FORMULIR MESO

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AN Umur : 78 tahun
No.RM : 00-00-09-45-84 BB/TB : -
Ruang : C2/2A Diagnosa : DM dan vulgaris

KRONOLOGI KEJADIAN
Pasien datang ke Rumkital dr.Ramelan Surabaya dengan keluhan DM dan
vulgaris (gatal pada seluruh tubuh hingga mengeluarkan air dan meninggalkan
bekas), dan ada luka di bibir. Dari hasil wawancara, keluarga pasien
menjelaskan bahwa sudah mempunyai riwayat penyakit DM 7 tahun yang lalu,
namun untuk gatal yang dirasakan baru sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Sebelumnya pasien sudah pernah memeriksakan diri ke dokter spesialis
kulit, namun tidak ada perubahan dan gatal yang dirasakan pasien tidak kunjung
sembuh malah menjadi parah. Setelah itu pasien langsung dibawa ke Rumkital
dr.Ramelan Surabaya. Pada saat pasien pasien berada di Rumkital dr.Ramelan
Surabaya, pasien diberikan terapi diantaranya:

Tanggal
Nama obat 10/ 13/
8/2 9/2 11/2 14/2 15/2 16/2
2 2
Salep fuladic acid 3x1
Kenalog 3x1
Levemir 0 0 10 IU
Acarbose 3x1
(setelah suapan
pertama makan)
Loratadine 1x1
Infus KCL 50 mcg
Della 1,5 cc 2x1 (prn)
Infus NaCl
Albumin 20%
Paracetamol 3x1 (prn)
ASSESSMENT MESO
NARANJO TOOL ASSESSMENT
Scale
No
Pertanyaan Tidak
. Ya Tidak
Diketahui
1. Apakah ada laporan
efek samping obat yang +1 0 0
serupa?
Jawaban: (Skor = 1)
Berdasarkan data dari RegisSCAR/EuroSCAR, obat dengan risiko Steven
Johnson Syndrome (SJS)/Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) diantaranya
adalah beta-blockers, diuretik thiazid (dengan struktur sulfonamida),
antidiabetik sulfonilurea (dengan struktur sulfonamida), insulin, dan
NSAID (golongan propionic acid, contohnya ibuprofen) (Thong, 2013).

2. Apakah efek samping

obat terjadi setelah
+2 -1 0
pemberian obat yang
dicurigai?
Jawaban: (Skor = 2)
Ya, efek samping obat yang terjadi berupa kulit menjadi kemerahan dan
gatal hingga mengeluarkan air, dan setelah mengeluarkan air pecahan air
 membekas dan menyebabkan kulit menjadi kering dan bewarna hitam.
3. Apakah efek samping
obat membaik setelah
obat dihentikan/obat +1 0 0
antagonis khusus
diberikan?
Jawaban: (Skor = 1)
Ketika efek samping obat terjadi, saat pasien masuk rumah sakit dan
setelah dicek, obat yang dicurigai langsung dihentikan oleh pihak rumah
sakit dan efek samping mulai berkurang saat obat tersebut dihentikan.
Pasien diberikan salep fuladic acid dan kenalog (luka pada bibir) untuk
mengatasi efek samping obat yang muncul.
4. Apakah efek samping
obat terjadi berulang
+2 -1 0
setelah obat diberikan
kembali?
Jawaban: (Skor = 0)
Ya, pada kasus ini efek samping obat berulang lagi terhadap obat yang
dicurigai, sehingga diketahui efek samping obat muncul kembali setelah
pemberian obat yang dicurigai.
5. Apakah ada alternatif
penyebab yang dapat
menjelaskan -1 +2 0
kemungkinan terjadinya
efek samping obat?
Jawaban: (Skor = 2)
Tidak ada, karena saat efek samping obat terjadi ketika pasien
mengkonsumsi obat yang dicurigai. Namun saat itu pasien dan keluarga
belum sadar jika efek samping terjadi setelah mengkonsumsi obat yang
dicurigai tersebut, dan setelah berada di rumah sakit pasien dan keluarga
baru mengetahuinya.
6. Apakah efek samping -1 +1 0
obat muncul kembali
ketika plasebo
 diberikan?
Jawaban: (Skor = 1)
Pada kasus ini tidak dilakukan pemberian plasebo pada pasien, sehingga
tidak diketahui apakah efek samping obat muncul kembali setelah
pemberian obat yang dicurigai.
7. Apakah obat yang
dicurigai terdeteksi di
dalam darah atau cairan
+1 0 0
tubuh lainnya dengan
konsentrasi yang
toksik?
Jawaban: (Skor = 0)
Pada kasus ini tidak dilakukan pengecekan kadar obat (Therapeutic Drug
Monitoring) dalam darah, sehingga tidak diketahui apakah obat yang
dicurigai terdeteksi di dalam darah atau cairan tubuh lainnya dengan
konsentrasi yang toksik.
8. Apakah efek samping
obat bertambah parah
ketika dosis obat
ditingkatkan atau +1 0 0
bertambah ringan ketika
obat diturunkan
dosisnya?
Jawaban: (Skor = 0)
Pada kasus ini tidak dilakukan pemberian dosis obat yang ditingkatkan
atau diturunkan kepada pasien untuk melihat apakah keadaan bertambah
ringan atau tidak.
9. Apakah pasien pernah
mengalami efek
samping obat yang +1 0 0
sama atau dengan obat
yang mirip sebelumnya?
Jawaban: (Skor = 0)
Ya, sebelum dibawa ke Rumkital dr.Ramelan Surabaya pasien pernah
 mengalami efek samping obat yang serupa atau mengkonsumsi obat yang
dicurigai. Namun pasien tidak mengetahui bahwa pasien mengalami efek
samping obat dari obat yang dicurigai.
TOTAL SCORE = 10

Total Score:
>9 = definite ADR
5-8 = probable ADR
1-4 = possible ADR
0 = doubtful ADR

KESIMPULAN
Obat antidiabetik golongan sulfonilurea merupakan terapi yang dapat
menyebabkan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN).

REKOMENDASI
Disarankan untuk menghentikan terapi antidiabetik golongan sulfonilurea dan
melanjutkan terapi antidiabetik acarbose ditambah dengan terapi insulin 0-0-10
IU.