Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER KESEHATAN IBU

A. Keterangan Ibu
No Pertanyaan Jawaban Kode
A1 Provinsi .......................................................................................
A2 Kecamatan .......................................................................................
A3 Desa/Kelurahan .......................................................................................
A4 1. Perkotaan 2. Perdesaan
A5 Nama Ibu .......................................................................................
A6 Tanggal Lahir Ibu .......................................................................................
A7 Umur ......................... Tahun
A8 Pendidikan 1. Tidak sekolah 3. Tamat SMP 5. Tamat
2. Tamat SD 4. Tamat SMA
Prguruan
Tinggi
A9 Pekerjaan 1. Ibu rumah tangga 3. Wiraswasta
2. PNS
4. Lainnya, Sebutkan: ..................................................
A10 Apakah ibu pernah melahirkan 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke C1)
A11 Jumlah anak laki laki ...................
A12 Jumlah anak perempuan ...................
A13 Total jumlah anak hidup ...................
A14 Jumlah anak balita ...................

B. Keterangan Balita
No B1. Nama B2. Kembar B3.Tanggal lahir B4. Apakah masih hidup
1 ............................................... ..... /.... /.............
2 ............................................... ..... /.... /.............
3 ............................................... ..... /.... /.............
Ket: Kembar (1. Ya 2. Tidak) Apakah masih hidup (1. Ya 2. Tidak)
C. Kehamilan Ibu
No Pertanyaan Jawaban Kode
C1 Apakah ibu sedang hamil 1. Ya 2. Tidak (Lanjut ke D1)
C2 Berapa umur kehamilan ibu ................ bulan
C3 Apakah ibu mengharapkan kehamilan ini 1. Ya 2. Tidak

D. Penggunaan Alat Kontrasepsi


D1 Apakah Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi? 1. Ya 2. Tidak
(Selesai)
D2 Sebutkan jenis alat kontrasepsi yang pernah ibu gunakan
1. Kondom 1. Pernah 2. Tidak
2. Pil 1. Pernah 2. Tidak
3. Suntik 1. Pernah 2. Tidak
4. Implant/Susuk 1. Pernah 2. Tidak
5. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) 1. Pernah 2. Tidak
6. Sterilisasi wanita (Metode Operasi Wanita/MOP) 1. Pernah 2. Tidak
7. Sterilisasi pria (Metode Operasi Pria/MOP) 1. Pernah 2. Tidak