FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016
REFLEKSI KASUS
Nama Mahasiswa : Hafizhuddin Adiwibowo
NIM : 20110310018
NIPP : 20154011020

Pembimbing : dr. Ronny Tri W., Sp.KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. AT
Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Yogyakarta
Pekerjaan : Tukang kayu
Agama : Islam
Pendidikan : SMP

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Kontrol rutin

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik jiwa RSUD Jogja untuk kontrol rutin. Pasien
mengalami perubahan perilaku sejak 4 tahun yang lalu. Pasien sering merasa
takut & curiga dikejar oleh orang lain untuk ditangkap. Jika kambuh, pasien
merasa bersalah & takut akan ditangkap. Pasien mengaku sering marah karena
dihina oleh adik & tetangganya. Pasien kadang merasa orang lain mengetahui
pikirannya. Pasien pernah berkelahi beberapa kali ketika marah. Pasien
mengatakan terkadang mendengar namanya dipanggil namun tidak ada
sumbernya.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

i. Psikiatri
Pasien mempunyai riwayat mondok di RSJ 4 kali karena berkelahi,
terakhir pada tahun 2016 ini
ii. Medis Umum
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit lain selain
kejiwaan
iii. Obat-obatan & Alkohol
Pasien mengaku pernah mengkonsumsi alkohol beberapa kali

d. Riwayat Penyakit Keluarga

i. Riwayat Penyakit Serupa (+) : kakak pasien
ii. Riwayat Penyakit Jantung (-)
iii. Riwayat Penyakit Ginjal (-)
iv. Riwayat Penyakit Asthma (-)
v. Riwayat Penyakit Gula (-)

1
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
vi. Riwayat Penyakit Stroke (+) : ayah pasien

e. Riwayat Personal Sosial

Pasien anak ke-3 dari 4 bersaudara, belum menikah. Kegiatan sehari-hari
pasien sebagai tukang kayu di daerah Patangpuluhan. Pasien sering
berkomunikasi dengan tetangga & keluarga. Hubungan dengan keluarga
kurang harmonis. Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakak & adiknya.
Pasien seorang perokok aktif.

f. Pedigree

III. Pemeriksaan Fisik

KU: Composmentis, GCS E4, V5, M6

Vital Signs:
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
R : 18 x/menit
S : 36,7 C

Kepala:
CA -/-
SI +/+

Thorax:
Simetris
C/P dbn

Abdomen
Peristaltik (+)
H/L tidak teraba
Tympani
Ekstremitas
Akral hangat, Nadi teraba kuat

2
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
IV. Pemeriksaan Stasus Mental
Deskripsi Umum
Penampilan : laki-laki kesan sesuai usia, rawat diri baik
Perilaku & aktivitas : normal
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
Kesadaran
Composmentis
Mood & Afek
Mood pasien terlihat agak marah, normo afek
Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, kohern & relevan
Persepsi
Halusinasi auditorik (+)
Pikiran
Bentuk :
Isi : Waham kejar
Progresi : Normal
Orientasi
Waktu : baik
Tempat: baik
Orang : baik
Situasi : baik

V. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F20.1
Axis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Axis III : -
Axis IV : Masalah ekonomi & berkaitan dengan hukum
Axis V : 75 (Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah, dll.)

VI. Penatalaksanaan
Diazepam
Hexymer
Haloperidol

3
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
VII. Masalah yang Dikaji
Bagaimana cara menegakkan diagnosis gangguan kepribadian tak stabil?

VIII. Pembahasan
Beberapa pasien menunjukkan penuruna latensi tidur REM dan gangguan
kontinuitas tidur, hasil tes deksametason yang abnormal dan hasil tes thyrotropin-
releasing hormone yang abnormal.Tetapi perubahan tersebut juga ditemukan pada
beberapa kasus gangguan depresif. Menurut DSM-IV diagnosis gangguan
kepribadian ambang dapat dibuat pada masa dewasa awal jika pasien
menunjukkan sekurangnya lima dari kriteria berikut:
Usaha mati-matian untuk menghindari ketinggalan yang nyata atau
khayalan.
Pola hubungan inter personal yang tidak stabil dan kuat yang ditandai oleh
perubahan antar ekstrem-ekstrem idealisasi dan devaluasi.
Gangguan identitas: citra diri atau perasaan diri sendiri yang tidak stabil
secara jelas dan persisten.
Impulsivitas pada sekurang-kurangnya dua bidang yang potensial
membahayakan diri sendiri (misalnya berbelanja, seks, penyalahgunaan
zat, ngebut-ngebutan gila, pesta makan)
Perilaku, isyarat, atau ancaman bunuh diri yang berulang kali atau perilaku
mutilasi diri.
Ketidakstabilan afektif karena reaktivitas mood yang jelas (misalnya,
disforia episodic kuat, iritabilitas, atau kecemasan biasanya berlangsung
beberapa jam dan jarang lebih dari beberapa hari)
Perasaan kekosongan yang kronis
Kemarahan yang kuat dan tidak pada tempatnya atau kesulitan dalam
mengendalikan kemarahan (misalnya, sering menunjukkan temper, marah
terus-menerus, perkelahian fisik berulang kali).
Ide paranoid yang transien dan berhubungan dengan stress atau gejala
disosiatif yang parah.

4
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
REFLEKSI KASUS
IX. Dokumentasi