Anda di halaman 1dari 5

Nama : Suryanita S

NIM: 201520401011124
Kelompok M25

POMR
(Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. AJ masuk Tanggal : 23 Januari 2017


Usia : 59 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kota Kediri

Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Theraphy Monitoring Educations
Ny. AJ/ 59 th Tn. Aj / 59 th Hemoroid Hemoroid gr. III Nonmedikamen - TTV - Menjelaskan dan
- Benjolan didubur, tosa: - Keluhan member
KU: Benjolan di dubur 5 tahun - MRS pasien pemahaman
- Puasa 8 jam
- Benjolan keluar kepada pasien dan
RPS : sebelum feses Medikamentosa keluarga tentang
- Keluhan dirasakan - Darah merah segar : penyakit pasien
sejak 5 tahun (+) banyak setelah -infus RL 24 - Menjelaskan kepada
feses keluar tpm pasien tentang
- benjolan dirasakan
- AB
makin lama semakin - Benjolan bisa masuk terapi, pemeriksaan
dengan bantuan profilaksis: penunjang yang
membesar, saat akan Ceftriaxone 3x1
jari pasien akan dilakukan
BAB benjolan keluar gr
dahulu - Tidak suka makan serta risiko
terlebih
sayur - Pro yangmungkin
sebelum tinja, dapat
masuk kembali jika - BAB tidak rutin pembedahan: terjadi.
setiap hari Hemorrhoidecto - Memberitahukan
dibantu dengan jari
my
tangan pasien, keluhan - Minum sehari 5 bahwa pasien harus
gelas puasa sebelum
disertai dengan darah
operasi minimal 6
segar menetes netes
jam sebelum op.
setelah tinja keluar.
Nyeri (-)
Nama : Suryanita S
NIM: 201520401011124
Kelompok M25

RPD :
- Hemoroid (+) belum
pernah operasi
- batuk lama (-)

RPK :
- keluhan yang sama (-)
- Riwayat Ca dalam
keluarga (-)

Rsos:
- mau makan buah tetapi
tidak mau makan sayur
- riwayat sebelum ada
benjolan BAB tidak
rutin setiap hari,
kadang 3 hari sekali
- minum sehari 5 gelas
- punya anak 3,
melahirkan pervaginam

Pem. Fisik Status


Generalis:

- Keadaan Umum: Baik


- GCS : 4/5/6
- VS: TD: 130/80mmHg
mmHg, N 80 x, RR 20
Nama : Suryanita S
NIM: 201520401011124
Kelompok M25

x/menit, t 36,5 C

Pemeriksaan fisik
generalis:
- K/L :
Inspeksi : An -/-, Ict -/-,
eksoftalmus (-),
Palpasi: KGB axilla,
supraklavikula (-), massa
(-)

- Thorax :
Inspeksi: pergerakan
dinding dada simetris
Palpasi : Tidak ada
pelebaran ics.
Perkusi : Sonor
seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler,
wheezing (-), Ronkhi (-),
S1/S2 tunggal reguler,
tidak ada gallop, tidak
ada murmur.
- Abdomen
Inspeksi : flat
Palpasi : supel,
hepar/lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani
Nama : Suryanita S
NIM: 201520401011124
Kelompok M25

seluruh lapang abdomen


Auskultasi : bising
usus (+) normal
- Extremitas
- Edema :
superior(-/-), inferior
(-/-)
- Sensorik :
superior(+/+), inferior
(+/+)
- Motorik :
superior(5/5), inferior
(5/5)
- Status Lokalis

Regio Anorektal
Inspeksi : tampak
benjolan keluar dari
dubur, warna merah,
darah (+)
Palpasi :
RT :
- jepitan sfingter kuat
- Ampula : kolaps (-)
- Mukosa : licin, massa
(-) nyeri tekan (+)
- jari : feses (+), darah
(+),
Nama : Suryanita S
NIM: 201520401011124
Kelompok M25

Pemeriksaan penunjang:
DL:
RBC : 2,74x10^6
HGB : 10,2
HCT : 24,8
MCV : 91
MCH :29,9
MCHC :32.9
PLT: 193x10^3
WBC : 5,3
NEU : 55,5
LYM : 31,7
MON : 5,5
EOS : 7,0
BAS : 0,3
LED : 50

PTT : T: 9,8 C 10,4


INR : 0,84
APTT : T : 24,6 C 26,1