Anda di halaman 1dari 5
1 Ya 2. Tidak PS 4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) Me 2. Tidak (sumur terbuka, air sungal, danau/telaga, dll) Apakah tersedia jamban keluarga? 1, Ya 2, Tidak P,7 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (Kloset/leher angsa/plengsengan) 1. Ya 2. Tidak {cemplung) Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)? 1 Ya 2. Tidak P.9 oO Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? 1, Ya BLOK IN 2, Tidak BLOK III Oo Apakah ada anggota keluarga yang dipasung? 1 Ya 2. Tidak oO 1 Nama Pengumpul Data wn a ~ co wo 2 | Nama Supervisor 3° Tanggal pengumpulan data smn font) CCECTECTI 1 (Cb) CLthn CLD the 0 [O wi oO o g| a a 1 CO bin|CLt J the} 0 (0 wicoe) oO a go; o/ 0 3 (CO bin|CLth (COD tt O (O wib O a og; o} Od 4 CO bin|Cthn tha} 0 (OO wiloe) Oo o ogo} a/ a 5 bho) Cth, ] the} 0 © wi\Coe) O a oo} o/ 0 6 Ohh COD ta a le) a go} o/ 0 7 bh) Otho COD th a tg) a Oo}; oOo} OG 8 bh] Oot CD th aipaaat 1 ‘Agama Kode olom 10 ode tolom iL iene Status Peniitan Terting Status Pekerjan Utama - Perkawinan It =KepalaRT |6=Orang | 1=Kawin = Tidakpemah |5=Tamat ‘1=Tidak kerja {6 =Petani f2=btijsuami | tua | 2=Belum seloleh SUTAIMA 2 Sekolah [T= Nelayan [b=Anck [7 Famili | fawn |3=Khatolk |6= = Tidaktamat_ | =Tamat_ (B= TNY/Poti__ 8 Buuh J4=Menantu | in| 3= Cra Konghucu) SD/MI 1/02/03 /4=PNS/Peg Sstainnya Js=Cucu (8 embantu)_hidup 3TamatSO/M |7=TamatPT |S = Wiraswast/ Geni 4s Tamat jasa] getainnja | mat sureynrs Q ) bh) CDitha} COLD tho U {UU ta/Lube} o og; a] a B btn CD th a tg/CObh} 0 a go) oO} oO 4 O hho } tha} a aC] 0 Oo Oo); oO} Oo B Oth Otho 1 the Kode Kolom) Kode Kolom9 treet | 2 Aaa Iodealon Xodetln it ais Status Pendidican Tertngi Status Pekerjan Utama Perkawinan It=KepalaRT |6=Oreng |t=Kawin |1=Islam |4=Hindu 1=Tidakpemah [5 =Tamat te Tidakkerja |6=Petani 12 \stisuami | tua |2=Belum = |2= Kristen |5=budha | sekolah SLTAMA —|2=Sekolah |= Nelayan =Anak 7 = Famili kawin )3=Khatolk |6= 2=Tidaktamat [6 =Tamat ‘3=TNiPol [8 Buruh l4=Menantu lain. /3=Cerai Konghucu SD/MI 1/02/03 |4=PNS/Peg |SsLainnya 5 = Cucu 8=Pembantu| — hidup 3=TamatSD/Ml |7=TamatPT 5 = Wiraswasta/ Ori 4 Tamat jas] 9=Lainnya | mati SLTP/NTS PENGENALAN TEMPAT (Kutip dari Blok |. PENGENALAN TEMPAT) PROVIN |KAB/KOT| eer DESA, nore NO. URUT o A KECAMATAN | PUSKES a RW RT | BANGUNAN/| KELUARGA MAS RUMAH PEPTPPrP tr rrrrer tr ted LI V. KETERANGAN INDIVIDU TDENTITAS ANGGOTA KELUARGA Tuliskan nama dan nomor urut pemeat 1 Nama: anggota anggota keluarga oo oo 2 [NK CECEEECEEEEEEEE Usia anagota keluarga Tanggal Coes (tuliskan dalam bulan jika usia (1) bulan Puldat

Anda mungkin juga menyukai