Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG 6 Pemeriksaan Lain

DINAS KESEHATAN Kromengan,


UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara no.104 Telp.(0341)2532160 Pemeriksa, Dokter yang
meminta,
Poli : . PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : .. Umur : bln / th*
Alamat : No.Reg. PKM : ..............
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
Status : UMUM ASKES/ BPJS/ JPS DINAS KESEHATAN
Nomor :................................................ UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
N Ce Jenis Harga Normal Hasil Jl. Nailun Utara no.104 Telp.(0341)2532160
o k Pemeriksaan
1 HEMATOLOGI Poli : . PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin Nama : .. Umur : bln / th*
-Leukosit 4.000- 10.000 /L Alamat : No.Reg. PKM : .............
-Eritrosit L : 4,5jt 5,8jt/L P : 3,8jt
5,4jt/ L
Status : UMUM ASKES/BPJS/JPS
Nomor :................................................
-Haemoglobin L : 13,5 17,5 P : 12,5 - 15,5 N Ce Jenis Harga Normal Hasil
g/dL o k Pemeriksaan
-Hematrokit L : 40 50% P : 37 - 47%
1 HEMATOLOGI
-Trombosit 150.000 450.000 / L
Darah rutin
Malaria Negatif
-Leukosit 4.000- 10.000 /L
Golongan Darah A/B/O
-Eritrosit L : 4,5jt 5,8jt/L P : 3,8jt
2 SEROLOGI
5,4jt/ L
Widal Negatif (S.O/H/PA/PB)
-Haemoglobin L : 13,5 17,5 P : 12,5 - 15,5
Dengue NS1 Negatif g/dL
Dengue Ig G /Ig M Negatif / Negatif -Hematrokit L : 40 50% P : 37 - 47%
3 KIMIA KLINIK -Trombosit 150.000 450.000 / L
- GD sewaktu < 160 mg/dl Malaria Negatif
- GDP / 2 jam PP 70 104 / 90 - 130 mg/dL
Golongan Darah A/B/O
Uric Acid L: 3,5 7,2 P: 2,6 6,0
2 SEROLOGI
mg/dL
Widal Negatif (S.O/H/PA/PB)
Cholesterol < 200 mg/dL
Dengue NS1 Negatif
4 URINALISIS
Dengue Ig G /Ig M Negatif / Negatif
URINE LENGKAP
3 KIMIA KLINIK
-Warna / Kuning muda / jernih
- GD sewaktu < 160 mg/dl
Kekeruhan
- GDP / 2 jam PP 70 104 / 90 - 130 mg/dL
- Berat Jenis / Ph 1,000 1,060 / 4-8 7,4
Uric Acid L: 3,5 7,2 P: 2,6 6,0
- Protein / Glukosa Negatif / Negatif
mg/dL
- Bilirubin / Negatif / Negatif
Cholesterol < 200 mg/dL
Urobilin
4 URINALISIS
- Sediment urine Ery / leko / epitel / kristal /
URINE LENGKAP
Bakteri
-Warna / Kuning muda / jernih
Kekeruhan
5 Plano Test Negatif / Positif
- Berat Jenis / Ph 1,000 1,060 / 4,8 - 7,4
- Protein / Glukosa Negatif / Negatif
- Bilirubin / Negatif / Negatif
Urobilin
- Sediment urine Ery / leko / epitel / kristal /
Bakteri

5 Plano Test Negatif / Positif


6 Pemeriksaan Lain
Kromengan,

Pemeriksa, Dokter yang
meminta,