Anda di halaman 1dari 29

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/A Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab Bab Bab Bab
RSIP VI VII VIII IX
1 Jenis-jenis 1.1.1.EP1 7.1.4
pelayanan .EP3
yang
disediakan
termasuk
jadual, dsb
(brosur,
leaflet,
papan
pengumuma
n,dsb)
2 Hasil 1.1.1.EP4 5.1.6.E
identifikasi P3
kebutuhan
dan harapan
pengguna
(hasil
survey, smd,
mmd, dsb)
3 Hasil analisis 1.1.2.EP3. 5.2.2.E
thd P1,EP2.
identifkasi EP3,EP
kebutuhan 4
4 Bukti 1.1.3.EP3
kegiatan
inovatif
5 Bukti 1.1.3.EP3
pelaksanaan
perbaikan
mutu dan
kinerja
6 Bukti 1.1.5.EP1.
pelaksanaan EP3,
monitoring 1.2.2.EP2
thd 1.2.5.EP5
pelayanan/u
paya
puskesmas
dan hasilnya
7 Hasil 1.2.3.EP1,
evaluasi thd EP2
kemudahan
akses
8 Bukti 1.2.3.EP3
pelaksanaan 1.2.4.EP3
kegiatan
sesuai jadual
9 Bukti 1.2.3.EP5
pelaksanaan
komunikasi
dengan
masyarakat
10 Hasil kajian 1.2.5.EP3,
masalah EP4
spesifik/mas
alah
potensial
dan
tindaklanjutn
ya
11 Hasil 1.2.5.EP6
evaluasi thd
pemberian
informasi
12 Bukti 1.2.5.EP7
perbaikan
alur kerja
pelayanan/u
paya
13 Bukti 1.2.6.EP2,
evaluasi dan EP3,EP4
tindak lanjut
thd
keluhan/ump
an balik
14 Monitoring 1.3.1.EP2, 2.3.6.EP4 3.1.4.E 4.3.1.E
dan EP3 2.3.7.EP2 P1 P1,EP2,
Penilaian EP3,EP
kinerjapuske 4,EP5
smas/progra
m/upaya
puskemas
yang
melibatkan
lintas
program dan
lintas sector
15 Bukti analisis 1.3.2.EP4, 4.3.1.E 6.1.2
kinerja dan EP5 P1,EP2, .EP5
tindak lanjut EP3,EP 6.1.3
berupa 4,EP5 .EP1,
perbaikan EP2,E
kinerja P3,EP
dengan 4
partisipasi
lintas
program dan
lintas sector
(dlm bentuk
saran
inovatif)
16 Bukti adanya 6.1.4
survey untuk .EP1
memperoleh
masukan
dari
masyarakat /
sasaran
untuk saran
perbaikan
17 Bukti adanya 6.1.4
pertemuan .EP3
dengan
tokoh
masyarakat,
lsm dsb
untuk
perbaikan
kinerja
Upaya
Puskesmas
18 Bukti adanya 6.1.4
peran serta .EP4
masyarakat
dalam
perbaikan
kinerja
Upaya
Puskesmas
19 Bukti 6.1.2
pertemuan .EP1
pembahasan 6.1.3
kinerja .EP1,
program dan EP2
upaya
perbaikan
20 Bukti 6.1.5
sosialisasi .EP6
hasil
perbaikan
kinerja
kepada
lintas
program dan
lintas sektor
21 Bukti 1.3.2.EP4,
pelaksanaan EP5
kajibanding
dan tindak
lanjut kaji
banding
22 Bukti 2.1.4.EP3
monitoring ,EP4,EP5
pemeliharaa
n sarana dan
tindak
lanjutnya
23 Daftar 2.1.5.EP1
inventaris 2.6.1.EP2
peralatan 2.6.1.EP1
dan 0
pelaporanny
a
24 Bukti 2.1.5.EP2
pelaksanaan 2.6.1.EP3
pemeliharaa ,EP4,EP5,
n peralatan
25 Bukti 2.6.1.EP6
pelaksanaan ,EP7
program
kebersihan
lingkungan
26 Bukti 2.6.1.EP8
pemeliharaa
n kendaraan
roda empat
dan roda dua
27 Bukti 2.1.5.EP4
monitoring ,EP5,EP6,
peralatan EP7
dan bukti
kalibrasi
28 Bukti 2.1.5.EP7
perijinan alat
29 Profil 2.2.1.EP4
kepegawaian
30 Hasil analisis 2.2.2.EP1
dan evaluasi 2.2.2.EP3
kebutuhan
tenaga
31 Surat ijin 2.2.2.EP5
tenaga
kesehatan
32 Sosialisasi 5.3.1.E
uraian tugas P5
33 Bukti 2.3.2.EP3 5.3.3.E
Evaluasi P1,EP2,
uraian tugas, EP3,EP
analisis, dan 4
tindak lanjut
34 Evaluasi 5.3.2.E
kinerja P1,EP2,
karyawan EP3,EP
berdasarkan 4
pelaksanaan
uraian tugas,
analisis dan
tindak lanjut
35 Bukti 2.3.3.EP1
evaluasi
struktur
organisasi
36 Pola 2.3.4.EP3 7.1.3
Ketenagaan .EP4
37 Hasil analisis 5.1.1.E
kompetensi P2,EP3
pegawai
38 Rencana 2.3.4.EP2 5.1.1.E
pengembang P4
an pegawai
39 Bukti 2.3.4.EP5 5.1.1.E
pelaksanaan P4
pengembang
an
kompetensi
(melalui
pelatihan,ser
tifikat
pelatihan,
dsb)
40 Bukti 5.1.2.E
pelaksanaan P3,EP4
kegiatan
orientasi
karyawan
baru,
evaluasi dan
tindak
lanjutnya
41 Bukti 2.3.4.EP6
evaluasi thd
hasil
sesudah
mengikuti
pelatihan
42 Bukti 2.3.5.EP2
pelaksanaan
program
orientasi
43 Bukti 2.3.6.EP3
tinjauan thd
tata nilai dan
tujuan
44 Bukti 2.3.12.EP
pelaksanaan 4,EP5
komunikasi
internal dan
tindak
lanjutnya
45 Bukti dan 2.3.10.EP 4.1.1.E
hasil 1 P6
pelaksanaan
lokakarya
mini
46 Identifikasi 5.4.1.E
peran lintas P1
sector dan
lintas
program
47 Pelaksanaan 5.4.2.E
komunikasi P2
lintas sector
dan lintas
program
(mini
lokakarya,
dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2.
koordinasi/ko EP4
munikasi
lintas
program dan
lintas sector,
dan tindak
lanjutnya
49 Hasil 2.3.10.EP
evaluasi 4
peran lintas
sector
50 Hasil analisis 2.3.13.EP 5.1.5.E 8.5.1
risiko dan 1,EP2,EP P1,EP2, .EP1
tindak lanjut 3 EP3,EP
risiko dan 4,EP6
dampak
terhadap
lingkungan
51 Laporan 5.1.5.E
kejadian P5
tidak
diharapkan/r
isiko
52 Bukti audit 2.3.16.EP
keuangan, 5
hasil dan
tindak lanjut
53 Hasil 2.3.17.EP
evaluasi thd 5
pengelolaan
data dan
informasi
dan tindak
lanjutnya
54 Kontrak 2.5.2.EP1
pihak ketiga, ,EP2,EP3
monitoring
dan tindak
lanjutnya
55 Komitmen 3.1.1.E
bersama P5
peningkatan
mutu,
kinerja, dan
keselamatan
56 Bukti 3.1.2.E
pelaksanaan P2
perbaikan 3.1.6.E
mutu dan P1,EP2,
kinerja EP3,EP
(koreksi, 4,EP5
tindakan
korektif,
tindakan
preventif)
57 Notulen 3.1.3.E
rapat P3
adanya
inovasi
perbaikan
mutu dan
kinerja
58 Pelaksanaan 3.1.2.E
tinjauan P3,EP4
manajemen,
hasil, dan
tindak
lanjutnya
59 Pelaksanaan 3.1.4.E
audit P2,EP3,
internal, EP4,EP
hasil, %
rekomendasi
, dan tindak
lanjut
60 Bukti 3.1.7
pelaksanaan
kajibanding,
analisis,
hasil, dan
tindak lanjut
61 Komunikasi 4.1.1.E 5.1.3.E
dengan P1,EP2 P2
kelompok
sasaran
62 Hasil 4.1.1.E
identifikasi P2
kebutuhan
kelompok
sasaran
63 Perbaikan 4.1.2.E
program/upa P4,EP5
ya
puskesmas
berdasar
hasil analisis
kebutuhan
64 Bukti 5.1.4.E
pembinaan P1,EP3
oleh atasan
65 Bukti 4.1.3.E 5.1.4.E
pelaksanaan P3,EP5 P7
komunikasi
(koordinasi)
dengan
tokoh
masyarakat,
lintas sector,
dan
kelompok
sasaran
(baik untuk
membahas
peluang
perbaikan ,
maupun
hasil-hasil
pelaksanaan
perbaikan),e
valuasi dan
tindak
lanjutnya
66 Sosialisasi 4.2.1.E 5.2.2.E
ttg jadual P3,EP5 P5
kegiatan 4.2.2.E
program P5
67 Evaluasi thd 4.2.2.E 5.1.3.E
pemberian P4 P3
informasi/sos
ialisasi ttg
program
68 Bukti 4.2.1.E
pelaksanaan P3
kegiatan
sesuai jadual
69 Bukti 4.1.3.E 5.2.3.E
monitoring P1 P1,EP3,
dan valuasi 4.2.1.E EP6
dan tindak P5 5.5.2.E
lanjut 4.2.2.E P1,EP2,
pelaksanaan P4,EP5 EP3,EP
kegiatan 4.2.3.E 4,
program P1,EP2, 5.5.3.E
(termasuk EP3 P1,
analisis thd EP2,EP
masalah, 3
hambatan 5.6.2.E
pelaksanaan P1,EP2,
program/upa EP3,EP
ya, 4,EP5
perubahan 5.6.3.E
regulasi, P1,EP2,
dsb) EP3
70 Evaluasi thd 5.5.2.
prosedur EP5
dan kegiatan
monitoring
dan tindak
lanjutnya
71 Evaluasi thd 4.2.3.E
akses P4,EP5
masyarakat
thd program
dan tindak
lanjutnya
72 Evaluasi thd 4.2.3.E
metoda dan P2
tehnologi
dalm
penyelengga
raan
program/upa
ya
73 Hasil 5.4.1.E
identifikasi P1
peran lintas
sektor
74 Bukti 5.5.1.E
pengendalia P4
n dokumen
dan rekaman
75 Bukti adanya 6.1.1
kegiatan .EP1
penggalanga 6.1.2
n komitmen .EP3
dan bukti
komitmen
76 Bukti peran 6.1.1
serta lintas .EP6
sector, lintas
program
dalam
perbaikan
kinerja dan
pelaksanaan
program
77 Hasil 7.1.1
identifkasi .EP5,
kebutuhan/k EP6
epuasan
pasien,
analisis dan
tindak lanjut
78 Bukti 7.1.3
penyampaia .EP1,
n informasi EP3
hak dan
kewajiban
pasien
kepada
pasien
79 Bukti 7.10.
evaluasi thd 2.EP3
pemberian
informasi
kepada
pasien dan
tindak
lanjutnya
80 Bukti 7.1.4
kerjasama .EP4
rujukan
81 Bukti 7.5.4
pelaksanaan .EP1,
rujukan kritis EP2
yang
dimonitor
oleh staf
yang
kompeten
82 Bukti umpan 7.10.
balik rujukan 1.EP4
83 Bukti 7.2.3
pelatihan .EP2,
kegawat EP4
daruratan
84 Monitoring 7.4.1
dan evaluasi .EP4,
terhadap EP5
pelaksanaan
prosedur
pelayanan
klinis,
analisis dan
tindak lanjut
85 Bukti 7.4.4
pelaksanaan .EP3,
informed EP4
consent
86 Monitoring 7.4.4
dan evaluasi .EP5
thd
pelaksanaan
informed
consent
87 Hasil 7.1.5
identifikasi .EP1
hambatan
Bahasa,
budaya,
kebiasaan,
dan kendala
fisik
88 Bukti analisis 7.1.5
dan tindak .EP2
lanjut untuk
mengatasi
kendala fisik,
budaya,
Bahasa dsb
89 Hasil 7.6.4
monitoring
dan evaluasi
kinerja klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
90 Hasil 7.6.5
identifikasi .EP1,
keluhan EP3,E
pasien dan P4
tindak
lanjutnya
91 Bukti 8.1.5
monitoring .EP4
dan evaluasi
ketersedian
reagen
dalam
pelayanan
lab dan
tindak
lanjutnya
92 Bukti 8.1.7
pelaksanaan EP2,E
kalibrasi dan P3
validasi
peralatan lab
93 Upaya 8.1.7
perbaikan .EP4
jika ada hasil
lab yang
menyimpang
94 Bukti 8.1.7
pelaksanaan .EP7
PMI dan PME
95 Bukti 8.1.8
program .EP1,
pelaksanaan EP5
manajemen
risiko lab,
analisis dan
tindak lanjut
96 Bukti 8.1.8
pelaporan .EP3
insidens
laboratorium
97 Bukti 8.1.8
pelaksanaan .EP6
program
orientasi
98 Bukti 8.1.8
pelaksanaan .EP7
pelatihan
prosedur
baru, bahan
berbahaya,
alat baru
99 Bukti 8.2.2
pelaksanaan .EP6
pengawasan
obat oleh
Dinas
Kesehatan
10 Pelaporan 8.2.2
0 kejadian .EP4
kesalahan
pemberian
obat, KNC,
dsb serta
upaya
perbaikan
dan tindak
lanjut
10 Bukti 8.2.3
1 Pelaksanaan .EP1
pemberian
informasi
obat pada
pasien
10 Bukti 8.2.3
2 pemberian .EP4
pelabelan
pada obat
yang
diberikan
pada pasien
10 Bukti 8.2.4
3 pelaporan .EP1,
efek EP2,
samping EP3,
obat, KTD, EP4
kesalahan
pemberian
obat dan
tindak
lanjutnya
10 Bukti 8.2.6
4 monitoring .EP3
ketersediaan
obat
emergensi
10 Bukti 8.3.2
5 pelaksanaan .EP1
program
pengamanan
thd risiko
radiasi
10 Bukti 8.3.2
6 pelaksanaan .EP6,
orientasi ttg EP7
prosedur
dan praktik
keselamatan
petugas
radiologi,
prosedur
baru, bahan
berbahaya
10 Monitoring 8.3.4
7 ketepatan .EP2
waktu
penyampaia
n hasil
radiologi
10 Daftar 8.3.5
8 inventaris .EP2,
pealatan
radiologi
10 Bukti 8.3.5
9 pelaksanaan .EP3
inspeksi dan
testing
peralatan
radiologi
11 Bukti 8.3.5
0 monitorin, .EP4.
pemeliharaa EP5
n, dan tindak
lanjut
peralatan
radiologi
11 Pelaksanaan 8.3.5
1 kalibrasi .EP3
peralatan
radiologi
11 Pelabelan 8.3.6
2 perbekalan .EP5
radiologi
11 Hasil 8.3.7
3 montoring .EP3
pelaksanaan
prosedur
pemeriksaan
radiologi
11 Bukti 8.3.7
4 pelaksanaan .EP5
program 8.3.8
mutu .EP1,
radiologi EP2,E
P3,EP
4,EP5
11 Bukti 8.3.7
5 monitoring .EP6
kinerja
pelayanan
radiologi
11 Kelengkapan 8.4.4
6 isi rekam .EP1
medis
11 Bukti 8.4.4
7 pelaksanaan .EP2
monitoring
kelengkapan
isi rekam
medis
11 Jadual dan 8.5.1
8 bukti .EP2
pelaksanaan
pemeliharaa
n system
utilitas
(listrik, air,
ventilasi, dsb
11 Bukti 8.5.1
9 pelatihan .EP3
penanggulan
gan
kebakaran
12 Bukti jadual 8.5.1
0 dan .EP4,
pelaksanaan EP5
program 8.6.2
pemeliharaa .EP1,
n dan EP2,E
perbaikan P3
peralatan
klinis
12 Bukti 8.6.2
1 pelaksanaan .EP4
perbaikan
alat/penggan
tian alat
rusak
12 Bukti 8.5.2
2 pelaksanaan .EP1,
pengendalai EP2,E
an bahan P3
berbahaya
dan limbah
berbahaya
12 Bukti 8.5.3
3 pelaksanaan .EP3,
program
pemeliharaa
n lingkungan
puskesmas
(termasuk
pendidikan/p
elatihan)
12 Bukti 8.5.3
4 monitoring .EP4
pelaksanaan
program
pemeliharaa
n lingkungan
12 Bukti 8.7.1
5 pelaksanaan .EP1,
penilaian EP2,E
dan evaluasi P3
kompetensai
tenaga klinis
12 Bukti 8.7.2
6 evaluasi .EP1,
kinerja EP2,E
tenaga P3
klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
12 Bukti 8.7.3
7 peningkatan .EP4
kompetensi
tenaga klinis
12 Bukti 8.7.4
8 pemberian .EP2,
kewenangan EP3
khusus jika
tenaga
kesehatan
yang
berwenang
tidak
tersedia,
evaluasi,
dan tindak
lanjutnya
12 Bukti 9.1.1.
9 pengumpula EP3
n data 9.3.3.
kinerja/mutu EP1,E
klinis, P2,EP
analisis, dan 3
pelaporan 9.4.2.
EP1,E
P2
13 Bukti 9.1.1.
0 pelaksanaan EP4
monitoring
dan evaluasi
kinerja/mutu
klinis, dan
tindak
lanjutnya
13 Dokumentasi 9.1.1.
1 pelaporan EP5
KTD,KPC,KN
C
13 Bukti 9.1.1.
2 Analisis dan EP7
tindak lanjut
KTD,KPC,
dan KNC
13 Bukti 9.1.1.
3 Identifikasi EP8,E
risiko P9,EP
pelayanan 10
klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
(bukti
pelaksanaan
FMEA)
13 Hasil 9.1.2.
4 evaluasi EP1,E
perilaku P3
tenaga
klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
13 Bukti 9.1.2.
5 sosialisasi EP2
budaya
mutu dan
keselamatan
pasien,
evaluasi dan
tindak lanjut
13 Bukti ada 9.4.2.
6 rencana EP5
perbaikan
mutu dan
keselamatan
pasien
13 Bukti 9.1.3.
7 pelaksanaan EP2
program 9.4.2.
peningkatan EP6
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
13 Bukti 9.1.3.
8 evaluasi dan EP3
tindak lanjut 9.4.2.
thd program EP8
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
13 Bukti 9.2.1.
9 pelaksanaan EP2
sosialisasi
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
14 Bukti 9.2.1.
0 keterlibatan EP4,E
tenaga klinis P5,EP
dalam 6,EP7
program
peningkatan
mutu (mulai
dari
penetapan
area
prioritas,
perencanaan
,
pelaksanaan
, monitoring
dan
evaluasi)
14 Bukti 9.2.2.
1 monitoring EP1
pelaksanaan
SPO klinis
14 Bukti 9.4.3.
2 dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
program
mutu dan
keselamatan
pasien
14 Bukti 9.4.4.
3 sosialisasi EP2
proses dan
hasil
kegiatan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien
14 Bukti 9.4.4.
4 evaluasi thd EP3
pelaksanaan
sosialisasi
proses dan
hasil
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien
14 Bukti 9.4.4.
5 pelaporan EP4
kegiatan dan
hasil
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/K
ota