KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: 144/VRH/XII/14

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Semarang melalui suratnya tanggal 14 juli 2016 Nomor Polisi R/IX/2014/RESKRIM yang
ditandatangani oleh Joko Suseno, Pangkat AKP, NRP 644032033 dan diterima tanggal 14 juli
2016, jam 09.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Robby, NIP: 012106999 sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 14
juli 2016 , jam 13.00 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Islam Sultan Agung
Semarang telah memeriksa orang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah
dibenarkan oleh orang yang bersangkutan bernama Laila Ardilana, umur 25 tahun, jenis
kelamin perempuan, pekerjaan teller bank, kewarganegaraan Indonesia, agama Islam, alamat
tempat tinggal Jalan kaligawe nomer 55 semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut di
atas, orang tersebut mengalami peristiwa penganiayaan oleh seorang tidak dikenal yang terjadi
di Jalan Kedungmundu pada tanggal 13 Juli 2014 jam 22.00 WIB.--

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan luar yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS :-----------------------------------------
1. Identitas
Umum :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : dua puluh lima
tahun------------------------------------------------------------------
c. Berat Badan : enam puluh lima kilogram------------------------------------------------------------
d. Panjang Badan : seratus enam puluh sentimeter-----------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata :Cokelat -------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam, lurus, panjang
----------------------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : Gizi
Cukup------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus
:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ditemukan --------------------------------------------------------------------------
 d. Lain-lain : tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI : --------------------------------------------
Tanggal 14 Juli 2016
--------------------------------------------------------------------------------------------
1. KEADAAN UMUM ----------------------------------------------------------------------------------------
Tingkat kesadaran : sadar penuh ----------------------------------------------------------------------
Denyut nadi : delapan puluh kali
permenit-----------------------------------------------------------
Pernapasan : dua puluh kali permenit ----------------------------------------------------------------
Tekanan darah : seratus dua puluh permilimeter air raksa ----------------------------------------
Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius -----------------------------------------
2. KELAINAN-KELAINAN FISIK ------------------------------------------------------------------------
a. Bagian luar tubuh : -------------------------------------------------------------------------------------
Wajah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------
Leher : tidak ada kelainan
------------------------------------------------------------------
Dada : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
Punggung : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
Pinggang : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
Perut : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas :
-------------------------------------------------------------------------
Kanan : terdapat sebuah luka terbuka di lengan bawah depan berbentuk celah
berukuran panjang delapan sentimeter, lebar satu sentimeter, dalam nol koma
delapan senitimeter, bila ditautkan membentuk garis lurus yang berukuran
panjang sembilan sentimeter. bertepi rata, berbatas tegas dengan kedua sudut
lancip, tebing terdiri dari kulit, jaringan ikat, jaringan lemak, dan otot. Jembatan
jaringan tidak ada, dasar luka berupa otot, dan tidak ditemukan luka di
sekitarnya.-----------------
Kiri : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
b. Bagian dalam tubuh : tidak dilakukan pemeriksaan dalam tubuh
-------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERAKHIR : ---------------------------------------------------

Tanggal 14 Juli 2016 ------------------------------------------------------------------------------------------
1. Fakta yang berkaitan dengan kondisi jasmaniahnya : luka tersebut dapat sembuh
sempurna. ----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Fakta yang berkaitan dengan pekerjaannya : yang bersangkutan tidak dapat melakukan
pekerjaan sebagai teller bank selama tujuh hari.
-------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan umur dua puluh lima tahun, warna kulit
sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar tampak ada kekerasan benda tajam berupa
luka iris pada lengan bawah kanan korban. Luka tersebut menimbulkan halangan dalam
menjalankan pekerjaannya. Akibat luka tersebut korban memerlukan perawatan selama kurang
lebih tujuh hari.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
pada waktu menerima jabatan sebagai dokter--------------------------------------------------------------

Semarang, 14 Juni 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. robby