Anda di halaman 1dari 15

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1Ganglia Basalis
A. Anatomi ganglia basalis
Ganglia basalis meliputi semua nukleus yang berkaitan secara fungsional di
dalam substansia alba telensefali. Nuklei utama ganglia basalis adalah nukleus kaudatus,
putamen dan globus palidus. Nuklei tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya,
dan dengan korteks motorik, dalam sirkuit regulasi yang kompleks. Nuklei tersebut
memberikan efek inhibitorik dan eksitatorik pada korteks motorik. Struktur ini memiliki
peran penting pada inisiasi dan modulasi pergerakan serta kontrol tonus otot.2,3
Nukleus kaudatus membentuk bagian dinding ventrikel lateral berbentuk
lengkung. Kaput nukleus kaudatus membentuk dinding lateral ventrikel lateral, bagian
kaudal membentuk atap kornu inferius pada ventrikel lateral di lobus temporalis,
membentang hingga amigdala, yang terletak di ujung anterior kornu inferius.2
Putamen terletak di lateral globus palidus menyelubungi seperti tempurung dan
membentang melebihi globus palidus di bagian rostral dan kaudal, dipisahkan oleh
lamina medularis medialis. Nukleus kaudatus dan putamen dihubungkan oleh jembatan
kecil substansia grisea. Keduanya dinamakan korpus striatum atau striatum.2
Globus palidus terdiri dari segmen internal dan eksternal. Struktur ini disebut
juga paleostriatum. Putamen dan globus palidus disebut nukleus lentiformis atau nukleus
lentikularis.4

14
15
Gambar 1. Anatomi ganglia basal

B. Fungsi Ganglia basalis3


Nuclei basalis berhubungan satu dengan yang lain dan dihubungkan dengan
berbagai area susunan saraf pusat oleh neuron-neuron yang sangat kompleks. Pada
dasarnya, corpus striatum menerima informasi aferen dari hampir seluruh cortex serebri,
talamus, subtalamus, dan batang otak, termasuk substansia nigra. Informasi
dintegrasikan di dalam corpus striatum dan aliran keluar berjalan kembali ke area-area
yang disebutkan di atas. Lintasan sirkuler ini diduga berfungsi sebagai berikut.
Aktivitas nuclei basalis dinisiasi oleh informasi yang diterima dari area
premotorik dan area motorik suplementer, korteks sensorik primer, talamus, dan batang
otak. Aliran keluar dari nuclei basalis dialirkan melalui globus palidus, yang kemudian
mempengaruhi aktivitas area motorik corteks serebri atau pusat-pusat motorik lain di
batang otak. Jadi, nuclei basalis mengendalikan gerakan otot dengan memengaruhi

16
corteks serebri dan tidak memiliki kontrol langsung jaras desenden ke batang otak dan
medula spinalis. Dengan cara ini, nuceli basalis membantu regulasi gerakan voluntar dan
pembelajarab keterampilan motorik.
Kerusakan pada kortek primer menyebabkan seseorang sulit melakukan gerakan-
gerakan halus dan tangkas pada tangan dan kaki sisi tubuh yang berlawanan. Namun,
gerakan umum yang kasar pada ekstremimtas sisi kontralateral masih dapat dilakukan.
Jika kemudian terjadi kerusakan corpus striatum, timbul paralisis pada gerakan-gerakan
kasar tersebut pada sisi ekstremitas yang berlawanan.
Nuclei basalis tidak hanya memengaruhi timbulnya sebuah gerakan tertentu
seperti pada ekstremitas, tetapi juga membantu mempersiapkan gerakan. Hal ini dapat
terjadi dengan mengendalikan gerakan aksial dan gelang bahu/panggul serta penempatan
bagian-bagian proksimal ekstremitas. Aktivitas neuron-neuron tertentu di globus palidus
meningkat sebelum terjadi gerakan aktif pada otot-otot ekstremitas bagian distal. Fungsi
persiapan ini memungkinkan badan da ekstremitas berada dalam posisi yang sesuai
sebelum bagian motorik primer cortkes serebri mengaktifkan gerakan tertentu pada
tangan dan kaki.

C. Patofisiologi gerakan involunter


Pada keadaan normal, terdapat arus rangsang kortiko-kortikal yang melalui inti-
inti basal (ganglia basalis) yang mengatur kendali korteks atas gerakan volunter dengan
proses inhibisi secara bertingkat. Ganglia basalis juga berperan mengatur dan
mengendalikan keseimbangan antara kegiatan neuron motorik alfa dan gama.4
Dalam fungsi ganglia basalisa ini, diakui pentingnya peranan asupan sensorik dan
reflek menegakkan tubuh dan reflek postural. Di antara inti-inti basal, maka globus
palidus merupakan stasiun neuron eferen terakhir, dan yang kegiatannya diatur oleh
asupan dari korteks, nukleus kaudatus, putamen, substansia nigra, dan inti subtalamik.4
Gerakan involunter yang timbul akibat lesi difus pada putamen dan globus
palidus disebabkan oleh terganggunya kendali atas refleks-refleks dan rangsang yang
masuk, yang dalam keadaan normal turut mempengaruhi putamen dan globus palidus.
Hal ini disebut release phenomenon, yang berarti hilangnya aktivitas inhibisi yag
normal. Adapun lesi pada putamen menghasilkan gerakan atetosis disertai gerakan ikutan
bertambah, sedangkaan kepekaan rangsang motorneuron dan refleks peregangan-tonik
menurun (kebalikan parkinsonisme). Sementara itu inti subtalamik lebih berperan pada

17
keseimbangan anggota pada sisi kontralateral, baik pada sikap tubuh istirahat maupun
dalam gerakan volunter. Lesi pada inti menimbulkan hemibalismus.4
Sehubungan dengan fungsi dan peran sistem ekstrapiramidal, maka berbagai
neurotransmiter turut berperan. Neurotransmiter tersebut meliputi:
- Dopamin, bekerja pada jalur nigrostriatal dan pada sistem mesolimbik dan
mesokortikal tertentu
- GABA berperan pada jalur/neuron-neuron striatonigral
- Glutamat, bekerja pada jalur kortikostriatal
- Zat-zat neurotransmiter kolinergik digunakan pada neuron-neuron talamostriatal
- Substansi P dan metenkefalin terdapat pada jalur striopalidal dan strionigral
peptidergik
- Kolesistokinin dapat ditemukan bersama dopamin dalam sistem neuronal yang sama

Dengan demikian diduga bahwa gejala-gejala klinik penyakit pada ganglia basalis
ditimbulkan oleh ketidakseimbangan dalam kegiatan neuron kolinergik dan dopaminergik serta
reseptor-reseptornya.4

3.2. Korea

"Korea" adalah kata Latin yang berasal dari khoreia (Yunani), yaitu tarian
paduan suara. Kata Yunani dasar untuk tari (ditulis dengan alfabet Romawi)
adalah khoros. Korea adalah istilah untuk gerakan involuntary yang menyerupai gerakan
lengan-lengan seorang penari. Gerakan itu tidak berirama, sifatnya kuat, cepat dan
tersentak-sentak dan arah gerakannya cepat berubah.5 Gerakan koreatik yang melanda
tangan-lengan yang sedang melakukan gerakan voluntary membuat gerakan voluntary itu
berlebihan dan canggung. Gerakan koreatik ditangan-lengan seringkali disertai gerakan
meringis-ringis pada wajah dan suara mengeram atau suara-suara lain yang tidak
mengandung arti. Kalau timbulnya sekali-sekali maka sifat yang terlukis diatas tampak
dengan jelas, tetapi apabila timbulnya gencar, maka gerakan koreatiknya menyerupai
atetosis. Korea dalam bentuk yang khas ditemukan pada korea syndenham dan korea
gravidarum. Pada korea Huntington ia timbul dengan gencar sehingga lebih tepat
dinamakan koreatetosis Huntington.5 Korea dapat bangkit juga secara iatrogenic yakni
akibat penggunaan obat-obat anti psikosis (seperti haloperidol, dan phenothiazine)

18
Gambar 4: Pasien dengan penyakit korea.
Korea dapat melibatkan sesisi tubuh saja, sehinggga disebut hemikorea. Bila
hemikorea bangkit secara keras sehingga seperti membanting-banting diri, maka
istilahnya ialah hemibalisme. Secara pasti telah diketahui bahwa kerusakan di nucleus
substalamikus kontralateral mendasari hemibalisme.

Etiologi korea5-8:

Gangguan neurodegenerative
Herediter
1. Autosomal dominan
- Penyakit Huntington
- Neuroacanthocytosis
- Ataksia spinoserebelar
- Penyakit Fahr

2. Autosomal resesif
- Neuroacanthocytosis
- Penyakit Wilson
- Degenerasi neuronal dengan besi di otak
- Akumulasi tipe I

19
- Ataxia-telengiectasia
- Ataksia Friedreiech
- Tuberous sclerosis

3. X-linked recessive
- Mc Leod syndrome

Sporadis atau penurunan yang tidak diketahui


- Atrofi olivopontocerebellar
- Korea familial benigna
- Korea fisiologis infancy
- Korea senilis
- Infeksi primer
- Infeksi oportunistik
-
Gangguan neurometabolik
- Sindrom Lesch-Nyhan
- Gangguan lysosomal storage
- Gangguan aminoacid
- Penyakit Leights
- Porphyria

Korea benigna
- Herediter
- Sporadic

Infeksi
- Penyakit creutzfeldt-jakob
- Sindrom defisiensi imunitas yang didapat
- Ensefalitis letargika
- Inflamatori

20
- Sarkoisdosis

Lesi desak ruang


- Tumor
- Malformasi arteri vena

Diinduksi obat
- Anti konvulsan
- Obat antiperkinson
- Kokain
- Amfetamin
- Anti depresan trisiklik
- Neuroleptik
- Sindrom withdrawal emergent

Diinduksi toksin
- Intoksikasi alcohol dan penghentian
- Anoksia
- Monoksida karbon
- Mangan, merkuri, thalium, toluene

Gangguan metabolic sistemik


- Hipertiroidisme
- Hipoparatiroidisme
- Kehamilan
- Degenerasi hepatoserebral akuisita
- Anoksia

Cerebral palsy
Hiper-hiponatremi
Hipomagnesemia

21
Hipocalcemia
Imbalans elektrolit
Hiper-hipoglikemia
Nutrisi
Dimediasi imunitas
- Korea Sydenham
- Korea pasca infeksi
- Systemic lupus erythematous (SLE)
- Sindrom anti fosfolipid antibody
- Korea paraneoplastik
- Multiple sklerosis
Vascular
- Infark
- Hemoragik
- Penyakit moya-moya
- Cerebral palsy
Patofisiologi korea:
Sindrom chorea yang paling sering dipelajari adalah chorea Huntington, oleh
karena itu patofisiologi dari penyakit Huntington berlaku pada chorea dan akan menjadi
focus bahasan.

1. MEKANISME DOPAMINERGIK

Pada chorea Huntington, komposisi dari striatal dopamine normal,


mengindikasi bahwa kelainan utama yang mengancam jiwa, tetapi sudah terkena
penyakit, ukuran menengah, pada striatal saraf-saraf dopaminergik. Zat-zat
farmakologik yang dapat menurunkan kadar dopamine (seperti reserpine,
tetrabenazine) atau memblok reseptor dopamine (seperti obat-obat neuroleptik) dapat
menimbulkan chorea. Sejak obat-obatan yang menurunkan komposisi dopamine
striatal dapat menimbulkan chorea, meningkatkan jumlah dopamine akan menambah
buruk seperti pada chorea yang diinduksi levodopa yang terlihat pada penyakit
Parkinson.

22
2. MEKANISME KOLINERGIK

Konsep dari mekanisme ini yaitu menyeimbangkan antara acetylcholine dan


dopamine yang merupakan hal penting bagi fungsi striatum yang normal
memberikan hal yang penting untuk memahami penyakit Parkinson. Pada fase awal
penyakit Parkinson obat-obat anti kolinergik digunakan umum, khususnya saat
tremor sebagai gejala predominan. Gejala-gejala Parkinson lain seperti bradikinesia
dan rigiditas juga dapat terjadi.

Perkembangan korea pada pasien yang diberikan obat-obat kolinergik seperti


triheksipenidil merupakan pengamatan klinis yang umum, lebih lanjut obat
visostigmin intra vena (antikoliesterase sentral) dapat mengurangi korea untuk
sementara. Dengan cara yang sama korea yang diinduksi antikolinergik dapat
menjadi lebih berat dengan pemberian visostigmin.

Dalam ganglia basalis pasien dengan penyakit Huntington terjadi


pengurangan kolin asetil transferase yaitu enzim yang mengkatalisator sintesis asetil
kolin. Berkurangnya reseptor kolinergik muskarinik juga telah ditemukan. Dua
pengamatan ini dapat menjelaskan bermacam-macam respon terhadap visostigmin
dan efek terbatas dari precursor asetilkolin, seperti kolin dan lesitin.

3. MEKANISME SEROTONERGIK
Manipulasi dari striatal serotonin dapat berperan dalam pembentukan dari
berbagai macam pergerakan abnormal. Penghambatan pengambilan kembali
serotonin seperti fluoksetin dapat menimbulkan parkinsonisme, akinesia, mioklonus
atau tremor. Peranan serotonin (5-hidroksi triptamin) dalam pergerakan korea kurang
jelas. Striatum mempunyai konsentrasi serotonin yang relative tinggi.
Penatalaksanaan farmakologik untuk merangsang atau menghambat reseptor
serotonin pada korea Huntington tidak menunjukkan efek, mengindikasikan
kontribusi terbatas serotonin dalam pathogenesis korea.

4. MEKANISME GABA

23
Lesi yang paling konsisten pada korea Huntington terlihat dengan hilangnya
saraf-saraf dalam ganglia basalis yang mensintesis dan mengandung GABA. Arti
dari semua ini tidak diketahui. Bermacam-macam teknik farmakologi untuk
meningkatkan GABA di dalam system saraf pusat telah dicoba, bagaimanapun tidak
ada manfaat yang diperoleh.

5. SUBSTANSI P dan SOMATOSTATIN


Substansi P telah diketahui berkurang pada penyakit Huntington, sementara
itu somatostatin meningkat. Arti dari semua ini belum diketahui.5,6

Gejala klinis korea:

Diagnosis korea ditegakkan berdasarkan gejala klinis5-8


Gerak korea melibatkan jari-jari dan tangan, diikuti secara gradual oleh lengan dan
menyebar ke muka dan lidah. Bicara menjadi cadel. Bila otot faring terlibat dapat
terjadi disfagia dan kemungkinan pneumonia oleh aspirasi. Sensibilitas normal.
Gerakan terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau menghilang
jika penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika melakukan aktivitas atau
mengalami tekanan emosional.
Pasien yang menderita korea tidak sadar akan prgerakan yang tidak normal, kelainan
mungkin sulit dipisahkan. Pasien dapat menekan korea untuk sementara dan sering
beberapa gerakan tersama (parakinesia). Ketidak mampuan untuk mengendalikan
kontraksi voluntar (impersisten motorik), seperti terlihat selama tes menggenggam
manual atau mengeluarkan lidah, adalah gambaran karakteristik dari korea dan
menghasilkan gerakan menjatuhkan objek dan kelemahan. Peregangan refleks otot
sering beersifat hung up dan pendular. Pada beberapa pasien yang terkena gerakan
berjalan seperti menari dapat ditemukan.

Pemeriksaan Penunjang
LABORATORIUM

24
Diagnosis utama pada penyakit korea didasakan pada anamnesa dan penemuan
klinis, akan tetapi pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat terutama untuk
membedakan korea primer dan sekundernya diantaranya :

Penyakit Huntington; satu-satunya pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi


penyakit ini adalah dengan tes genetic. Kelainan ini terdapat pada kromosom ke 4
yang ditandai dengan adanya pengulangan abnormal dari trinucleotide CAG, dimana
panjang lengan menentukan lamanya serangan.
Penyakit Wilson; rendahnya kadar seruloplasmin dalam serum dan meningkatnya
kadar tembaga dalam serum pada pemeriksaan urin. Proteinuria ditemukan pada
pasien yang mempunyai gangguan ginjal, tetapi tidak semua pasien mengalami hal
ini. Pada pemeriksaan fungsi hati umumnya abnormal. Kadar amoniak dalam serum
mungkin meningkat. Jika hasil diagnose masih belum pasti maka biopsy hati akan
sangat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosa tersebut.
Korea Sydenham; korea dapat terjadi setelah infeksi streptokokus. Umunya 1-6 bulan
pasca infeksi, kadang-kadang setelah 30 tahun. Oleh karena itu, maka titer antibody
anti streptokokus tidak begitu di presentasikan. Tanpa bukti adanya infeksi
streptokokus yang mendahului, maka diagnose korea harus ditegakkan tanpa
penyebab lain.
Neuroachanthocytosis; diagnose ditegakkan oleh adanya gambaran achanthosit pada
darah perifer. Kadar kreatinin kinase serum mungkin meningkat.9,10
Pemeriksaan laboratorium lain yang digunakan untuk difernsial diagnosis dari
korea adalah pemeriksaan kadar komplemen, titer antinuclear antibody (ANA), titer
antibody phohosfolipid, asam amino dalam serum dan urin, tiroid stimulating
hormone (TSH), thyroxine (T4) dan parathyroid (PTH).

MRI

Pasien dengan HD dan choreo-acantocithosis menunjukkan adanya penurunan signal


pada neostriatum, cauda dan putamen. Tidak ada perbedaan penting pada penyakit ini.
Penurunan signal neostriatal dihubungkan dengan adanya peningkatan zat besi. Atrofi
umum, seperti halnya atrofi local pada neostriatum, pada sebagian cauda dengan

25
adanya pelebaran pada bagian cornu anterior menandakan adanya penurunan signal
pada neostriatal.
Kebanyakan kasus Korea Sydenham tidak menunjukkan adanya kelainan. Akan tetapi
pada beberapa laporan kasus ditemukan adanya perbedaan volume pada cauda,
putamen dan globus pallidus di mana korea sydenham lebih besar dibanding yang
normal. Pasien dengan hemibalimus menunjukkan adanya perubahan signal pada inti
subthalamik kontra lateral dan sedikit pada striatum atau nukleus thalamik.
MRI otak pada pasien korea senilis menunjukkan adanya penurunan intensitas sinyal
pada seluruh striatum (diakibatkan deposit besi) dan pada batas caput caudatus dan
putamen tetapi tidak ada atrofi pada struktur tersebut.

POSITION EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

Uptake flourodopa (F-dopa) normal atau sedikit berkurang pada pasien dengan korea.
Pada HD dan choreocanthocytosis terjadi hipermetabolisme bilateral pada nucleus
caudatus dan putamen.
Pada pasien korea dan dementia terjadi penurunan metabolisme glukosa pada korteks
frontal, temporal dan parietal.
Pada pasien korea benigna herediter dapat atau tidak terjadi penurunan metabolisme
glukosa pada kauda.
Penemuan metabolisme normal pada otak di daerah striatal dapat mengesampingkan
kemungkinan HD. Hasil diagnosa HD yang terbatas dibuat dengan cara neurogenetik.
Pada pasien hemikorea ditemukan hipometabolisme pada inti kauda dan putamen
kontralateral.5-8

Penalataksanaan korea
Medikamentosa5-8
Antipsikotik : berfungsi sebagai antagonis dopamine dan mempunyai efek sebagai anti
spasmodic. Haloperidol 0.5-1mg/d PO, olanzapine 5-10mg/d PO
Agen depleting dopamine : mengurangi kadar dopamine pada system saraf. Reserpine
0.5mg/d PO,tetrabeazine 25mg/d PO

26
Benzodiazepine : mengurangi kadar konsentrasi GABA dalam kauda, putamen,
substansia nigra, globus pallidus. Dengan analogi peningkatan aktivitas GABA mungkin
perbaiki korea. Clonazepam 0.5mg /d PO

BAB IV
ANALISI KASUS

27
Nona TPL, seorang wanita, usia 34 tahun, dirawat dibagian Neurologi karena
mengalami gerakan Abnormal yang tidak terkendali sejak 2 minggu yang lalu, dari
anamnesis di dapatkan keluhan berupa gerakan gerakan abnormal yang tidak terkontrol,
gerakan seperti menari yang cepat dan tidak teratur. Gerakan menghilang saat penderita
tidur nyenyak. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya dan memahami isi
pikiran orang lain yang di ungkapkan baik secra lisan dan isyarat. Memiliki riwayat
Diabetes mellitus tipe 2 baru diketahui 2 bulan yang lalu, diberi obat levemir dan
novorapid, riwayat penyakit hipotiroid dan diberi obat Euthyrox sekali sehari sejak 2
minggu yang lalu. Penderita mempunyai riwayat Keluhan gerakan abnormal dan tidak
terkontrol untuk ke 2 kalinya, serangan sebelumnya kisaran 2 bulan yang lalu terkontrol
setelah diberi obat terapi Haloperidol 0,5 mg dan Arkine 1 mg, gerakan terkontrol, kisaran
3 minggu kemudian gerakan abnormal berulang lagi dan tidak terkontrol walaupun dosis
obat dinaikan Haloperidole 1,5 mg dan Arkine 2g. dari pemeriksaan fisik ditemukan status
internus dalam batas normal, status psikiatrikus dalam batas normal, status neurologius
ditemukan nervi cranialis dalam batas normal, fungsi motorik belum dapat dinilai, fungsi
sensorik, luhur, vegetati dalam batas normal, GRM tidak ada kelainan, gerakan abnormal
chorea dan athetosis ssedang gait dan keseimbanan belum dapt dinilai. Pada pemeriksaan
penunjang laboraturium didapatkan peningkatan dif count, yaitu netrofil, limfosit monosit
kesan.., pada fungsi tiroid ditemukan T4 dan T3 dalam batas normal TSH meningkat
kesan hipotiroid. Penigkatan kadar gula darah sewaktu 278 mg/dl, pemeriksaan Rontgen
thorak dan echocardiografi dalam batas normal, pemeriksaan CT Scan cerbri ditemukan
kalsifikasi pada kedua ganglia bassalis dan cerebellum. Sehingga tegaklah diagnose kerja
berupa klinis Chorea dan Arthetosi, topik Ganglia Basalis, Cerebelum, etiologi Fahr
Disease dengan diagnose tambahan DM tipe II dan Hipotiroid

28