Deteksi Dini dan

Manajemen Komplikasi
Kronik Diabetes
 Tujuan Pembelajaran

Dalam hal komplikasi diabetes retinopati,

nefropati, dan neuropati/kaki diabetes,
diharapkan:
Mampu melakukan tes skrining untuk
mendapatkan diagnosis secara dini.
Mampu mengenali tanda dan gejala.
Mampu memberikan pengelolaan standar
 Komplikasi Mikrovaskular Pada
Diabetes

Retinopati
Nefropati
Neuropati / Kaki Diabetes

BP=blood pressure;
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.
QOL=quality of life
Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical
Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition.
American Diabetes Association, 2012.
 Indonesia: Epidemiologi Komplikasi
Diabetes

60 54 Mikrovaskular >> Makrovaskular

Retinopathy
50 Neuropathy
Proteinuria
40 Dialysis
33.4
Foot Ulcer
30 26.5 Amputation
Angina

20 MCI
10.9 Heart Failure
8.7 7.4 Stroke
10 5.3 5.3
2.7 PAD
0.5 1.3
0
IDMPS Indonesia 2011
1. Retinopati Diabetik
(RD)
 Retinopati Diabetik

36% dari Individu dg diabetes memiliki retinopati

vs 11% dari populasi umum

Peningkatan prevalensi retinopati yg paling

tajam terdapat pd individu dengan A1C 5,5%
dan GDP 5,8 mmol/l

A1C membedakan prevalensi retinopati lebih

baik daripada GDP

Cheng YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2140-1.

 Pendekatan kesehatan masyarakat di
Indonesia dalam skrining Retinopati Diabetik

Pencegahan Pencegahan Pencegahan

Primer: Sekunder : Tersier:Faktor
Faktor risiko Faktor Risiko Risiko
terjadinya terjadinya terjadinya
Diabetes Retinopati kebutaan

Kebutaan

Diabetes Retinopati awal Retinopati Berat

Dari sudut pandang Ilmu Kesehatan Masyarakat,

Penapisan terhadap penyakit mata diabetes adalah
prosedur yg paling cost-effective.
 Program RD yang menyeluruh :
Edukasi, Pelatihan, Pengelolaan

Foto retina (pada klinik)

Skrining Edukasi

Primary, secondary grading pada klinik mata

Grading Arbitration jika diperlukan

Apabila RD, pasien dirujuk ke dokter spesialis mata

Informasi kpd Apabila bukan RD, pesien diinformasikan untuk
Pasien kembali melakukan pemeriksaan

Pasien dengan RD dirujuk

Pengobatan Pengobatan pasien dengan RD diberikan di klinik
mata

HKI, Perkeni, Perdami, RSCM

 Deteksi Dini dan Pengelolaan RD

Pasien diabetes yg berobat ke klinik didaftar,

dilakukan foto, dan mendapatkan edukasi

Setelah grading lengkap, pasien diberitahu

mengenai status kesehatan matanya melalui
telpon atau SMS
Jika ditemukan RD, pasien diminta datang lagi
untuk diperiksa oleh dokter spesialis mata
Jika tidak, pasien diminta datang utk perjanjian
kembali setelah 6 bulan/1 tahun.
 Deteksi Dini dan Pengobatan RD

Jumlah pasien skrining : 2,738

Prevalensi RD : 23% (631)

Jumlah yg dirujuk : 190

Jumlah yg diobati : 72

Data from June 2010 to Sept 2011

 Standar Pengobatan :
Retinopati Diabetik
Pada DMT2, penurunan sebanyak 34% risiko
progresifitas retinopati dapat dicapai dengan
kendali gula darah dan tekanan darah yg ketat.

Kerjasama pengelolaan dengan dokter primer

untuk mengendalikan gula darah, lipid,
proteinuria, hipertensi dan anemia adalah sangat
penting

Dipengaruhi pengendalian sistem yang kurang

baik
Standards of Medical Care in Diabetes2012 Diabetes Care 35(Suppl 1)
2. Nefropati
 Nefropati Diabetik

Definisi : Penyakit ginjal struktural atau

fungsional dan/atau LFG<60ml/menit selama
paling sedikit 3 bulan

Terjadi pada 20-40% pasien dg diabetes dan

merupakan penyebab utama terjadinya End-
Stage Renal Disease (ESRD)

ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)

 Skrining Nefropati Diabetik

Mengukur rasio albumin : kreatinin pada urin sewaktu

setidaknya satahun sekali pd pasien diabetes dewasa
tanpa memandang ekskresi albumin urin.

EkskresiAlbumin
Nilai
Kategori
(g/mg creatinine)
Normal <30
Mikroalbuminuria 30-299
Makro (clinical)-albuminuria 300

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

 Staging dalam Chronic Kidney Disease
(CKD)
Kreatinin Serum digunakan dalam mengestimasi LFG (GFR) dan
staging CKD

Ekskresi Albumin
LFG
Deskripsi
(ml/min per 1.73 m2 body surface area)
Kerusakan ginjal dengan LFG
normal atau peningkatan LFG 90

Kerusakan ginjal dengan

60-89
penurunan LFG ringan
Penurunan LFG sedang 30-59
Penurunan LFG berat 15-29
Gagal ginjal < 15 atau dialisis

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

 Nefropati: Intervensi Dini

Identifikasi dini sangat penting sehingga dapat

dilakukan intervensi utk menurunkan
mikroalbuminuria.

Proteinuria: Pengobatan dimungkinkan namun

sangat sulit untuk dikembalikan seperti semula.
 Standar Pengobatan :
Nefropati Diabetik

Optimalkan Kendali gula darah

Pengobatan glikemik yg intensif untuk
menurunkan atau menunda onset nefropati

Optimalkan kendali tekanan darah

Hipertensi dapat memicu kerusakan ginjal
lebih cepat

Mengurangi asupan kaya protein dilakukan pada

stadium awal

ADA. Standards of Medical Care. Diabetes Care 2012;35 (suppl 1)

 Nefropati :
Pengelolaan Hipertensi

Pada pasien diabetes dengan mikro-atau

makroalbuminuria, ACE-I atau ARB harus
diberikan jika TD>130/80 mmHg:
Dapat menunda progresi kearah
makroalbuminuria.
Jika salah satu golongan obat tdk dapat
ditoleransi, harus digantikan oleh golongan
lainnya

ADA. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1)

3. Neuropati Diabetik
 Neuropati : Ruang Lingkup dan Risiko

60%-70% Individu dengan Diabetes

Risiko meningkat dg usia dan lamanya penyakit:

Rerata tertinggi: diabetes >25 tahun
Kadar HbA1C yang tak terkendali
Hiperkolesterolemia (LDL)
Obesitas
 Neuropati : Definisi

Kerusakan syaraf yg simtomatik dan asimtomatik

akibat diabetes:

Simtomatik:
Rasa nyeri
Rasa kesemutan atau tebal di ujung-ujung
ekstremitas.

Asimtomatik:
Kerusakan organ sistem pencernaan,
reproduksi, jantung.
 Neuropati: Gejala - gejala

Baal, tebal, kesemutan, atau nyeri di jari kaki, telapak

kaki, betis, lengan, tangan dan jari tangan.
Berkurangnya massa kaki dan tangan.
Gangguan pencernaan, mual dan muntah.
Diare atau konstipasi
Pusing atau kunang2 setelah bangkit dari posisi duduk
ke berdiri.
Gangguan berkemih
Disfungsi ereksi pd pria, vagina yang kering pd wanita.
Kelemahan
 Neuropati : Jenis-jenis

Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy

(DPN)

Neuropati Otonom

Neuropati Fokal dan Multifokal

ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012.

 Pentingnya Penapisan dan Deteksi
Dini

Pasien sering mengalami progresifitas penyakit

dari DPN ringan - sedang - berat sebelum
diagnosis.

Dapat tidak menunjukkan tanda / gejala

DPN dapat menjadi komorbid terhadap

komplikasi mikrovaskular lainnya (contoh
Penyakit Arteri perifer)
Boulton AJ. Diabetologia. 2004;47:1343-53.
Caselli A, et al. Diabetes Care. 2002;25;1066-70.
Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005;352:341-50.
Vinik AI, Mehrabyan A. Med Clin North Am. 2004;88:947-99.
 Standar Pengobatan DPN

DPN adalah diagnosis yg bersifat pereksklusionam.

Kendali glikemik yg optimal adalah satu-satunya upaya
pencegahan yg sudah terbukti.
Skrining:
DMT1: Setiap tahun setelah 5 tahun dengan diabetes.
DMT2: Saat Diagnosis dan selanjutnya setahun sekali
Obat-obatan untuk mengurangi keluhan direkomendasikan
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

 Neuropati: pengelolaan nyeri dan
kesemutan

Kendali glikemik seoptimal mungkin

Tricyclic antidepressants
Duloxetine *
Pregabalin*
Opioid dan Opioid-like drugs
Patch Lidokain
Mengatur tempat tidur sedemikian rupa shg sprei dan
selimut tidak banyak bergesekan di tungkai dan kaki.
Akupuntur

* FDA approved for treating painful diabetic peripheral neuropathy

 Peripheral Artery Disease (PAD)

PAD berhubungan dengan peningkatan risiko

infark miokard, ketidakmampuan fungsional, dan
hilangnya anggota gerak
20% prevalensi pd pasien > 40 tahun
29% prevalensi pd pasien > 50 tahun
27% memiliki progresifitas simtomatik selama
lebih dari 5 tahun.
~ 4% pasien terjadi amputasi selama lebih dari 5
tahun

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

 Gejala PAD

Sering asimtomatik
Klaudikasio intermiten
Nyeri, kram di betis, paha, atau bokong.
Nyeri bertambah hebat jika berjalan atau aktifitas
dan berkurang saat istirahat.
Nyeri saat istirahat
Kehilangan jaringan
Gangren

ADA. Diabetes Care. 2003;26:3333-41.

 Tanda-tanda PAD

Hilangnya pulsasi di kaki

Tes sensitivitas

Ankle-brachial index (ABI)

Ratio tekanan darah sistolik di lengan atas dan di
ankle.
95% sensitif dan 100% spesifik relatif thd angiogram
Pembuluh darah yg terkalsifikasi dapat meningkatkan
rasio
 PAD: Skrining

pemeriksaan ABI pada pasien usia > 50 tahun yg

memiliki faktor risiko (contoh: merokok, hipertensi,
hiperlipidemia, dan lamanya diabetes >10 thn)

Rujuk pasien dg klaudikasio yg hebat atau ABI

positif untuk penilaian vaskular lebih lanjut.

Pertimbangkan latihan fisik, obat-obatan, dan

pilihan bedah.

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

 Standar pengobatan : Perawatan kaki

Pemeriksaan kaki yg menyeluruh utk

mengidentifikasi faktor risiko prediktif terhadap
terjadinya ulkus dan amputasi

Mengadakan edukasi perawatan kaki secara

mandiri

Pendekatan multidisiplin secara personal kpd

individu dengan ulkus dan kaki yang risiko tinggi

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

Klasifikasi Texas Diabetic Foot Risk -
yg baru

Risk Group 0 Tanpa neuropati, tanpa PAD

Risk Group 1 Neuropati, +/- deformitas

Risk Group 2 PAD +/- neuropati

Riwayat Luka atau amputasi pada
Risk Group 3
kaki
 Pengelolaan Risiko: Edukasi Pasien

Buat penilaian dari pasien mengenai

pengetahuan dan pengelolaan penyakitnya

Menerangkan implikasi klinis dari hilangya

sensasi

Monitoring kaki harian

Perawatan kuku dan kulit

Pemilihan alas kaki utk mencegah luka

Standards of Medical Care in Diabetes-2012 Diabetes Care 35 (Suppl 1).

 Minimalisasi Risiko Komplikasi :
Kendali gula pd DMT1

Korelasi kuat antara risiko terjadinya komplikasi

mikrovaskular dan pajanan glikemik yg terus
menerus:
Menurunkan GD menunda onset dan
memperlambat progresifitas komplikasi
mikrovaskular
Risk reductions terhadap terjadinya berbagai
komplikasi sekitar 35-75%

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development
and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist V: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development
of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:3049.
 Minimalisasi Risiko Komplikasi:
Kendali Glikemik pd DMT2

Komplikasi Mikrovaskular menurun dengan

diturunkannya GD :
Rerata komplikasi mikrovaskular menurun 25%
dengan pengendalian GD yg intensif
Setiap satu persen penurunan A1C akan menurunkan
risiko komplikasi sebesar 35%.

UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. UKPDS 34 Lancet 1998;352:854-65.
UKPDS 38 BMJ 1998;317:703-13. UKPDS 39 BMJ 1998;317:713-20.
 Simpulan

Sangat penting untuk melakukan skrining untuk

mencari komplikasi secara dini.

Semua Risiko komplikasi dapat dikurangi

dengan mengendalikan gula darah

Strategi manajemen selanjutnya dapat

diimplementasikan berdasarkan atas faktor
risiko yg spesifik dan tanda serta gejala.
 Contoh Kasus

Tn M, Datang dengan keluhan sering buang air

kecil di malam hari. Dia juga mengeluhkan rasa
kesemutan di kedua kaki. Ibunya menderita
diabetes dan meninggal dunia karena serangan
jantung. Ayahnya juga penderita diabetes dan
meninggal karena gagal ginjal. Saat ini ia sangat
ketakutan akan kemungkinan terjadi komplikasi
diabetes.
GDP 180 mg/dl dan GD2JPP 290 mg/dl
Pertanyaan

Masalah apa saja yg ada pada pasien ini?

Kapan dan Bagaimana anda
mengevaluasi komplikasi diabetes?
Bagaiman anda mengelola pasien ini?