Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama dan Gelar : __________________________________________________


Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________ Agama: ______________________
Pendidikan Terakhir : __________________________________________________
Alamat sesuai KTP : __________________________________________________
__________________________________________________
Nomor Identitas : KTP: _____________________ NPWP: _________________
Rekening Aktif : BANK: _______________ No.Rek: ______________________
Nomor Telepon : HP: ______________________ Rumah:__________________
Alamat Email : __________________________________________________
o o o
Status perkawinan *) : Belum Menikah Menikah Cerai Hidup/Meninggal
o o o o o
Ukuran Baju *) : oS oM L XL 2XL 3XL 4XL
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Tindak menuntut untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS);
2. Bersedia ditetapkan dan ditugaskan sebagai Pendamping/Operator Program Keluarga Harapan (PKH)
tahun 2016 di lokasi yang telah ditentukan;
3. Bersedia melaksanakan tugas pokok dan fungsi sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku secara
jujur dan profesional untuk memberikan hasil yang terbaik bagi PKH;
4. Bersedia bekerja secara fill-time dan tidak melanggar larangan double job/merangkap pekerjaan di
tempat lain;
5. Bersedia mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan PKH dengan pihak-pihak terkait, baik internal dan
eksternal;
6. Bersedia menggunakan segala potensi yang saya miliki untuk tujuan pemberantasan korupsi sesuai
Instruksi Presiden Nomor 5 Tahun 2014;
7. Bukan sebagai Fasilitator program pendampingan, Konsultan maupun Tenaga Ahli pada Program
Kementerian/Dinas Sosial atau Instansi lain;
8. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau organisasi yang berafiliasi kepada partai politik
serta tidak terlibat dalam kegiatan partai politik praktis dan pendukungnya;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas dan atau tidak dapat menjalankan tugas dan fungsi yang
diamanahkan kepada saya, maka saya bersedia menerima sanksi serta siap menghadapi segala
konsekuensinya dan sia dibebastugaskan.

Yang membuat pernyataan,

________________________
Nama dan tanda tangan

Panitia Seleksi Pendamping dan Operator PKH Tahun 2016