Anda di halaman 1dari 45

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN LUKA BAKAR DI


RUANG MAWAR RSD dr. SOEBANDI
JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Profesi Ners (P2N)


Stase Keperawatan Bedah

Oleh:

Siti Zumrotul Mina, S.Kep


NIM 122311101005

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2017
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN COMBUSTIO DI
RUANG MAWAR RSD dr. SOEBANDI JEMBER
Oleh : Siti Zumrotul Mina, S. Kep.

1. Kasus (Masalah Utama)


Luka Bakar
1. Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan

A. Anatomi Kulit
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai
fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri,
kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu,
perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian stratum korneum
mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan demikian mencegah
kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan mempertahankan kelembaban
dalam jaringan subkutan.Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas
sebagai hasil metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan
hilang melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat
mengubah substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D.
2. Lapisan Kulit
1) Lapisan epidermis
Epidermis merupakan struktur lapisan kulit terluar. Sel-sel epidermis terus-
menerus mengalami mitosis, dan berganti dengan yang baru sekitar 30 hari.
Epidermis mengandung reseptor-reseptor sensorik untuk sentuhan, suhu, getaran
dan nyeri.Komponen utama epidermis adalah protein keratin, yang dihasilkan
oleh sel-sel yang disebut keratinosit. Eratin adalah bahan yang kuat dan memiliki
daya tahan tinggi, serta tidak larut dalam air. Keratin mencegah hilangnya air
tubuh dan melindungi epidermis dari iritan atau mikroorganisme penyebab
infeksi. Keratin adalah komponen utama appendiks kulit seperti rambut dan kuku
(Corwin,2003).
Melanosit (sel pigmen) terdapat dibagian dasar epidermis. Melanosit
menyintesis dan mengeluarkan melanin sebagai respons terhadap rangsangan
hormone hipofisis anterior, hormone perangsang melanosit (melanocyte
stimulating hormone/MSH). Melanosit merupakan sel-sel khusus epidermis yang
terutama terlibat dalam produksi pigmen melanin yang mewarnai kulit dan
rambut. Melanin diyakini dapat menyerap cahaya ultraviolet dan dengan demikian
akan melindungi seseorang terhadap efek pancaran cahaya ultraviolet dalm sinar
matahari yang berbahaya.
Sel-sel imun yang disebut sel Langerhans, terdapat diseluruh epidermis. Sel
Langerhans mengenali partikel asing atau mikroorganisme yang masuk kekulit
dan membangkitkan suatu serangan imun. Sel Langerhans mungkin bertanggung
jawab mengenal dan menyingkirkan sel-sel kulit displastik atau neoplastik.
Lapisan ini terdiri atas:
a) Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya
sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang
membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir
patogen dan mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.
b) Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak
tangan dan telapak kaki.
c) Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan,
sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan
kulit.
d) Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang
paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang
bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e) Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di
atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2) Lapisan dermis (cutaneus)
Dermis tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar
keringat serta sebasea dan akar rambut. Lapisan ini terbagi menjadi dua yaitu:
a) Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel
fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b) Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).
Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi
kolagen.
3) Jaringan subkutan atau hipodermis
Lapisan subkkutis kulit terletak dibawah dermis. Lapisan ini terdiri atas
lemak dan jaringan ikat dimana berfungsi untukmemberikan bantalan antara
lapisan kulitdan struktur internal seperti otot dan tulang. Serta sebagai peredam
kejut dan insulator panas. Jaringan ini memungkinkan mobilitas kulit, perubahan
kontur tubuh dan penyekatan panas tubuh (Guyton, 2007).

Gambar 1. Susunan lapisan kulit

3. Kelenjar pada Kulit


1) Kelenjar sebasea
Kelenjar sebasea menyertai folikel rambut. Kelenjar ini mengeluarkan bahan
berminya yag disebut sebum kesaluran sekitarnya. Untuk setiap lembar rambut
terdapat sebuah kelenjar sebasea yang sekretnya melumasi rambut dan
membuat rambut menjadi lunak, serta lentur.
2) Kelenjar keringat
Ditemukan pada kulit sebagian besar permukaan tubuh. Kelenjar ini terutama
terdapat padda telapak tangan dan kaki. Hanya glans penis, bagian tepi bibir,
telinga luar, dan dasar kuku yang tidak mengandung kelenjar keringat. Kelenjar
keringat dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi dua kategori, yaitu kelenjar
merokrin dan apokrin.
3) Kelenjar apokrin
Kelenjar apokrin memproduksi keringat yang keruh seperti susu dan diuraikan
oleh bakteri untuk menghasilkan bau yang khas. Kelenjar apokrin yang khusus
dinamakan kelenjar seruminosa dijumpai pada telinga luar, tempat kelenjar
tersebut memproduksi serumen (Corwin, 2003). Sekresi apokrin tidak
mempunyai fungsi apapun yang berguna bagi manusia, tetapi kelenjar ini
menimbulkan bau pada ketiak apabila sekresinya mengalami dekomposisi oleh
bakteri (Price& Wilson, 2005).

4. Fungsi Kulit
1) Proteksi
Kulit yang menutupi sebagian besar tubuh memiliki ketebalan sekitar1
atau 2 mm yang memberikan perlindungan yang sangat efektif terhadap trauma
fisik, kimia, dan biologis dari invasi bakteri. Kulit telapak tangan dan kaki yang
menebal memberikan perlindungan terhadap pengaruh trauma yang terus-menerus
terjadi didaerah tersebut.
Bagian stratum korneum epidermis merupakan barier yang paling efektif
terhadap berbagai faktor lingkungan seperti zat-zat kimia, sinar matahari, virus,
fungus, gigitan serangga, luka karena gesekan angina tau trauma. Lapisan dermis
kulit memberikan kekuatan mekanis dan keuletan melalui jaringan ikat fibrosa
dan serabut kolagennya. Dermis tersusun dari jalinan vaskuler,dermis merupakan
barier transportasi yang efisien terhadap substansi yang dapat menebus stratum
korneum dan epidermis. Factor-faktor lain yang mempengaruhi fungsi protektif
kulit mencakup usia kulit, daerah kulit yang terlibat dalam dan status vaskuler.
2) Sensasi
Ujung-ujung reseptor serabut saraf pada kulit memungkinkan tubuh untuk
memantau secara terus-menerus keadaan linkungan disekitarnya. Fungsi utama
reseptor pada kulit adalah untuk mengindera suhu, rasa nyeri, sentuhan yang
ringan dan tekanan. Berbagai ujung saraf bertanggung jawab untuk bereaksi
terhadap setiap stimuli yang berbeda (Smeltzer, 2002).
3) Termoregulasi
Peran kulit dalam pengaturan panas meliputi sebagai penyekat tubuh,
vasokonstriksi (yang memengaruhi aliran darah dan hilangnya panas kekulit) dan
sensasi suhu (Potter& Perry, 2005). Perpindahan suhu dilakukan pada system
vaskuler, melalui dinding pembuluh, kepermukaan kulit dan hilang kelingkungan
sekitar melalui mekanisme penghilangan panas.
Pengeluaran dan produksi panas terjsi secara stimultan. Struktur kulit dan
paparan terhadap lingungan secara konstan, pengeluaran panas secara normal
melalui radiasi, konduksi, konveksi, dan evaporasi. (Potter& Perry, 2005).
a) Radiasi
Radiasi adalah perpnidahan panas dari permukaan suatu objek lain tanpa
keduanya bersentuhan. Panas berpindah melalaui gelombang
elektromagnetik (Potter& Perry, 2005).
b) Konduksi
Konduksi merupakan pengeluaran panas dari satu objek ke objek lain
melalui kontak langsung. Proses pengeluaran atau perpindahan suhu tubuh
terjadi pada saat kulit hangat menyentuh objek yang lebih dingin.
c) Konveksi
Konveksi merupakan suatu perpindahan panas akibat adanya gerakaan
udara yang secara langsung kontak dengan kulit.
d) Evaporasi
Evaporasi adalah perpindahan energy panas ketika cairan berubah menjadi
gas. Selama evaporasi kira-kira 0,6 kalori panas hilang untuk setiap gram
air yang menguap. Tubuh secara kontinyu kehilangan panas melalui
evaporasi. Kira-kira 600-900ml/hari menguap dari kulit dan paru-paru,
yang mengakibatkan kehilangan air dan panas. Kehilangan normal ini
dipertimbangkan kehilangan air tidak kasat mata (insensible water loss)
dan tidak memainkan peran utama dalam pengaturan suhu (Guyton, 2007).
4) Metabolisme
Radiasi sinar ultraviolet memberikan paparan, maka sel-sel epidermal
didalam stratum spinosum dan stratum germinativum akan mengonversi
pelepasan steroid kolesterol menjadi vitamin D3 atau kolekalsiferol. Organ hati
kemudian mengonversi kolekalsiferol menjadi produk yang digunakan ginjal
untuk menyintesis hormone kalsitrol.
5) Keseimbangan air
Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air dan dengan
demikian akan mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari
bagian internal tubuh dan mempertahankan kelembapan dalam jaringan subkutan
(Smeltzer, 2002).Ketika terendam dalam air, kulit dapat menimbun air sampai tiga
hingga empat kali berat normalnya (Guyton, 2007). Contoh keadaan ini yang
lazim dijumpai adalah pembengkakan kulit sesudah mandi berendam untuk waktu
yang lama.
6) Penyerapan zat atau obat
Berbagai senyawa lipid (zat lemak) dapat diserap lewat stratum korneum,
termasuk vitamin (A dan D) yang larut lemak dan hormon-hormon steroid. Obat-
obat dan substansi lain dapat memasuki kulit lewat epidermis melalui jalur
transepidermal atau lewat lubang-lubang folikel.
7) Fungsi respon imun
Hasil-hasil penelitian terakhir menunjukkan bahwa beberapa sel dermal (sel
Langerhans, Interleukin-1 yang memproduksi keratinosit, dan subkelompok
limfosit-T) merupakan komponen penting dalam system imun.
B. Konsep Dasar Luka Bakar (Combustio)
1. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tingi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah (Mansjoer, 2000). Luka bakar adalah luka yang disebabkan
oleh transfer energi dan sumber panas ke tubuh yang dipndahkan mellaui hantaran
atau radiasi elektromagnetik akibat kontak dengan suhu tinggi, radiasi, dan bahan
kimia (Smeltzer, 2002). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik, dan radiasi (Moenajat, 2001). Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat
sentuhan permukaan tubuh denganbenda-benda yang menghasilkan panas (api
secara langsung maupun tidak langsung,pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik,
maupun bahan kimia, air, dan lain-lain) atau zat-zatyang bersifat membakar (asam
kuat, basa kuat) (De Jong, 2005). Dari beberapa pengertian diatas dapat
disimpulkan bahwa luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan
suhu tingi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi secara langsung
maupun tidak langsung yang menimbulkan kerusakan kulit.

2. Etiologi
Luka bakar banyak disebabkan oleh beberapa hal, diantaranya adalah
sebagai berikut (Moenadjat, 2001).
b. Luka bakar suhu tinggi(Thermal Burn)
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald),jilatan
api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibatterpapar atau
kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan lelehan-lelehan
yang panas).
c. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar chemical burn biasanya disebabkan oleh bahan-bahan yang ada di
indistri seperti asam kuat dan basa kuat diantaranya hidrrocloride atau alkali
dan di rumah tangga seperti drainase alat pembersih seperti pembersih cat,
desinfektan.
d. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Disebabkan oleh percikan atau busur atau oleh arus listrik yang menyalur ke
dalam tubuh.
e. Luka bakar radiasi (Radiation Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif.
Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar
sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi.
f. Luka bakar akibat suhu yang sangat rendah (frost bite).

3. Klasifikasi
a. Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman (Mansjoer, 2000)
1) Luka bakar derajat I (luka bakar superficial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini
ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan
parut dalam waktu 5-7 hari.Pada luka derajat ini dirasakan nyeri. Contoh:
terbakar sengatan matahari

Gambar 2. Luka bakar derajat 1

2) Luka bakar derajat II


Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada
elemen epitel yang tersisa, seperti epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar
keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka
dapat sembuh sendiri 10-21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung
saraf di demis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri
dibandingkan luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf
sensorik. Pada luka baar derajat dua juga timbul bula berisi cairan eksudat
yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi.

Gambar 3. Luka bakar derajat II

3) Derajat II Dangkal (partial thicness superficial)


(a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
(b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
(c) Terbentuk bula (bila bula dilepas tampak kemerahan semakin
dalam semakin putih)
(d) Penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10-14 hari
4) Derajat II dalam (partial thicness deep)
(a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
(b) Ada bula (bila dilepas berwarna putih)
(c) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar keringat
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
(d) Bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis, akan dirasakan nyeri
(e) Luka bersifat basah
(f) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dermis yang
memiliki kemampuan dalam reroduksi sel-sel kulit (biji epitel,
stratum germanivatum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan
sebagainya)yang tersisa.
(g) Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan.
5) Luka bakar derajat III (Full Thickness Burn)

Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin sub
kutis atau organ yang lebih dalam termasuk fasia, otot, tulang atau struktur
lain. Organ kulit seperti kelenjar keringat, kelenjar sebasea, folikel rambut
mengalami kerusakan. Oleh karena tidak ada elemen epitel yang hidup
maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit.
Koagulasi protein yang terjadi memberikan luka bakar berwarna
keputihan, tidak ada bula, terjadi eskar, luka bersifat kering dan tidak
nyeri.

Gambar 4. Luka bakar derajat III

Tabel 1. Karakteristik luka bakar menurut kedalaman


Kedalam dan Bagian kulit Gejala Penampilan luka Perjalanan
penyebab luka yang terkena kesembuhan
bakar

Derajat satu Epidermis Kesemutan Memerah Kesembuhan


(superfisial) Hiperestesia menjadi putih lengkap dalam
(super ketika ditekan waktu satu
Tersengat
sensitivitas) Minimal atau minggu
matahari Pengelupasan
Rasa nyeri tanpa edema
Terkena api kulit
mereda jika
dengan didinginkan
intensitas
rendah
Derajat dua Epidermis Nyeri Melepuh; dasar Kesembuhan
(partial thicness) dan bagian Hipersetesia luka berbintik- dalm waktu 2-3
dermis Sensitif terhadap bintik merah minggu
Tersiram air epidermis retak; Pembentukan
udara dingin
mendidih permukaan luka parut dan
Terbakar oleh basah depigmentasi
nyala api edema Infeksi dapat
merubanhya
menjadi derajat
tiga
Derajat tiga (full Epidermis, Tidak terasa Kering; luka Pembentukan
thickness) keseluruha nyeri baar berwarna eskar
n dermis, Syok putih seperti Diperlukan
Terbakar nyala dan bahan kulit atau
Hematuria, pencangkokan
api kadang gosong
hemolisis Pembentukan
Terkena cairan sampai Kulit retak
Kemungkinan parut dan
mendidih dalam jaringan dengan bagian hlangnya kontur
terdapat luka
waktu yang sub cutan lemak yang dan fungsi kulit
masuk dan
lama tampak
keluar (pada Hilangnya
Tersengat arus
luka bakar edema ekstremitas
listrik listrik) dapat terjadi
Sumber: Smeltzer (2002)

b. Berdasarkan tingkat keparahan luka (Mansjoer, 2000)


1) Luka bakar ringan/minor
a. Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%
b. Derajat 3 kurang dari 3%

2) Luka bakar sedang (moderate burn)


a. Derajat 2 dengan luas kurang dri 15-25%
b. Derajat 3 kurang dari 10%, kecuali muka, kaki, dan tangan
3) Luka bakar berat (major burn)
a. Derajat 2 dengan luas lebih dri 25%
b. Derajat 3 dengan luas lebi dari 10% atau terdapat di muka, kaki, dan
tangan
c. Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau
fraktur
d. Luka bakar akibat listrik

Umumnya luka bakar memiliki kedalaman yang tidak seragam. Pada saat
pengkajian atau penilaian luka bakar mencakup daerah-daerah cedera
superfisial pada bagian perifer luka dengan peningkatan kedalam disebelah
proksimal (bagian tengah luka). Setiap daerah yang terbakar memiliki 3 zone
cidera yaitu :

Gambar 6. Zona kerusakan jaringan

1) Zona Koagulasi
Daerah sebelah dalam yang langsung mengalami kerusakan akibat pengaruh
panas, terdapat proses koagulasi protein pada luka dan kematian seluler.

2) Zona Stasis
Daerah yang berada langsung diluar zona koagulasi. Pada daerah ini terjadi
kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan leukosit
sehingga terjadi gangguan perfusi diikuti perubahan permebilitas kapiler dan
respon inflamasi lokal.
3) Zona Hiperemia
Daerah diluar zona statis yang mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa
banyak melibatkan reaksi seluler. Zona ketiga ini dapat mengalami
penyembuhan secara spontan atau berubah ke zona kedua bahkan zona
pertama.

4. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang dapat dilihat berdasarkan derajat luka bakar adalah
sebagai berikut (Mansjoer, 2000).

1) Grade I
a) Jaringan rusak hanya epidermis saja
b) Klinis ada rasa nyeri, warna kemerahan
c) Adanya hiperalgisia
d) Akan sembuh kurang lebih 7 hari
2) Grade II
a) Grade II a
(1) Jaringan luka bakar sebagian dermis.
(2) Klinis nyeri, warna lesi merah / kuning.
(3) Klinis lanjutan terjadi bila basah
(4) Tes jarum hiperaligesia, kadang normal.
(5) Penyembuhan memerlukan waktu 7 14 hari
b) Grade II b
(1) Jaringan rusak sampai dermis dimana hanya kelenjar keringat saja
yang masih utuh.
(2) Klinis nyeri, warna lesi merah/kuning.
(3) Tes jarum hiperalgisia
(4) Waktu sembuh kurang lebih 14 21 hari
(5) Hasil kulit pucat, mengkilap, kadang ada sikatrik
c) Grade III
(1) Jaringan yang seluruh dermis dan epidermis.
(2) Klinis mirip dengan grade II hanya kulit bewarna hitam/kecoklatan.
(3) Tes jarum tidak sakit.
(4) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
(5) Hasil kulit menjadi sikratrik hipertrofi

5. Cara Perhitungan Luka Bakar


Metode Rule of Nines

Gambar 4: Pengkajian Rule of Nines


Perhitunganluaslukabakarberdasarkan Rule of Nines dariWallace :
a. Kepala, leher :9%
b. Lengankanan :9%
c. Lengankiri :9%
d. Dada :9%
e. Perut :9%
f. Punggungatas :9%
g. Punggungbawah :9%
h. Paha kanan :9%
i. Paha kiri :9%
j. Betiskanandan kaki kanan :9%
k. Betiskiridan kaki kiri :9%
l. Genital/perineum :1%
Anakusia 5 tahun :
a. Kepala : 14 %
b. Tungkai, kaki : 16 %
c. Lengankanan :9%
d. Lengankiri :9%
e. Dada :9%
f. Perut :9%
g. Punggungatas :9%
h. Punggungbawah :9%
i. Paha kanan :9%
j. Paha kiri :9%
k. Genital/perineum :1%
Bayiusia 1 tahun :
a. Kepala, leher : 18 %
b. Tungkai, kaki : 14 %
c. Lengankanan :9%
d. Lengankiri :9%
e. Dada :9%
f. Perut :9%
g. Punggungatas :9%
h. Punggungbawah :9%
i. Paha kanan :9%
j. Paha kiri :9%
k. Genital/perineum

6. Patofisiologi
Perubahan paofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama awal periode syok luka bakar mencakup hipofungsi jaringan dan
hipofungsi organ yang terjasi sekunder akibat penurunan curah jatung dengan
diikuti oleh fase hiperdinamik dan hipermetabolik. Kejadian sistemik awal stelah
luka bakar beratbadalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hiangnya integritas
kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium, serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruang interstisial. Ketidakstabilan ini melibatkan sistem
tubh lainnya yaitu sebgai berikut.
1) System kardiovaskuler
Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif
(catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari
jaringan yang mengalami injuri. Substansisubstansi ini menyebabkan
meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes kedalam
sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan
lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai
membran selmenyebabkan sodium masuk dan potasium keluar dari sel.
Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang
menyebabkan meningkatnya cairanintracellular dan interstitial dan yang
dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan
intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik
pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka
bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut
jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan
terjadinya hipovolemia relatif yang mengawali turunnya kardiac output.

Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari


pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara
evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan
pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh
normal perhari adalah 350 ml. Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan
pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan
cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi
penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.Kurang lebih 18-36 jam
setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai
keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac output
kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan
hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada
kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena
kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang
kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka
bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi
pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis
cairan dalam 2-3 minggu berikutnya
2) Sistem Renal dan Gastrointestinal
Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan
menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri.
Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat
terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka
bakar yang lebih dari 25 %.
3) Sistem imun
Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas
lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi
aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan
macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas.
Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis
yang mengancam kelangsungan hidup klien.

4) Sistem respiratori
Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar
oksigen arteri dan lung compliance.
b) Smoke inhalation
Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali
berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini
diperkirakan lebih dari 30% untuk injuri yang diakibatkan oleh
api.Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi
adanya luka bakar yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan
pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi
atau kecemasan, takhipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor,
wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan
batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan
diagnosis.Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi
berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.
c) Keracunan carbon monoxide
CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi
organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau,
tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar
dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen
digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin
sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan
dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan
pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah
dimonitor melalui kadar serum darah.

7. Fase Luka dan Proses Penyembuhan Luka Bakar


1) Fase Luka Bakar
a) Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan
airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran
pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada
fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang
berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan
O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat
hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih
ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

b) Fase sub akut


Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
(1) Proses inflamasi dan infeksi.
(2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ
fungsional.
(3) Keadaan hipermetabolisme.
c) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

2) Proses penyembuhan luka


Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang
dapat dibagi dalam 3 fase:

a) Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka
bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler.
Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin,
mulai timbul epitelisasi.
b) Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses
proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga. Pada
fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen,
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol
halus yang disebut granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal
terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru
dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau
datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan.
c) Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan
aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih
dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk
akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas
tanpa rasa nyeri atau gatal.

8. Diagnosis
Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
1) Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas
telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar
hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III yaitu luka bakar
yang menyebar (Smeltzer, 2002).
2) Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Rums sembian atau yang sering dikenan nine of rule dari Wallace ini
merupakan cara yang tepat untuk menghitung luas daerah yang terbakar.
Sistem tersebut menggunakan presentase dalam kelipatan sembilan terhadap
permukaan tubuh yang luas (Smeltzer, 2002).
a) Kepala dan leher: 9%
b) Ekstremitas atas: 2 x 9% (kiri dan kanan)
c) Paha dan betis kaki: 4 x 9% (kiri dan kanan)
d) Dada, perut, punggung, bokong: 4 x 9% (kiri dan kanan)
e) Perineum dan genetalia: 1%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan
kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil.
Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda,
dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak (Mansjoer,
2000).

Gambar 5. Luas luka bakar


3) Metode Lund dan Browder
Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan pada anak.
Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak
dapat menggunakan rumus 9 dan disesuaikan dengan usia.
a) Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
b) Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai
dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.
9. Komplikasi
a. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
b. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas
kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke
dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena
edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan
terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
c. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
d. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus
paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh
darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
e. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.
Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status
respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah
janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
f. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan
yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam
urine.
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
b. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi
atau inflamasi.
c. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida.
d. Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
e. Natrium Urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan, kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
f. Alkali Fosfat: Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
g. Glukosa Serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
h. Albumin Serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
i. BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
j. Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek
atau luasnya cedera.
k. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
l. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
11. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan luka sesegera mungkin,
pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada
kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan jaringan parut
(Mansjoer, 2000).
Pada saat kejadian hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan
korban dari sumber utama. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air.
Pada trauma bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir. Perendaman kulit yang
terbakar selama a5 menit sangat bermanfaat untuk mencegah proses koagulasi
protein sel di jaringan dan tindakan ini sangat dianjurkan untuk luka bakar yang
>10% karena terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest (mansjoer,
2000). Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut (Moenadjat, 2001).

a. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas, pernapasan dan


sirkulasi yaitu:
1) Periksa jalan napas
2) Bila terjadi obstruksi jalan npas, buka jalan npas dan lakukan suction,
bila perlu dilakukan trekeostomi atau intubasi
3) Berikan oksigen
4) Pasang iv line untuk resusitasi ciran, berikan RL untuk mengatasi syok
5) Pasang kateter untuk pemantauan diuresis
6) Pasang NGT untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik
7) Pasang pemantauan tekanan vena sentral atau CVP untuk pemantauan
sirkulasi darah, pada luka bara ekstensif (>40%)

b. Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh untuk menentukan adanya


cedera inhalasi, luas, dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan
jenis cairan yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Dua cara
yang umum untuk menghitung kebutuhan cairan adalah sebagai berikut.
1) Cara Evans
a) Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 1 cc NaCl
b) Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 1 cc larutan koloid
c) 2.000 cc glukosa 5%
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya pada hari pertama.
Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.
Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
Sebagai monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan
diuresis
2) Rumus Brooke Army
a) Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 0,5 ml menjadi mL plasma per
24 jam
b) Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 1,5 ml (larutan RL) menjadi mL
RL per 24 jam
c) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya pada hari pertama.
Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama.
Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
3) Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya
diberikan dalam 16 jam berikutnya pada hari pertama. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
c. Berikan analgetik. Analgetik yang efektif adalah morfin atau petidin
diberikan secara intravena.
d. Lakukan pencucin luka setalah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakukan
dengan debridement dan memandikan pasien dengan dengan cairan steril
dalam bak khusus yang mengandung larutan antiseptik. Antiseptik lokal
yang dapat dilakukan yaitu betdine 0,5%
e. Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan mencegah
dan mengatasi infeksi. Salep yang dapat digunakan adalah silver nitrate
0,5%, mfenide acetate 10%, silver sulfazdin 1%, atau gentamisisn sulfat.
f. Balut luka dengan menggunakan kassa kering dan steril
g. Berikan serum anti tetatus yaitu ATS 3000 unit pada orang dewas dan
setengahnya pada anak-anak.
12. Perawatan (Mansjoer, 2000)

a. Nutrisi diberikan cukup untuk memenuhi kebutuhan kalori dan keseimbangan


nitrogen pada fase katabolisme yaitu sebanyak 2500-3000 kalori sehari
dengan kadar protein yang tinggi.
1) Kebutuhan kalori pasien dewasa dengan menggunakan formula Curreri25
kcal/kgBB/hari + 40 kcal/% luka bakar/hari.
2) Kebutuhan kalori pada anak-anak dengan luka bakar dengan
menggunakan formula Curreri
40 kcal/kgBB/hari + 40 kcal/% luka bakar/hari
b. Perawatan lokal dapat secara terbuka atau tertutup
c. Anibiotik topikal dapat diganti satu kali dalam satu hari, didahului dengan
hdroterapi untuk mengangkat sisa-sisa krim sebelumnya. Apabila luka banyak
eksudat dan krusta, pemberian krim dapat 2-3 kali sehari
d. Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan sendi
e. Usahakan pertahankan fungsi sendi-sendi. Ltihan gerakan atau bdah dengan
posisi yang baik.
f. Atur proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi yang akan
mengganggu fungsi sebaiknya pasang perban menekan, bidai yang sesuai,
dan ajurkan mengelevasi daerah yang luka untuk megurangi edema
g. Antibiotik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi
h. Suplemen vitamin A 10.000 unit per minggu dan vitamin C 100 mg dan sulfas
serogus 500 mg untuk mempercepat penyembuhan luka.
13. Pertolongan Pertama :
1) Jauhkan dari sumber trauma
a) Api dipadamkan
b) Kulit yang panas disiram dengan air
c) Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
d) Cara mematikan api :
- Pasien dibaringkan
- Ditutup dengan kain basah atau berguling guling.
2) Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan
air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di
bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai
dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar Kompres dengan air dingin (air
sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia
(penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi Jangan pergunakan
es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi)
sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia
Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram
dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih.
3) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
a) Buka baju
b) Lendir diisap
c) Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
4) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
5) Terbakar diruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan
O2 murni.
6) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
7) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus menerus.
8) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril
Tindakan Sebelum RS untuk melindungi luka :
1. Isolasi luka dari sekitarnya
2. Jaga agar luka tidak dehidrasi
3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan yang segera terjadi :
1. Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2. Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3. Keracunan CO : Sakit kepala, muntah muntah ( berikan O2murni)
4. Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi.
Terapi Cairan
Kebutuhan cairan yang diproyeksikan dalan 24 jam pertama dihitung
berdasarkan luas luka bakar. Resusitasi cairan yang adekuat menghasilkan
sedikit penurunan volume darah selama 24 jam pertama pasca luka bakar dan
mengembalikan kadar plasma pada nilai yang normal pada akhir periode 48
jam. Beberapa rumus telah dikembangkan untuk memperbaiki kehilangan
cairan berdasarkan estimasi persentase luas permukaan tubuh yang terbakar
dan berat badan pasien.
a. Rumus Konsesus
Lartutan ringer laktat (atau larutan saline seimbang lainnya): 2-4 ml x kg
berat badan x % luas luka bakar. Separuh diberikan dalam 8 jam pertama:
sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
b. Rumus Evans
1. Koloid : 1ml x kg berat badan x % luas luka bakar
2. Elektrolit (Salin) : 1ml x kg berat badan x % luas luka bakar
3. Glukosa (5%dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh sisanya dalam
16 jam berikutnya
Hari 2 : separuh dari cairan elektrolit dan kolid yang diberikan pada hari
sebelumnya: seluruh penggantian cairan insesibel
Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang
melebihi 50% luas permukaan tubuh dhitung berdasarkan 50% luas
permukaan tubuh.
c. Rumus Brooke Army
1. Koliod : 0,5ml x kg berat badan x % luas luka bakar
2. Elektrolit (RL) : 1,5 ml x kg berat badan x % luas luka bakar
3. Glukosa (5%dalam air): 2000 ml untuk kehilangan insensible
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertam: separuh sisanya dalam 16 jam
berikutnya
Hari 2 : separuh dari cairan kolid: separuh dari cairan elektrolit: seluruh
penggantian cairan insesibel
Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50% luas permukaan tubuh
dihitungberdasarkan 50% luas permukaan tubuh
d. Rumus Parkland/Baxter
Larutan Ringer Laktat: 4 ml xBB (Kg) x % luas luka bakar
Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama: separuh sisanya dalam 16
jam berikutnya
Hari 2 : Bervariasi. Ditambahkan koloid
e. Larutan Salin Hipertonik
Larutan pekat natrium klorida (NaCl) dan laktat dengan konsentrasi 250-
300mEq natrium perliter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk
mempertahankan volume keluaran urine yang diinginkan. Jangan
meningkatkan kecepatan intfus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar
natrium serum harus dipantau ketat.
Tujuan: meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk
mengurangi edema dan mencegah komplikasi paru.
14. Pathway
15. Thermal burn (gas, cairan, padat), cemical, elektrical, radiasi
16.
17. Pengalihan energi dari sumber panas
18.
19. Tubuh
20.
Krisis situasi dan
21. Trauma kulit Ansietas
22. kejadian traumatik
23. Combustio Psikologis
24.
25. Biologis Perubahan tubuh Gangguan citra tubuh
26.
27.
Daerah kepala, 28. Diruang tertutup Kerusakan kulit
wajah dan leher Hemolisis SDM Peningkatan Barrier kulit
Pengeluaran Subkutaneos
29. Keracunan gas CO2 akibat efek panas evaporasi rusak rusak
histamin, bradikidin
Cedera inhalasi
30. CO2 mengikat HB Adanya SDM Meningkatnya Kerusakan
Penurunan
Kerusakan mukosa Saraf Aferen terperangkap dlm permeabilitas kapiler deposit integritas
31. Hb tidak mampu kapiler yg membengkak
Odema laring mengikat O2 Kornus dorsalis jaringan lemak
Ekstravasasi cairan Port de Entry
32.
Medula spinalis Anemia (air, elektrolit, protein) Ketidakefektifan
Obstruksi jalan nafas Hipoksia otak kuman
33. termoregulasi
hipotalamus Ketidakefektifan Tek. Onkotik turun Risiko Infeksi
Ketidakefektifas Gangguan Tek. Hidrostatik naik
34. perfusi jar.
bersihan jalan nafas pertukaran gas Perangsang nyeri Hipotermia
perifer
nafas Kekurangan
Hemokonsentrasi
Kesukaran bernafas Nyeri akut Volume Cairan

Nafas cepat
Gangguan Sirkulasi Makro dan Sel
sesak

Pola nafas tidakefektif


35. Kerusakan kulit

36.
Metabolisme Spasme otot,
37. meningkat iritasi pembuluh
(LB>40 %) darah dan saraf
38.
Katabolisme Sirkulasi
39. protein, lemak transmitter nyeri
40.
Korteks serebri

Nyeri Akut

Penurunan Metab.
BB Anaerob

Ketidakseimbangan Asam laktat


Nutrisi kurang dari Keb. meningkat

Penurunan Hambatan
Intoleransi
Kelemahan kekuatan dan Mobilitas
aktivitas
ketahanan otot Fisik

ADL dibantu Defisit


Perawatan Diri
41. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Biodata
42. Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi
hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa
diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman
F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki
resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan
intervensi ynag tepat dalam pendekatan
1) Keluhan utama
43. Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio)
adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap
saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe,
time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah
klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah
sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru
berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
1) Riwayat penyakit sekarang
44. Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien
selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat
meliputi beberapa fase : fase emergency (48 jam pertama terjadi perubahan
pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase
rehabilitatif (menjelang klien pulang)
1) Riwayat penyakit masa lalu
45. Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh
klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau
penyalagunaan obat dan alkohol

1) Riwayat penyakit keluarga


46. Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit
yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga
mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
1) Riwayat psiko sosial
47. Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri
body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami
gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan
perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.
Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.
1) Pola aktivita sehari-hari
48. Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien
tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga
mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .
1) Aktifitas/istirahat
49. Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
1) Sirkulasi
50. Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin
(syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik);
pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
1) Integritas ego
51. Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

52. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik


diri, marah.

1) Eliminasi
53. Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke
dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
1) Makanan/cairan:
54. Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
1) Neurosensori
55. Gejala: area batas; kesemutan.
56. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada
aliran saraf).
1) Pernafasan
57. Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi).
58. Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
59. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
a. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial, edema mukosa dan hilangnya kerja silia, luka bakar
daerah leher, kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterbatasan
pengembangan dada.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui rute abnormal, peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidakcukupan pemasukan, kehilangan perdarahan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan suhu ekstrem (air panas)
ditandai dengan kerusakan pada lapisan kulit, gangguan pada permukaan
kulit
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kesukaran saat bernafas
ditandai dengan pasien nafas cepat dan sesak
5. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksia otak
6. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan adanya sel darah
merah yang terperangkap dalam kapiler yang membengkak.
7. Ketidakseimbangan termoregulasi berhubungan dengan penurunan
deposit jaringan lemak
8. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan klien
mengatakan nyeri pada area luka bakarklien terlihat meringis
9. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik, pertahanan sekunder
tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
11. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan (mengalami
luka bakar) ditandai dengan pasien mengeluh khawatir dengan kondisinya
12. Gangguan cita tubuh berhubungan dengan dampak psikologis yang di
tandai dengan adanya perubahan dalam tubuh
13. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan
keterbatasan dalam ROM dan ambulasi
14. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
15. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan ketidakmampuan dalam membasuh, mengeringkan, dan
mengambil peralatan mandi
16. Defisit perawatan diri: eliminasi berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan ketidakmampuan dalam menuju toileting, dan membersihkan
perineum secara mandiri
17. Defisit perawatan diri: berpakaian berhubungan dengan kelemahan
ditandai dengan mengenakan, mengambil pakaian secara mandiri
18. PK Syok hipovolemik
19. PK Anemia
20. PK Hiponatremia
b. Intervensi Keperawatan
60.

62. Rencana Keperawatan


61. Diagnosa
Keperawatan 64. Tujuan dan
65. Intervensi 66. Rasional
Kriteria Hasil

67. Ketidakefektifa 68. Bersihan jalan 1. Kaji refleks gangguan/menelan; 1. Dugaan cedera inhalasI
n bersihan jalan nafas tetap perhatikan pengaliran air liur, 98.
nafas efektif. ketidakmampuan menelan, 99.
berhubungan 69. Kriteria Hasil : serak, batuk mengi. 100.
dengan Bunyi nafas 2. Awasi frekuensi, irama, 2. Takipnea, penggunaan otot bantu,
obstruksi vesikuler, RR kedalaman pernafasan ; sianosis dan perubahan sputum
trakheobronkhi dalam batas perhatikan adanya menunjukkan terjadi distress
al; oedema normal, bebas pucat/sianosis dan sputum pernafasan/edema paru dan
mukosa; dispnoe/cyanosi mengandung karbon atau merah kebutuhan intervensi medik.
kompressi jalan s. muda. 101.
nafas . 3. Auskultasi paru, perhatikan 3. Obstruksi jalan nafas/distres
stridor, mengi/gemericik, pernafasan dapat terjadi sangat cepat
penurunan bunyi nafas, batuk atau lambat contoh sampai 48 jam
rejan. setelah terbakar.
4. Perhatikan adanya pucat atau 4. Dugaan adanya hipoksemia atau
warna buah ceri merah pada karbon monoksida.
kulit yang cidera 102.
5. Tinggikan kepala tempat tidur. 5. Meningkatkan ekspansi paru
Hindari penggunaan bantal di optimal/fungsi pernafasan.
bawah kepala, sesuai indikasi Bilakepala/leher terbakar, bantal
70. dapat menghambat pernafasan,
71. menyebabkan nekrosis pada
72. kartilago telinga yang terbakar dan
73. meningkatkan konstriktur leher.
6. Dorong batuk/latihan nafas 6. Meningkatkan ekspansi paru,
dalam dan perubahan posisi memobilisasi dan drainase sekret.
sering. 103.
7. Hisapan (bila perlu) pada 7. Membantu mempertahankan jalan
perawatan ekstrem, pertahankan nafas bersih, tetapi harus dilakukan
teknik steril. kewaspadaan karena edema mukosa
74. dan inflamasi. Teknik steril
75. menurunkan risiko infeksi.
8. Tingkatkan istirahat suara tetapi 8. Peningkatan sekret/penurunan
kaji kemampuan untuk bicara kemampuan untuk menelan
dan/atau menelan sekret oral menunjukkan peningkatan edema
secara periodik. trakeal dan dapat mengindikasikan
76. kebutuhan untuk intubasi.
9. Selidiki perubahan 9. Meskipun sering berhubungan
perilaku/mental contoh gelisah, dengan nyeri, perubahan kesadaran
agitasi, kacau mental. dapat menunjukkan
77. terjadinya/memburuknya hipoksia.
10. Awasi 24 jam keseimbngan 10. Perpindahan cairan atau kelebihan
cairan, perhatikan penggantian cairan meningkatkan
variasi/perubahan. risiko edema paru. Catatan : Cedera
78. inhalasi meningkatkan kebutuhan
cairan sebanyak 35% atau lebih
79. karena edema.
80. 104.
11. Lakukan program kolaborasi 105.
meliputi : O2 memperbaiki
Berikan pelembab hipoksemia/asidosis.
O2melalui cara yang tepat, Pelembaban menurunkan
contoh masker wajah pengeringan saluran pernafasan
81. dan menurunkan viskositas
82. sputum.
Awasi/gambaran seri GDA Data dasar penting untuk
83. pengkajian lanjut status
84. pernafasan dan pedoman untuk
85. pengobatan. PaO2 kurang dari
86. 50, PaCO2 lebih besar dari 50
87. dan penurunan pH menunjukkan
88. inhalasi asap dan terjadinya
89. pneumonia/SDPD.
Kaji ulang seri rontgen Perubahan menunjukkan
90. atelektasis/edema paru tak dapat
91. terjadi selama 2 3 hari setelah
92. terbakar
Berikan/bantu fisioterapi Fisioterapi dada mengalirkan
dada/spirometri intensif. area dependen paru, sementara
93. spirometri intensif dilakukan
94. untuk memperbaiki ekspansi
95. paru, sehingga meningkatkan
96. fungsi pernafasan dan
97. menurunkan atelektasis.
Siapkan/bantu intubasi atau Intubasi/dukungan mekanikal
trakeostomi sesuai indikasi. dibutuhkan bila jalan nafas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
106. Kekuran 107. Pasien 1. Awasi tanda vital, CVP. 1. Memberikan pedoman untuk
gan volume dapat Perhatikan kapiler dan kekuatan penggantian cairan dan mengkaji
cairan mendemostrasik nadi perifer. respon kardiovaskuler.
berhubungan an status cairan
dengan dan biokimia 2. Awasi pengeluaran urine dan 2. Penggantian cairan dititrasi untuk
Kehilangan membaik. berat jenisnya. Observasi warna meyakinkan rata-2 pengeluaran
cairan melalui urine dan hemates sesuai urine 30-50 cc/jam pada orang
rute abnormal. 108. Kriteria indikasi. dewasa. Urine berwarna merah pada
Peningkatan evaluasi: tak ada kerusakan otot masif karena
manifestasi 109. adanyadarah dan keluarnya
kebutuhan :
status dehidrasi, mioglobin.
110.
hypermetabolik, resolusi oedema,
ketidak elektrolit serum 3. Perkirakan drainase luka dan 3. Peningkatan permeabilitas kapiler,
dalam batas perpindahan protein, proses
cukupan kehilangan yang tampak
normal, inflamasi dan kehilangan cairan
pemasukan. 111.
haluaran urine melalui evaporasi mempengaruhi
Kehilangan 112.
di atas 30 volume sirkulasi dan pengeluaran
perdarahan. 113.
ml/jam. urine.
114.
4. Penggantian cairan tergantung pada
4. Timbang berat badan setiap hari
berat badan pertama dan perubahan
115.
selanjutnya
116.
5. Memperkirakan luasnya
5. Ukur lingkar ekstremitas yang
oedema/perpindahan cairan yang
terbakar tiap hari sesuai indikasi
mempengaruhi volume sirkulasi dan
117.
pengeluaran urine.
118.
6. Penyimpangan pada tingkat
6. Selidiki perubahan mental kesadaran dapat mengindikasikan
119. ketidak adequatnya volume
120. sirkulasi/penurunan perfusi serebral
121. 7. Stres (Curling) ulcus terjadi pada
7. Observasi distensi setengah dari semua pasien yang
abdomen,hematomesis,feces luka bakar berat(dapat terjadi pada
hitam awal minggu pertama).
122. 8. Observasi ketat fungsi ginjal dan
8. Hemates drainase NG dan feces mencegah stasis atau refleks urine.
secara periodik. 133.
123. Lakukan program 134.
kolaborasi meliputi : Memungkinkan infus cairan cepat.
Pasang / pertahankan kateter 135.
urine Resusitasi cairan menggantikan
Pasang/ pertahankan ukuran kehilangan cairan/elektrolit dan
kateter IV. membantu mencegah komplikasi
124. Mengidentifikasi kehilangan
Berikan penggantian cairan IV darah/kerusakan SDM dan
yang dihitung, elektrolit, kebutuhan penggantian cairan dan
plasma, albumin. elektrolit.
125. Meningkatkan pengeluaran urine
Awasi hasil pemeriksaan dan membersihkan tubulus dari
laboratorium ( Hb, elektrolit, debris /mencegah nekrosis.
natrium ). Penggantian lanjut karena
Berikan obat sesuai idikasi : kehilangan urine dalam jumlah besar
126. - Menurunkan keasaman gastrik
- Diuretika contohnya Manitol sedangkan inhibitor histamin
(Osmitrol) menurunkan produksi asam
127. hidroklorida untuk menurunkan
produksi asam hidroklorida
128. untuk menurunkan iritasi gaster.
129. - Mengidentifikasi penyimpangan
indikasi kemajuan atau
- Kalium
penyimpangan dari hasil yang
130.
diharapkan. Periode darurat
131. (awal 48 jam pasca luka bakar)
adalah periode kritis yang
132. ditandai oleh hipovolemia yang
mencetuskan individu pada
perfusi ginjal dan jarinagn tak
adekuat

136. Kerusaka 138. Memumj 1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan informasi dasar tentang
n integritas ukkan kedalaman luka, perhatikan kebutuhan penanaman kulit dan
kulit b/d regenerasi jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk tentang
kerusakan jaringan sekitar luka. sirkulasi pada aera graft.
permukaan kulit
sekunder 139. Kriteria 2. Lakukan perawatan luka bakar 2. Menyiapkan jaringan untuk
destruksi hasil: Mencapai yang tepat dan tindakan kontrol penanaman dan menurunkan resiko
lapisan kulit. penyembuhan infeksi. infeksi/kegagalan kulit.
tepat waktu
137. pada area luka 3. Pertahankan penutupan luka 3. Kain nilon/membran silikon
bakar. sesuai indikasi. mengandung kolagen porcine
peptida yang melekat pada
140. permukaan luka sampai lepasnya
atau mengelupas secara spontan kulit
141. repitelisasi.
4. Tinggikan area graft bila 4. Menurunkan pembengkakan
mungkin/tepat. Pertahankan /membatasi resiko pemisahan graft.
posisi yang diinginkan dan Gerakan jaringan dibawah graft
imobilisasi area bila dapat mengubah posisi yang
diindikasikan. mempengaruhi penyembuhan
142. optimal.
143.
5. Pertahankan balutan diatas area 5. Area mungkin ditutupi oleh bahan
graft baru dan/atau sisi donor dengan permukaan tembus pandang
sesuai indikasi. tak reaktif.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan,
6. Kulit graft baru dan sisi donor yang
cuci, dan minyaki dengan krim,
sembuh memerlukan perawatan
beberapa waktu dalam sehari,
khusus untuk mempertahankan
setelah balutan dilepas dan
kelenturan.
penyembuhan selesai,
144. 7. Graft kulit diambil dari kulit orang
7. Lakukan program kolaborasi : itu sendiri/orang lain untuk
145. - Siapkan / bantu penutupan sementara pada luka
prosedur bedah/balutan bakar luas sampai kulit orang itu
biologis. siap ditanam.

146.

147.
148.
149. DAFTAR PUSTAKA

150.

151. Admin. 2007. Luka Bakar, (online), (http://www.sehatgroup.web.id/,


diakses 8Januari 2017).

152. Anonim. 2009. Luka Bakar, (online)


(http://id.wikipedia.org/wiki/Luka_bakar, 18Januari 2017).

153. Anonim. 2009.Askep Combustio (Asuhan KeperawatanPada Pasien


Dengan Luka Bakar/Combustio. (online)
(http://nursingbegin.com/askep-combustio/, diakses 8Januari 2017).

154. Arixs. 2008.Simulasi Rutin di RSUP Sanglah, (online),


(http://www.cybertokoh.com/, 8Januari 2017).

155. Dochterman, Joanne M., Gloria N. Bulecheck. 2004. Nursing


Interventions Classifications (NIC) Fourth Edition. Missouri: Mosby
Elsevier.

156. Doenges, M E. 200. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta :


EGC.

157. NANDA International. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi


2012-2014. Jakarta:EGC

158. Moorhead, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Mass, dan Elizabeth


Swanson. 2008. Nursing Outcomes Classifications (NOC) Fourth
Edition. Missouri: Mosby Elsevier.

159. Prasetyo, Budi. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Luka
Bakar (combustio), (online), (http://nurse-community.socialgo.com/,
diakses 8Januari 2017)

160. Rosfanty.2009. Luka


Bakar.http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/03/luka-bakar.html,
diakses 8Januari 2017.

161. Smeltzer, S.C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8.
Vol 3. Jakarta: EGC.

162.
163.
164.
165.
166.
167.