Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/
Kota .................. ...............................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI


sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :


1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
4. STR asli dan salinannya
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika
moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7
(tidak boleh transfre ATM)
10. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
11. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
12. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
13. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Kota, tanggal/bulan/tahun
Pemohon

Nama lengkap
NIRA