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ARTCULO ORIGINAL Gmez-y-Lpez y cols.

Uso de dexametasona y salbutamol nebulizados


en bronquiolitis aguda. Estudio clnico comparativo
Roberto Enrique Gmez-y-Lpez,a Juan Francisco Hernndez-Sierra,b,* Benito Antonio Torres-Ruvalcaba,b
Elsa Martnez-Puentea y Maria del Carmen Martnez-Garcac

aHospitalGeneral de Zona con Medicina Familiar 1, IMSS, San Luis Potos, SLP, Mxico
bFacultad de Medicina de Universidad Autnoma de San Luis Potos, SLP, Mxico
cUnidad de Investigacin, Hospital de Pediatra, Siglo XXI, IMSS, Mxico D.F., Mxico

Recibido en su versin modificada: 2 de febrero de 2007 Aceptado: 9 de febrero de 2007

RESUMEN SUMMARY
Objetivo: Evaluar la eficacia de salbutamol y dexametasona nebu- Objective: Asess the efficacy of nebulized salbutamol and
lizados comparados con salbutamol solo en pacientes con bron- dexamethasone compared with nebulized salbutamol, in patients
quiolitis aguda. with bronchiolitis.
Material y mtodos: Estudio clnico controlado, aleatorizado, en Material and methods: A blinded clinical trial was performed with
pacientes de 1 a 18 meses de edad con diagnstico de bronquiolitis 49 patients between 1-18 months diagnosed with bronchiolitis with
aguda y evolucin menor de tres das. Se asignaron dos grupos: 1) three days or less of disease evolution. Participants parents signed
salbutamol (n = 24) o 2) salbutamol ms dexametasona (n = 25) an informed consent and patients did not receive prior medication.
administrado por micronebulizaciones cada cuatro horas por 24 Patients were randomly assigned to two groups: nebulized salbutamol
horas. Se midieron las frecuencias cardiaca y respiratoria, la grave- or salbutamol plus dexamethasone, which they received every four
dad del cuadro mediante el Respiratory Distress Assigment Index, el hours during twenty-four hours. We measured heart and respiratory
Silvermann-Andersen, saturacin de O2 y tiempo de desaparicin de rate; respiratory distress index, oxygen saturation, and Silverman
la dificultad respiratoria y frecuencia de altas en 24 horas. Andersen scores.
Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre los Results: No significant differences were found between groups for
grupos de estudio, excepto en la frecuencia de altas hospitalarias en treatment response; but the frequency of hospital release at 24 hrs
las primeras 24 horas, 75 vs 96 % p < 0.04 respectivamente. was significant among groups; 75 vs 96 % respectively (p = 0.04).
Conclusiones: La aplicacin de salbutamol ms dexametasona es Conclusions: The administration of salbutamol plus dexamethasone
ms rpida para controlar la dificultad respiratoria en nios con is more effective in the control of respiratory distress in children
bronquiolitis aguda en comparacin con la aplicacin de salbuta- with bronchiolitis compared with the use of salbutamol alone.
mol solo.

Palabras clave: Keywords:


Estudio clnico controlado, bronquiolitis aguda, tratamiento, Controlled clinical study, bronchiolitis, nebulized -2 agonist,
beta-agonistas nebulizados, esteroides nebulizados nebulized steroids

Introduccin do la elevacin estadsticamente significativa de los niveles


sricos de inmunoglobulina E (IgE) despus de la infeccin

L a bronquiolitis aguda es el padecimiento de vas areas


inferiores. Es ms frecuente en lactantes, lo que requie-
re la hospitalizacin de 1 a 2% de estos nios cada ao.1-4 En
por virus sincitial respiratorio, liberacin de histamina,8 libera-
cin de leucotrieno C4,9 aumento en los niveles de inmuno-
globulina G4 (IgG4)10 y desgranulacin de eosinfilos.11
aproximadamente 75% de los casos la causa es viral y se Aunque el tratamiento habitual de la bronquiolitis aguda
presenta con ms frecuencia durante el otoo y el invierno, consiste en la aplicacin de medidas de sostn tales como la
aunque se pueden encontrar casos espordicos a lo largo de administracin de oxgeno y la humidificacin del ambiente,
todo el ao.5-7 desde los aos 50 se han utilizado broncodilatadores en
Las manifestaciones clnicas e inmunolgicas de la bron- forma emprica por la semejanza clnica con el asma bron-
quiolitis aguda estn bien establecidas dentro de la prctica quial, por lo que en la actualidad muchos mdicos pediatras
peditrica con gran similitud con el asma bronquial, incluyen- utilizan ampliamente salbutamol.12

* Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Juan Francisco Hernndez-Sierra. Maestra en Ciencias en Investigacin Clnica. Facultad
de Medicina de la Universidad Autnoma de San Luis Potos. Av. Venustiano Carranza. 78210 San Luis Potos, SLP. Tel.: (01 48) 262 345,
extensin 519, Fax: (01 48) 262 352.

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Salbutamol y esteroides en bronquiolitis aguda

Con la aparicin de la Medicina Basada en Evidencia se rez, cardiopata congnita o neumopata crnica, sospecha
ha abierto una polmica acerca del uso del salbutamol ya clnica o radiolgica de bronconeumona y a los que recibie-
que, al comparar estudios clnicos controlados, se muestran ron los medicamentos del estudio en las 48 horas anteriores.
resultados contradictorios con respecto a la respuesta clni- Los pacientes que suspendieron el tratamiento antes de las
ca.13-17 Estas diferencias se pueden explicar por el uso de 24 horas de su inicio fueron eliminados del estudio.
diferentes vas de administracin del medicamento (oral, Se registraron edad, sexo, antecedentes de alergia fami-
parenteral o nebulizado), las dosis utilizadas y los intervalos liar, tabaquismo intrafamiliar, alimentacin actual al seno
de administracin del medicamento.18-25 materno y peso mayor a percentil 90.
Otro grupo de medicamentos muy utilizados es el de los Se midieron las frecuencias cardiaca y respiratoria, la
corticoesteroides.26-31 Aunque en forma nebulizada se haya calificacin en la escala de SA, el RDAI y la oximetra
ensayado solamente la budesonida, sin eficacia aparente.32 pulsodigital (oxmetro marca Nonin modelo 9500, Onix) al
A pesar de lo anterior, se emplea en forma emprica la ingreso, antes del tratamiento y cada 4 horas hasta completar
combinacin de salbutamol ms dexametasona nebulizada las 24 horas.
(presentacin parenteral) en el manejo de la bronquiolitis con Se aplicaron tratamientos con salbutamol 0.3 ml (Vento-
resultados aparentemente buenos en cuanto a la duracin de ln para nebulizar, Glaxo-Welcome, 5 mg/ml) o con salbuta-
la estancia hospitalaria y los efectos adversos. mol en la misma dosis ms dexametasona 0.5ml (Aln,
Por lo anterior, se decidi realizar un estudio clnico Chinoin, 4 mg/ml).
controlado para comparar dexametasona y salbutamol nebu- Se dividieron en forma aleatoria los pacientes en dos
lizados contra salbutamol nebulizado solo, utilizando par- grupos por bloques de 4, un grupo 1 con 24 pacientes que
metros fciles de reproducir y con validez ya establecida. Se recibieron salbutamol nebulizado slo y un grupo 2 de 25
consider como evento final la desaparicin de los signos de pacientes que recibieron salbutamol ms dexametasona. Se
dificultad respiratoria en menos de 24 horas en pacientes dieron 6 dosis cada 4 horas o hasta presentar desaparicin de
hospitalizados con bronquiolitis aguda. los signos de dificultad respiratoria. Tanto los pacientes como
la enfermera y el mdico que registraba los datos descono-
can cul era el grupo de estudio. Los medicamentos se
Material y mtodos presentaron en frascos de PVC opacos con semejantes
caractersticas organolpticas. Se utiliz un micronebuliza-
Se realiz un estudio clnico controlado, aleatorizado y doble dor tipo Air-lite Baxter Misty-Neb, cdigo 002033MX, con
ciego, en los Servicios de Urgencias y Pediatra Mdica de oxgeno a 5 litros por minuto por medio de flujmetros calibra-
Lactantes del Hospital General de Zona 1, Segundo Nivel de dos y sin fugas.
Atencin Mdica, IMSS, San Luis Potos, San Luis Potos. El
protocolo fue previamente aprobado por el Comit local de Anlisis estadstico
tica del hospital.
Se incluyeron 49 pacientes de uno a 18 meses de edad Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersin
que acudieron al Servicio de Urgencias de la Unidad, con para cada una de las variables involucradas de acuerdo con
diagnstico clnico y radiolgico de bronquiolitis aguda, sn- su escala y su distribucin. Para evaluar la distribucin, se
tomas de hasta 72 horas de evolucin, presencia de signos utiliz sesgo y kurtosis de DAgostino y la prueba de Levene
de dificultad respiratoria con puntuacin de ms de 2 en la para homogeneidad de varianzas. El anlisis bivariado de las
escala Respiratory Distress Assigment Index (RDAI)16 y ms variables continuas se realiz mediante U de Mann-Whitney
de 0 en la escala Silvermann-Andersen (SA), con carta de con distribucin no paramtrica y mediante t de student con
consentimiento informado firmada cuando menos por uno de distribucin normal y mediante Chi cuadrado o prueba exacta
los padres. Se excluyeron a los pacientes con cuadro previo de Fisher en las variables categricas de acuerdo con el
de broncospasmo o bronquiolitis, antecedentes de prematu- nmero de esperados por casilla.
Se consider valor significativo con p < 0.05 (las pruebas
de hiptesis fueron realizadas a 2 colas). Paquetes R 1.3, y
Cuadro I. Caractersticas demogrficas de pacientes con
SPSS ver.12.
bronquiolitis aguda

Salbutamol ms Resultados
Salbutamol dexametasona
Variables n = 24 n = 25 Se distribuyeron los 49 pacientes que participaron en el
estudio en 2 grupos, 24 en el grupo de salbutamol (grupo 1)
Sexo masculino 50 % 52 % y 25 en el grupo de salbutamol ms dexametasona (grupo 2).
Edad en meses media (DS) 5.7 (1.3) 5.22 (1.6) Ambos grupos fueron comparables en cuanto a sus carac-
Seno materno actual 50 % 56 %
tersticas basales sociodemogrficas (edad, sexo, frecuencia
Tabaquismo hogar 28 % 32 %
de sobrepeso y de tabaquismo intradomiciliario, Cuadro I) y
Peso < percentil 90 50 % 64 %
clnicas (tiempo de evolucin, RDAI, SA, frecuencia cardiaca,
* Diferencias no significativas en ninguna variable. frecuencia respiratoria y saturacin de O2, Cuadro II).

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Gmez-y-Lpez y cols.

Cuadro II. Caractersticas clnicas basales en pacientes con Cuadro III. Valores finales de frecuencia cardiaca por minuto
bronquiolitis aguda por grupo de estudio en pacientes con bronquiolitis aguda por grupo de estudio

Salbutamol ms Grupo Media* Mediana Mnimo Mximo


dexametasona Salbutamol
Variable n = 24 n = 25 Salbutamol 151 152 124 164
Salb + Dexa 150 148 123 168
Tiempo de evolucin (horas)* 44 (22.1) 44 (21.2)
F. Cardiaca Basal/minutos* 139 (8.3) 149 (26.2) * Diferencias no significativas en ninguna variable
F. Respiratoria Basal/minutos* 54 (7.1) 56 (8.3)
Saturacin O2 basal (%)* 87 (5.3) 86 (5.8)
RDAI basal (puntos)** 5 (4-7) 6 (3-9) Discusin
SA Basal (puntos)** 3 (1-4) 3 (1-5)

Diferencias no significativas en ninguna variable. La bronquiolitis constituye una de las patologas de vas
*media y DS; ** mediana (rango intercuantil 95%). respiratorias inferiores, que con mayor frecuencia requiere
hospitalizacin; por lo tanto, su manejo debe permitir una
resolucin rpida de la dificultad respiratoria que caracteriza
En la figura 1, se presentan las medianas y el rango inter- esta enfermedad.
cuartil a 95 %, obtenidos en el RDAI antes y despus del Con la aparicin de la Medicina Basada en Evidencia y
tratamiento por grupo de estudio. Se pudo observar en ambos con la evaluacin de los estudios clnicos controlados y de la
casos una disminucin significativa que, sin embargo, fue meta-anlisis, se ha presentado controversia acerca del
mayor en el grupo 2. La frecuencia cardiaca basal se incremen- empleo de salbutamol;12 dichas diferencias pueden explicar-
t en ambos grupos sin diferencia entre estos (Cuadro III). se por el uso de diferentes vas de administracin del medi-
En cuanto a la frecuencia respiratoria, se observ en los camento (oral, parenteral o nebulizado), dosis, intervalo de
2 grupos una disminucin post-aplicacin de 21 y de 24 % administracin, uso concomitante de epinefrina racmica y a
respectivamente al compararse con la determinacin basal las diferentes formas de evaluacin de su eficacia.13-25
con incremento en la saturacin de oxgeno en ambos grupos En nuestro estudio, se registr la accin de este medica-
de 4 % desde la primera aplicacin. La diferencia entre mento al nebulizarse en forma individual, con mejora en
grupos no fue significativa. todos los parmetros sin que existiera taquicardia que impi-
El promedio de horas de estancia hospitalaria fue de 15.7 diera su administracin. Sin embargo, no se cont con un
horas y DS 4.6 horas en el grupo 2 (salbutamol ms dexame- grupo placebo que permitiera hacer la comparacin con la
tasona) contra 18.7 horas y DS 5.3 horas en el grupo 1 evolucin natural de la enfermedad; pero sabemos que los
(salbutamol slo) lo que no representa una diferencia signifi- estudios publicados sugieren que, sin intervencin, normal-
cativa entre ambos grupos. Sin embargo, se encontr que la mente se observa mejora hasta las 72 horas y no a las 24
proporcin de pacientes sin dificultad respiratoria y suscepti- horas como en nuestro trabajo.6
bles de egresar al completar las 24 horas de tratamiento fue Desde ms de 30 aos, tambin se han empleado, en el
significativamente mayor en el grupo 2 con el 96 % de los manejo de la bronquiolitis, medicamentos antiinflamatorios
pacientes (24/25) en comparacin con el grupo 1 con solo el de tipo esteroideo con aplicacin por va parenteral, aunque
75 % (18/24), p = 0.048 (prueba exacta de Fisher). en ltima fechas se ha ensayado solamente la budesonida en
forma nebulizada con resultados no significativos desde el
punto de vista estadstico y clnico. Sin embargo, el mecanis-
10
mo de accin de los esteroides, a travs de su unin con el
9 receptor glucocorticoide citoplasmtico, aumenta la sntesis
8 y la expresin de los receptores beta 2-adrenrgicos, lo que
7 sugiere una sinergia en la accin de estas substancias; por
6 esta razn, el uso de corticoesteroides pudiera tericamente
RDAI

5
ser de utilidad y potenciar la eficacia del salbutamol en el
manejo de la bronquiolitis.26-31
4
En nuestro trabajo, se estudiaron dos grupos de pacien-
3
tes, comparables en sus caractersticas basales y severidad
2 del padecimiento. No se encontraron diferencias entre los 2
1 grupos despus de la intervencin, a excepcin de la propor-
0 cin de pacientes sin dificultad respiratoria a las 24 horas, que
salbutamol basal salbutamol final salb + dexa basal salb + dexa final fue significativamente mayor en el grupo 2 (salbutamol ms
Grupos de estudio dexametasona) y que increment por lo tanto la frecuencia de
Figura 1. Medidas basales y finales (medianas y rango inter- egreso del servicio a las 24 horas.
cuantil 95 %) en la escala RDAI para los grupos de Salbutamol Este trabajo nos indica que el uso de la combinacin
y Salbutamol ms dexametasona. salbutamol ms dexametasona nebulizados es mejor que el

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Salbutamol y esteroides en bronquiolitis aguda

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