BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN DATA
Hari/tanggal : Senin, 2 Agustus 2011
Jam : 11.00
Ruangan : Kehamilan
No. Reg :
Mahasiswa : Feronica Yordhit O

A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama : Ny. Indah Nama :
Umur : 25 Th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan: UMR
Alamat : Jl. Letjen Sutoyo 5B no 5, Malang

2. Alasan Periksa
Ibu mengatakan ini anak kedua dan datang ingin memeriksakan
kehamilan.

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak bisa BAB.

4. Riwayat Kebidanan
a. Menstruasi
Menarche : umur 14 th
Siklus : teratur, siklusnya 28 hari.
Lama : 7 hari sudah bersih
Banyaknya : 3-4 kotek/hari
Warnanya : Merah segar
 Baunya : Tidak berbau
Keluhan : Dysmenorrhoe
Fluor Albus : Tidak ada FA, tidak berbau dan tidak gatal

b. Riwayat Kehamilan dan Nifas yang Lalu

Suam Keha Persa Anak Nifas KB
i ke milan linan
k UK penyuli jenis penolong tempa penyuli BBL seks H/M penyuli ASI
e t t t t
1 2 20- SC dr Mardi 3.8 H Sun
21 waluy k3
a bln

c. Riwayat Kehamilan sekarang

HPHT : 14-2-2011 TP : 21-11-2011
ANC : Kunjungan tiga kali di Puskesmas Kendalsari.
Keluhan hamil muda dan selama hamil ini mengalami obstipasi.
Imunisasi TT 6x, terakhir waktu mau menikah.

5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti kuning,
darah tinggi dan jantung.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular baik dari keluarga istri
dan suami. Tidak ada yang sedang menderita penyakit keturunan darah
tinggi, jantung dan tidak ada keturunan kembar.

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola istirahat
Ibu mengatakan istirahat teratur yaitu siang hari selama 2 jam dan
malam hari selama 7 jam.
b. Pola Nutrisi
Ibu mengatakan makan sehari 3x dengan menu makanan bervariasi
seperti nasi, sayur dan lauk. Minum 3-4 gelas air putih.
 c. Pola Aktifitas
Ibu mengatakan jarang melakukan aktifitas seperti jalan-jalan pagi atau
sore.
d. Pola Eliminasi
Ibu mengatakan sering kencing warna jernih, kuning tidak ada
keluhan. Ibu juga mengatakan BAB 2 hari sekali dengan konsistensi
padat, warna kuning, keluhannya sakit dan panas.
e. Pola Kebersihan
Ibu mengatakan mandi 2x sehari pagi dan sore. Ibu juga mengatakan
selalu membersihkan alat genetalianya sehabis buang air kecil dan
buang air besar dan mengeringkan dengan handuk setelah BAK dan
BAB. Keramas 3x semimggu, gosok gigi 2x sehari dan ganti pakaian
2x sehari.
f. Pola Hubungan Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2 hari sekali.
g. Pola Kebiasaan Lain
Ibu mengatakan tidak merokok, tidak minum-minuman keras dan tidak
menggunakan narkoba.

8. Riwayat Psikologi, Sosial, Ekonomi dan Budaya

Psikologi
Ibu mengatakan merasa senang dengan kehamilan yang kedua ini,
ibu tidak sedih, tidak putus asa dengan keadaan sekarang. Ibu
berusaha menjaga kesehatan demi diri dan janinnya.
Sosial
Ibu mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan tetangga
baik tidak ada percecokan. Suami selalu memberikan semangat dan
support.
Ekonomi
Ibu mengatakan gaji dari suami sudah cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari dan makan sehari-hari.
Budaya
 Ibu mengatakan tidak pernah melakukan oyok, tidak pernah
minum jamu. Tradisi tujuh bulanan masih ada tetapi belum
dilakukan.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Komposmetis/ sadar dan sehat
b. BB : BB Sebelum Hamil : 48kg
BB Sekarang : 55kg
c. TB : 150cm
d. LILA : 23cm
e. TTV
1) TD : 110/70
2) Nadi : 112x/mnt
3) RR : 32x/mnt
4) Suhu : 35.2C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : Bersih, tidak rontok, tidak ada kutu dan ketombe,
pertumbuhan dan penyebaran rambut merata.
Muka : Tidak anemis, tidak odema, tidak berjerawat, tidak ada
cloasma gravidarum dan tidak ada bekas luka.
Mata : Mata simetris dan sipit, mata cekung, konjungtiva normal
berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak ada bintik
bitot, tidak ada katarak, tidak ada kelainan seperti strabismus.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak
ada pengeluaran sekret, cairan ataupun darah, tidak ada
pembesaran polip, tidak ada iritasi dan tidak ada tanda-tanda
infeksi.
Telinga : Telinga simetris, keadaan bersih, tidak ada pengeluaran
sekret, nanah ataupun darah, membran timpani berwarna putih
dan tes pendengaran positif.
 Mulut : Keadaan bersih, tidak kering, warnanya merah muda, lidah
tidak kotor, palatum bersih, tidak ada stomatitis,tidak ada
kelainan seperti labio palatum skisis dan labio skisis, tidak ada
perdarahan dan pembengkakan pada gusi.
Gigi : Gigi putih, ada karies gigi dan ada karang gigi.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan
vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Payudara : Payudara simetris, keadaan kulit kenyal tidak ada kelainan
seperti kulit jeruk, ada hiperpigmentasi pada aerola mammae,
puting susu datar dan belum ada pengeluaran kolustrum.
Abdomen : Ada pembesaran uterus, ada strie nigra dan strie albikan
dan strie gravidarum, ada bekas luka operasi.
Genetalia : Keadaan bersih, ada fluor albus sedikit, tidak ada varises
dan tidak ada kelainan seperti condiloma akuiminata atau
kondiloma talata.
Ekstremitas atas dan Bawah : Keadaan simetris, tidak ada odema, tidak
ada bekas luka atau operasi, tidak ada kelainan seperti sindaktil
adan polidaktil, turgor kulit baik, keadaan kulit pecah-pecah,
tidak ada varises dan reflek patella positif.

b. Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada bendungan
vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Mammae : Tidak ada massa, tidak ada benjolan dan kolustrum belum
keluar.
Abdomen : Leopold I : TFU 22 cm, 3 jari diatas pusat.
Leopold II :
Leopold III : Belum teraba
Leopold IV : Belum teraba

c. Auskultasi
TBJ : puka 144x/mnt

d. Perkusi
 Reflek Patella ki/ka : positif

3. Pemeriksaan Penunjang
Urine Darah USG
Reduksi : (-) HB : 11.5%
Albumin : (-) Gol.Darah : O RH (+)
Plano test

4. Terapi
Obat yang diberikan pada saat periksa B6 3x1

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx : Ny.N usia 20 th GI P0000 AB00 UK 5-6 mggu, keadaan ibu dan janin baik
dan sehat.
Ds : Ibu mengatakan tidak haid selama 2 bulan dan mual pada pagi hari.
Do : Pada pemeriksaan ibu kelihatan pucat dan BB ibu hanya 40 kg dengan TB
150 cm.
Wajah : inspeksi : tampak pucat
Mata : inspeksi : konjungtiva pucat
Mulut : inspeksi : bibir kering

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL

Dehidrasi

IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN SEGERA

Kolaborasi dengan TIM medis

V. INTERVENSI
1. Dx : G1 P0000 AB00 UK 5-6 mggu, tunggal, hidup dengan mual muntah.
Tujuan : dengan dilakukan asuhan kebidanan selama 2x24 jam
diharapkan mual dan muntah ibu berkurang serta keadaan ibu
membaik dapat melanjutkan kehamilannya sampai aterm.
Kriteria Hasil
KU : baik
 TTV dalam batas normal
TD : (110/70 mmHg)
N : (72 x/mnt)
S : (36,5 C)
RR : (32 x/mnt)
-
VI. IMPLEMENTASI
1. Memberi salam, memperkenalkan diri dengan sopan kepada ibu dan keluarga.
2. Memberi tahu kepada ibu bahwa ibu kekurangan cairan karena ibu mual dan
muntah 3x selama sehari.
3. Menganjurkan ibu untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering,
menganjurkan untuk makan biskuit dan teh hangat pada pagi hari, mengurangi
makanan yang pedas dan menghindari gorengan.
4. Menganjurkan ibu untuk berkonsultasi kepada bidan atau dokter terdekat.

VII. EVALUASI
S : HPHT 20-6-2011
KSPR 2
TT 4X Pada bulan juni 2010
HSG (-) Pada tanggal 29-7-2011
Hamil pertama
Keluhan mual
O : BB : 40kg Lab : Gol. Darah :O
TB : 150 HB : 11.5%
TD : 110/70 Albumin : (-)
Palpasi belum teraba Reduksi : (-)
A : G1 P0000 AB00 UK 5-6 mggu KU ibu sehat.
P : 1. Menjelaskan Hamil pemeriksaan
2. Mengatasi mual
3. Tx B6 3x1
4. Kunjungan ulang 22-8-2011