kesadaran yang berkabut dengan
berkurangnya kapasitas untuk memusatkan pikiran dan ketidakmampuan memberikan
perhatian terhadap lingkungan, disertai dengan sedikitnya 2 dari b) gangguan
persepsi; berbicara melantur; insomnia atau perasaan mengantuk sepanjang hari;
meningkat atau menurunnya aktivitas psikomotor. Eksklusi penyebab metabolik,
infeksi atau penggunaan obat.
Mononeuritis: Defisit sensorik atau motorik yang baru disatu atau lebih
6 saraf kranial atau perifer.
Gangguan ginjal
Myelitis: Paraplegia dan/atau gangguan mengontrol BAK/BAB
dengan onset yang baru. Eksklusi penyebab lainnya
Castc, Heme granular atau sel darah merah.
4 Haematuria. >5 /lpb. Eksklusi penyebab lainnya (batu/infeksi)
Vaskulitis Proteinuria. Onset baru, >0.5g/l pada random spesimen.
Peningkatan kreatinine (> 5 mg/dl)
3
Hemolisis
Ulserasi, gangren, nodul pada jari yang lunak, infark periungual, splinter
3
Trombositopeni haemorrhages. Data biopsi atau angiogram dari vaskulitis.
3
Miositis Hb<12.0 g/dl dan koreksi retikulosit > 3%.

2 Trombositopeni : < 100.000. Bukan disebabkan oleh obat

Artritis
2
Gangguan Nyeri dan lemahnya otot-otot proksimal, yang dihubungkan dengan
Mukokutaneous peningkatan CPK

Pembengkakan atau efusi lebih dari 2 sendi.

2 Ruam malar. Onset baru atau malar erithema yang menonjol.

Serositis Mucous ulcers. Oral atau nasopharyngeal ulserasi dengan onset baru atau
berulang.
Abnormal Alopenia. Kehilangan sebagaian atau seluruh rambut
1 atau mudahnya rambut rontok.
Demam
Fatigue Pleuritis. Terdapatnya nyeri pleura atau pleural rub atau efusi pleura pada
1 pemeriksaan fisik.
Leukopenia Pericarditis. Terdapatnya nyeri pericardial atau terdengarnya rub.
Limfopeni
Peritonitis. Terdapatnya nyeri abdominal difus dengan rebound tenderness
(Eksklusi penyakit intra-abdominal).
Demam > 38o C sesudah eksklusi infeksi.
Fatigue yang tidak dapat dijelaskan
 Sel darah putih < 4000/mm , bukan akibat obat
3

Limfosit < 1200.mm , bukan akibat obat.

3

TOTAL SKOR MEX-SLEDAI

Lampiran 3

Penjelasan Mengenai Penelitian

Korelasi Antara Kadar Tumor Necrosis Factor- Serum Dan Gejala Depresi Pada
Penderita Lupus Eritematosus Sistemik Di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Bapak dan Ibu yang terhormat,

Saat ini kami dari Departemen Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad
Hoesin Palembang sedang melakukan penelitian mengenai Korelasi Kadar Tumor Necrosis
Factor- serum dan gejala depresi pada Penderita Lupus Eritematosus Sistemik di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Penelitian ini bertujuan untuk menentukan korelasi
kadar TNF- dengan gejala depresi pada penderita LES. Data ini penting untuk
mendapatkan informasi agar menjadi pedoman untuk meningkatkan kualitas pelayanan
yang lebih baik dalam penatalaksanaan penderita LES yang mengalami depresi.
Untuk penelitian ini kami membutuhkan pasien rawat jalan di Poliklinik Ilmu Penyakit
Dalam Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Saat ini Bapak/Ibu memenuhi
kriteria keikutsertaan penelitian ini, sehingga kami mohon kesediaannya untuk ikut serta
dalam penelitian ini.
Bapak/Ibu bebas atau sukarela untuk memutuskan keikutsertaannya dalam penelitian
ini tanpa dipungut biaya untuk pemeriksaan laboratorium dalam penelitian ini. Bila
Bapak/Ibu telah memutuskan untuk tidak ikut, Bapak/Ibu juga bebas untuk mundur.
Seluruh data hasil penelitian ini, akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan
disebarluaskan. Penelitian ini hanya dapat dipublikasikan secara ilmiah tanpa membuka
identitas pasien yang diteliti. Bila terdapat hal yang kurang jelas atau ingin ditanyakan,
silahkan menghubungi peneliti pada nomor telepon 08117882341.
Lampiran 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur/jenis kelamin :
Alamat :

Menyatakan bersedia mengikuti penelitian mengenai Korelasi antara kadar Tumor Necrosis Factor-
Serum dan gejala depresi pada Penderita Lupus Eritematosus Sistemik Di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang setelah mendapatkan penjelasan mengenai prosedur penelitian yang diberikan
oleh Dr. Emilia.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan dalam keadaan sadar sepenuhnya.

Palembang, 2015

Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

.......................... Dr. Emilia ..............................

Lampiran 5

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Dengan ini menanyakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan :
Terhadap diri saya sendiri * /istri*/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama :
Umur/jenis kelamin : tahun, laki-laki/perempuan
Alamat :
Bukti diri/KTP :
Nomor status penelitian :

Dokter telah menjelaskan tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta risiko yang
dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Dengan demikian, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Palembang, 2015

Saksi Dokter Yang membuat pernyataan

.......................... Dr. Emilia ..............................

*Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*Lingkari dan coret yang lain
 Lampiran 6
STATUS PENELITIAN
Korelasi kadar TNF- serum dengan gejala depresi pada pasien Lupus Eritematosus
Sistemik di RSMH Palembang
Tanggal :
No Subjek :

I. IDENTIFIKASI
Nama : ............................................................
Usia : ..................................................................
bulan/tahun
Jenis kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
Pendidikan : 1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Sarjana
5. Tidak sekolah

Pekerjaan : 1. Tidak bekerja

2. Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Pegawai swasta
4. Buruh
5. Petani
6. Ibu rumah tangga

Alamat : ..................................................
...............
Rekam medik :
...............................................................................................
..
No telp/HP :

II. ANAMNESIS (auto/allo-anamnesis dari.., tgl .. jam)

Keluhan Utama:
.........
Keluhan Tambahan:
...................................................................................................................
..........
Riwayat Perjalanan Penyakit:
 .........................................................................................................................
.........
.........................................................................................................................
........
.........................................................................................................................
..........
Durasi terkena penyakit
ini:......................................................................................
Riwayat keluarga: ada/tidak, siapa? ..........................................................

Penyakit lain yang diderita:

1 Hipertensi: ................................................,
sejak ............................................
2 Jantung: ....................................................,
sejak ...............................................
3 Diabetes mellitus:.......................................,
sejak ...........................................
4 Hati.............................................................,sejak.......................................
..
5 Ginjal..........................................................,sejak.......................................
...

Stresor Psikososial :
Riwayat konsumsi obat
- Nama/jenis obat :.............................................
- Lama pemakaian :.................hari/minggu/bulan*
- Dosis :...............x............../hari

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalikus
Keadaan umum : .......................................................................
Kesadaran : .......................................................................
Tekanan darah : sistolik ..........mmHg, diastolik ..........mmHg
Frekuensi Nadi : ............ kali/ menit
Frekuensi Pernapasan : ............ kali/menit
Suhu tubuh : ............ 0C
Berat/tinggi badan : ..........kg/..........cm
IMT : .......................................................................
Status gizi : .......................................................................

Status spesifik
 Kepala:
Mata :.........................................................................
Hidung : .........................................................................
Telinga : ........................................................................
Mulut : ........................................................................
Leher : ........................................................................
Thoraks:
Paru paru : ........................................................................
........................................................................
Jantung : .......................................................................
.......................................................................
Abdomen : .......................................................................
Hepar : .......................................................................
Lien : .......................................................................
Ren Dex/Sin : .......................................................................
Ekstremitas Superior : .......................................................................
Ekstremitas Inferior : .......................................................................
Kelenjar getah bening :
- Koli dekstra : membesar/tidak, ...............................................
Koli sinistra : membesar/tidak, ...............................................
- Aksila dekstra : membesar/tidak, ...............................................
Aksila sinistra : membesar/tidak, ...............................................
- Inguinal dekstra :
membesar/tidak, ...............................................
Inguinal sinistra :
membesar/tidak, ...............................................
- lain-lain : ........................................................................

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin :
Leukosit :
LED :
Trombosit :
Hitung Jenis :
Trombosit :
GDS (mg /dl) :
Ureum :
Kreatinin :
Urinalisa :

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Skor BDI (Beck Depression Inventory) :
 VI. PEMERIKSAAN KADAR TNF- SERUM
Hasil pemeriksaan kadar TNF- serum : .............pg /ml

VII. SKOR MEX-SLEDAI :

VIII. DIAGNOSIS KERJA

..........................................................................................................
IX. DIAGNOSIS BANDING
a. ..........................................................................................................
b. ..........................................................................................................
X. PENGOBATAN

Palembang, ............................ 2015

Pembimbing I Peneliti

Prof. Dr. Eddy Mart Salim, SpPD, KA-I, FINASIM Dr. Emilia

Pembimbing II

Dr. M. Ali Apriansyah, SpPD, K-Psi, FINASIM