Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBIAYAAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Alamat rumah : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
No. Telp/HP : .......................................................................................................................

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama orang tua/wali dari calon mahasiswa Program Diploma IV
Swadana Sekolah Tinggi Multi Media MMTC Yogyakarta :

Nama : .................................................................................................................
No. Pendaftaran : .................................................................................................................
Asal Sekolah : .................................................................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Menyatakan bahwa apabila calon mahasiswa tersebut diatas, diterima di Program
Studi ............... ..................................................... Konsentrasi Studi ............................ Tahun Akademik
2013-2014, bersedia menyediakan biaya administrasi Akademik yang diperlukan, meliputi :

1. Biaya Registrasi
2. Sumbangan Pengembangan Akademik (SPA)
3. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) Tetap
4. Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) Variabel

Biaya Administrasi Akademik tersebut diatas akan dibayarkan sesuai tata cara dan jadwal pembayaran
yang ditentukan serta sesuai dengan peraturan yang dikenakan kepada mahasiswa Sekolah Tinggi Multi
Media MMTC Yogyakarta tahun akademik 2013-2014.

Uang yang telah kami setorkan ke rekening Sekolah Tinggi Multi Media MMTC Yogyakarta tidak
akan kami tarik kembali dengan alasan apapun dan kami tidak akan menuntut di kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila tidak dipenuhinya kesanggupan tersebut di atas, Sekolah
Tinggi Multi Media MMTC Yogyakarta secara sepihak berhak memberikan sanksi yang berupa
pembatalan penerimaan mahasiswa baru dan atau sanksi akademik lainnya selama menjadi mahasiswa.

...........................,.....................................
Calon Mahasiswa, Orang tua/wali

Meterai
Rp. 6000,-

.............................................................. ..............................................................
(Nama terang) (Nama terang)

Formulir Pernyataan Kesanggupan


SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN
SEKOLAH TINGGI MULTI MEDIA MMTC YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : .................................................................................................................
No. Pendaftaran : .................................................................................................................
Asal Sekolah : .................................................................................................................
Alamat Sekolah : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................................
.................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan mentaati segala peraturan akademik dan non
akademik yang berlaku di Sekolah Tinggi Multi Media MMTC Yogyakarta. Apabila saya melanggar
peraturan dimaksud, Sekolah Tinggi Multi Media MMTC Yogyakarta secara sepihak berhak memberi-
kan sanksi yang berupa pembatalan penerimaan mahasiswa baru dan atau sanksi akademik lainnya selama
menjadi mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala
konsekuensinya

.., ..
Yang membuat Pernyataan,
Calon Mahasiswa,

Meterai Rp. 6.000,-

..
Nama :

Formulir Pernyataan Kesanggupan