Syarat permohonan buka rekening PKM Kromengan :

1. Fc KTP kapus & bendahara

2. FC NPWP kapus & bendahara
3. Struktur organisasi PKM
4. FC SK Puskesmas
5. FC SK Kapus
6. Stempel PKm
7. KTP asli kapus & bendahara
8. SPMT ketua & bendahara BOK
9. masing2 3 rangkap
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. 085100532160

KROMENGAN

SURAT PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Herawati
No.KTP : 3507225003790001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan
Alamat : Puncak Permata Sengkaling N-31RT.16 RW.01
Sumbersekar, Dau, Kab. Malang

Dengan ini menunjuk :

Nama : Citra Pama Lestari, A.Md.AK

No.KTP : 3507197001870002
Jabatan : Pengelola Keuangan BOK
Alamat : Jl.Binangun Gg.XI No.09 RT.03 RW.08
Genengan, Pakisaji, Kab. Malang

Untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Untuk melakukan Pembukaan Rekening di BRI Cabang

Kepanjen

Surat Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

transaksi perbankan sebagaimana mestinya.

Kromengan, 08 April 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

drg. Herawati

NIP.19790310 200604 2 028

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. 085100532160

KROMENGAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Herawati
No.KTP : 3507225003790001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan
Alamat : Puncak Permata Sengkaling N-31RT.16 RW.01
Sumbersekar, Dau, Kab. Malang

Selanjutnya disebut : ------------------- Pemberi Kuasa -------------------------

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : Citra Pama Lestari, A.Md.AK

No.KTP : 3507197001870002
Jabatan : Pengelola Keuangan BOK
Alamat : Jl.Binangun Gg.XI No.09 RT.03 RW.08
Genengan, Pakisaji, Kab. Malang

Selanjutnya disebut : -------------------- Penerima Kuasa ----------------------

Mewakili pemberi kuasa / Perusahaan untuk melakukan hal hal sebagai

berikut :

1. Untuk Melakukan Pencairan Dana BOK dari Dinas Kesehatan

Kabupaten
2. Untuk Melakukan Tanda Tangan di KCTT

Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya tanpa hak substitusi dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Kromengan, 08 April 2015

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

drg. Herawati Citra Pama L.,A.Md.AK

NIP.19790310 200604 2 028 NIP. 19870130 201001 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. 085100532160

KROMENGAN

SURAT PERMOHONAN
Kepada :
Yth. Bapak AMOL
Bank BRI KC Kepanjen
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Herawati
No.KTP : 3507225003790001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan
Alamat : Puncak Permata Sengkaling N-31RT.16 RW.01
Sumbersekar, Dau, Kab. Malang

Dengan ini kami memohon untuk diterbitkan Cek dan B/G untuk
keperluan perbankan di Bank BRI Cabang Kepanjen.

Demikian permohonan kami atas perhatiannya, terima kasih.

Kromengan, 08 April 2015

 K epala UPTD Puskesmas Kromengan

drg. Herawati

NIP.19790310 200604 2 028

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 385 / 421.103.106 / IV.2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Herawati

NIP : 19790310 200604 2 028

Pangkat / Gol : Penata Tk.I / III d

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Citra Pama Lestari, A.Md.AK

NIP : 19870130 201001 2 007

Pangkat / Gol : Pengatur Tk.I / II d

 Jabatan : Petugas Laborat Puskesmas Kromengan

Berdasar dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kromengan,terhitung

tanggal 09 April 2015 sebagai Pengelola Keuangan BOK UPTD Puskesmas

Kromengan Tahun 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini

ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang , 09 April 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

drg. Herawati

NIP. 19790310 200604 2 028

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 385 / 421.103.106 / IV.2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Herawati

NIP : 19790310 200604 2 028

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / III d

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : drg. Herawati

NIP : 19790310 200604 2 028

Pangkat / Gol : Pembina Tk.I / III d

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Berdasar dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kromengan,terhitung

tanggal 09 April 2015 sebagai Ketua BOK UPTD Puskesmas Kromengan Tahun

2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini

ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang , 09 April 2015

Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

drg. Herawati

NIP. 19790310 200604 2 028

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM PELAKSANA PROGRAM
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
TAHUN 2014

KETUA : dr. Amalia Ika Wardhani

BENDAHARA : Citra Pama Lestari, A.Md.AK
 SEKRETARIS : - Drg.Herawati
- Linda Sutikno, A.Md.Kl

ANGGOTA :
1.Pemegang Program KIA : Yuliati, A.Md.Keb
2.Pemegang Program Gizi : Ana Nurul A.,A.Md Gz

3.Pemegang Program Surveillans : M. Alfi W.

4.Pemegang Program TB : Eva Amelia, A.Md.Kep
5.Pemegang Program UKS : Ernawati
6.Pemegang Program Promkes : Siti Julaekah
7.Pemegang Program Imunisasi : Sutrisno
8.Pemegang Program KB : Dwi Pakarti W.
9.Pemegang Program Kesling : Linda Sutikno
10. Pemegang Program Perkesmas : Gigih Adi
P.,A.Md.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kromengan

dr.Amalia Ika Wardhani

NIP.19711023 200212 2
002

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 421.103.106 / I.2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : dr. Amalia Ika Wardhani

NIP : 19711023 200212 2 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : drg.Herawati

NIP : 19790310 200604 2 028

Pangkat / Gol : Penata / III c

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Kromengan

Berdasar dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kromengan,terhitung

tanggal 02 Januari 2014 sebagai Sekretaris BOK UPTD Puskesmas

Kromengan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini

ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang , 02 Januari 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

dr. Amalia Ika Wardhani

NIP : 19711023 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 421.103.106 / I.2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Amalia Ika Wardhani

NIP : 19711023 200212 2 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Linda Sutikno, A.Md.KL

NIP : 19890715 201101 2 010

Pangkat / Gol : Pengatur / II c

Jabatan : Petugas Kesling Puskesmas Kromengan

Berdasar dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kromengan,terhitung

tanggal 02 Januari 2014 sebagai Sekretaris BOK UPTD Puskesmas

Kromengan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini

ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang , 02 Januari 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

dr. Amalia Ika Wardhani

NIP : 19711023 200212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / 421.103.106 / I.2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Amalia Ika Wardhani

NIP : 19711023 200212 2 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV a

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Linda Sutikno, A.Md.KL

NIP : 19890715 201101 2 010

Pangkat / Gol : Pengatur / II c

Jabatan : Petugas Kesling Puskesmas Kromengan

Berdasar dari Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kromengan,terhitung

tanggal 02 Januari 2014 sebagai Sekretaris BOK UPTD Puskesmas

Kromengan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini

ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang , 02 Januari 2014

KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

dr. Amalia Ika Wardhani

NIP : 19711023 200212 2 002

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 520 / 421.103.106 / VIII.2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Herawati

NIP : 19790310 200604 2 028

Pangkat / Gol : Penata / III c

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : drg.Herawati

NIP : 19790310 200604 2 028

Pangkat / Gol : Penata / III c

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Berdasar dari Surat Perintah dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang nomor :

824.3/3530/421.103/2014 sebagai Plt.Kepala UPTD Puskesmas

Kromengan,terhitung mulai bulan Agustus 2014 sebagai Ketua Tim Pengelola

BOK UPTD Puskesmas Kromengan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah jabatan, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini

ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya

bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang , 25 Agustus 2014

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

 drg.Herawati

NIP.19790310 200604 2 028

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Telp. (0341) 384 273

KROMENGAN

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800 / 521 / 421.103.106 / VIII.2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Herawati
NIP : 19790310 200604 2 028

Pangkat / Gol : Penata / III c

Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : dr.Amalia Ika Wardhani

NIP : 19711023 200212 2 002

Pangkat / Gol : Pembina / IV a

Jabatan :- Kepala UPTD Puskesmas Kromengan

- Ketua Tim Pengelola BOK Puskesmas Kromengan

Telah meninggal dunia, Berdasar Akta Kematian dari Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil nomor: 3573-KM-12082014-0004. Dan kemudian

berdasarkan Surat Perintah dari Dinas Kesehatan Kabupaten Malang nomor :

824.3/3530/421.103/2014 telah menunjuk Saya sebagai Plt.Kepala UPTD

Puskesmas Kromengan disamping tugas pokok sebagai dokter gigi fungsional

Puskesmas Kromengan,terhitung mulai bulan Agustus 2014.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat

digunakan untuk keperluan transaksi keuangan di BRI sehubungan dengan

adanya Dana BOK yang diterima di Rekening BRI atas nama UPTD Puskesmas

Kromengan nomor Rekening : 7865-01-000691-53-1.

 Demikian utuk dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung

jawab dan sebagaimana mestinya.

Malang , 26 Agustus 2014

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS KROMENGAN

drg.Herawati

NIP.19790310 200604 2 028