Anda di halaman 1dari 12

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama : Desi Rahmawati, S. Kep Tanggal Resume: 27 Februari 2017 09.00


NIM :122311101021 Ruangan: Sakura

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S No. RM : 154926
Umur : 46 th Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 18 Februari 2017
Pendidikan : SD Tanggal pengkajian : 27 Febrari 2017
Alamat : Gumukmas Dx Medis : B20+Pneumonia

S (Subjektif)
Keluhan utama:
Klien mengeluh sesak saat bernafas
RPS :
Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu yang
lalu, kadang disertai batuk. Sebelumnya klien sudah memeriksakan diri ke dokter,
akan tetapi hingga 1 minggu kemudian tidak kunjung membaik sehingga klien di
periksakan ke dokter lagi dan dokter menyarankan untuk MRS ke RSD dr.
Soebandi Jember. Pada tanggal 18 Februari 2017 WIB klien masuk IGD RSD dr.
Soebandi Jember dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas, kemudian klien
diberikan bantuan oksigen nasal kanul 4 iter/menit, diberikan posisi semi fowler..
Pada saat pengkajian (27 Fabruari 2017), klien mengeluh sesak nafas dan
tenggorokan terasa kering.
RPD :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit paru-
paru dan sebelumnya klien pernah MRS 2 kali dengan keluhan yang sama yaitu
sesak nafas dan kadang disertai batuk.
RPK :
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat sakit seperti
yang dialami klien

O (Objektif)
1. GCS : 4-5-6 (kompos mentis)
2. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
RR : 28 kali/menit
Suhu : 36,8 C
3. Suara napas wheezing pada lobus kanan dan kiri tengah
4. Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
5. Terlihat adanya retraksi dada
6. Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
7. Klien terpasang infus pada tangan kiri
8. Posisi klien seharusnya adalah semi fowler, namun lama kelamaan kepala klien
melorot sehingga posisi berubah menjadi supinasi
9. ADL dibantu alat dan petugas
10. Klien mudah sesak jika duduk lama
11. Klien tampak sangat lemas, untuk bergerak di tempat tidur saja perlu di
bantu oleh istri.
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan
DO):
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi alveolus

P (Perencanaan):
NOC
Respiratory status: ventilation
1. Retraksi dinding dada tidak ada,
2. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
3. Kedalaman nafas normal
4. Pola nafas reguler,
5. RR. Dalam batas normal 16-24 x/menit
NIC
Oxygen therapy
1. Monitor aliran oksigen
2. Monitor posisi alat pemberian oksigen
3. Monitor kerusakan kulit akibat adanya gesekan perangkat oksigen
4. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai advise
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Monitor pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Airway management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semifowler)

I (Implementasi):

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi


28/02/2017 Pukul 12.1 0 WIB
09.30 1. Memonitor aliran oksigen S:
hasil: 4lpm pasien mengatakan sudah agak
2. Memonitor posisi alat lega , sesak berkurang
09.30
pemberian oksigen
O:
3. Memonitor ratarata,
kedalaman, irama dan TTV:
usaha respirasi Hasil: nafas TD : 110/80mmHg
09.30
cepat, dalam RR : 22x/m
4. Memposisiskan pasien
N : 82x/m
semifowler
5. Memonitor pergerakan S : 36,50C
dada, amati kesimetrisan, Pasien sudah tampak tidak terlalu
penggunaan otot tambahan, sesak, otot bantu pernapasan (+),
nafas cepat, reguler,
retraksi otot
A: Masalah ketidakefektifan pola
supraclavicular dan
nafas teratasi sebagian
09.40 intercostal Hasil: otot bantu
pernapasan (+) P: lanjutkan intervensi no 1-12
6. Memonitor kelelahan otot
-anjurkan pasein membatasi
diagfragma (gerakan aktivitas
09.40
paradoksis)
Anjurkan untuk banyak istirahat
7. Hasil: gerakan paradoksis
(-) Anjurkan pasien bernafas dalam
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama : Desi Rahmawati, S. Kep Tanggal Resume: 1 Maret 2017 07.00


NIM :122311101021 Ruangan: Sakura

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. NM No. RM : 154917
Umur : 24 th Pekerjaan : IRT
Jenis kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 20 Februari 2017
Pendidikan : SD Tanggal pengkajian : 1 Maret 2017
Alamat : Jenggawah Dx Medis : TB Milier
S (Subjektif)
Keluhan utama:
Klien mengeluh batuk berdahak tapi tidak daat keluar dahaknya
RPS :
Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu,
kadang disertai batuk.. Pada tanggal 27 Februari 2017 WIB klien masuk IGD
RSD dr. Soebandi Jember dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas, kemudian
klien diberikan bantuan oksigen nasal kanul 4 iter/menit, diberikan posisi semi
fowler. Kien didiagnosa mengalami TB milier. Pada saat pengkajian ( 1 Maret
2017), batuk berdahak tapi tidak daat keluar dahaknya
RPD :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit paru-
paru dan sebelumnya.

RPK :
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat sakit seperti
yang dialami klien
O (Objektif)
1. GCS : 4-5-6 (kompos mentis)
2. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/80 mmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. RR : 24 kali/menit
d. Suhu : 36,7 C
3. Suara napas ronchi pada lobus atas kanan kiri
4. Klien batuk namun secret tidak keluar
5. Terdaat suara secret tertahan di tenggorokan
6. Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
7. Terlihat adanya retraksi dada
8. Klien terpasang infus pada tangan kanan
9. Posisi klien duduk tegak

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan


DO):
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret

P (Perencanaan):
NOC
Respiratory status: airway clearence
a. Pasien menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif
b. Pasien dapat mengeluarkan sekret secara efektif
c. Pasien dapat batuk efektif
d. Tidak terdapat suara nafas tambahan
e. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR: 18-24
x/menit, S: 36,5-37,5oC)
NIC
Airway maanagement
a. Kaji bunyi nafas pasien
b. Observasi TTV (TD, nadi, RR dan suhu)
c. Ajarkan teknik nonfarmakologi (napas dalam, dan massase)
d. Kolaborasi pemberian terapi nebulizer
e. Kolaborasi pemberian tarapi ekspektoran

I (Implementasi):

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi


01/02/2017 Pukul 18 .40 WIB
14.30 a. Mengkaji bunyi nafas S:
pasien pasien mengatakan sudah agak lega,
dahak kelar
Hasil: rionchi pada
O:
lobus atas kanan kiri
14.30 b. Observasi TTV (TD, TTV:
nadi, RR dan suhu) TD : 120/70mmHg

TD : 100/80 RR : 22x/m
mmHg N : 80x/m
0
Nadi : 80 S : 36,5 C
kali/menit Pasien sudah tampak tidak terlalu
sesak, otot bantu pernapasan (+),
RR : 24 nafas cepat, reguler, ronchi (+)
kali/menit A: Masalah ketidakefektifan
Suhu : 36,7 C bersihan jalannafas teratasi
sebagian
14.30 P: lanjutkan intervensi no 1-12
c. Mengajarkan teknik
-anjurkan pasein banyak minum air
nonfarmakologi
hangat dan o[posisi miring kanan
mengencerkan dahak kiri
(minum air hangan
danpostural drainage )
17.40
d. Melakukan kolaborasi
pemberian terapi
nebulizer
17.40 e. Malakukan kolaborasi
pemberian tarapi
ekspektoran

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama : Desi Rahmawati, S. Kep Tanggal Resume: 28Februari 2017 20..00


NIM :122311101021 Ruangan: Sakura

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MN No. RM : 154932
Umur :64 th Pekerjaan : tidak bekerja
Jenis kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam Tanggal MRS : 27 Februari 2017
Pendidikan : SD Tanggal pengkajian : 28 Febrari 2017
Alamat : Bondowoso Dx Medis :Ca paru+efusi pleura
(D)

S (Subjektif)
Keluhan utama:
Klien mengeluh sesak saat bernafas
RPS :
Keluarga klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas sejak 2 bulan yang lalu,
kadang disertai batuk. Sebelumnya klien sudah memeriksakan diri ke dokter.
Klien sempat dirawat di RSUD dr. Koesnadi Bondowoso. Pada tanggal 27
Februari 2017 WIB klien masuk IGD RSD dr. Soebandi Jember dengan keluhan
yang sama yaitu sesak nafas, kemudian klien diberikan bantuan oksigen nasal
kanul 4 iter/menit, diberikan posisi semi fowler.. Pada saat pengkajian (28
Fabruari 2017), klien mengeluh sesak nafas dan dada teasa panas.
RPD :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit paru-
paru dan sebelumnya klien pernah MRS 2 kali dengan keluhan yang sama yaitu
sesak nafas dan kadang disertai batuk. Klien saat muda diketahui perokok pasif
(suami klien merokok)
RPK :
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat sakit seperti
yang dialami klien
O (Objektif)
1. GCS : 4-5-6 (kompos mentis)
2. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/80 mmHg
b. Nadi : 90 kali/menit
c. RR : 28 kali/menit
d. Suhu : 36,8 C
3. Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
4. Terlihat adanya retraksi dada
5. Perkusi suara redup pada lobus paru kanan bawah dan tengah
6. Asukultasi suara paru melemah pada lapang kanan, lobus bawah dan
tengah
7. Klien terpasang nasal kanul 3 lpm
8. Klien terpasang infus pada tangan kanan
9. Posisi klien duduk tegak
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan
DO):
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekpansi paru

P (Perencanaan):
NOC
Respiratory status: ventilation
1.Retraksi dinding dada tidak ada,
2.Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
3.Kedalaman nafas normal
4.Pola nafas reguler,
5.RR. Dalam batas normal 16-24 x/menit
NIC
Oxygen therapy
1. Monitor aliran oksigen
2. Monitor posisi alat pemberian oksigen
3. Monitor kerusakan kulit akibat adanya gesekan perangkat oksigen
4. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai advise
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Monitor pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Airway management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semifowler)

I (Implementasi):

Tanggal/jam Implementasi Evaluasi


28/02/2017 Pukul 06.20 WIB
21.30 1. Memonitor aliran oksigen S:
hasil: 4lpm pasien mengatakan sudah agak lega
2. Memonitor posisi alat sesak berkurang
21.30
pemberian oksigen
O:
3. Memonitor ratarata,

21.30 kedalaman, irama dan TTV:


usaha respirasi Hasil: nafas TD : 100/70mmHg
cepat, dalam RR : 24x/m
4. Memposisiskan pasien
N : 96x/m
21.40 semifowler
5. Memonitor pergerakan S : 36,40C
dada, amati kesimetrisan, Pasien masih tampak sesak, otot
21.40
penggunaan otot tambahan, bantu pernapasan (+), nafas cepat,
reguler,
retraksi otot
A: Masalah ketidakefektifan pola
supraclavicular dan
nafas teratasi sebagian
intercostal Hasil: otot bantu
P: lanjutkan intervensi no 1-12
pernapasan (+)
6. Memonitor kelelahan otot -anjurkan pasein membatasi
21.40 aktivitas
diagfragma (gerakan
paradoksis) Anjurkan untuk banyak istirahat
Hasil: gerakan paradoksis
Anjurkan pasien bernafas dalam
(-)