Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Ibu
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
bermaksud akan mengadakan penelitian untuk mengetahui Hubungan Tingkat Pengetahuan
Ibu Rumah Tangga tentang Pencegahan DBD dengan Angka Kejadian DBD di Kecamatan
Gedangan Kabupaten Sidoarjo tahun 2016.
Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon kesediaan ibu untuk menjadi
responden dalam penelitian ini yang bersifat sukarela, kami akan menjamin kerahasiaan
jawaban yang diberikan dan hasilnya akan dipergunakan untuk mengetahui hubungan
penyuluhan kesehatan terhadap pengetahuan ibu tentang penyakit DBD.
Demikian surat permohonan ini, atas kesediaan dan bantuannya saya ucapkan
terima kasih.

Sidoarjo, 2016
Hormat kami

_______________
Lampiran 2

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya yang berjudul Hubungan Tingkat
Pengetahuan Ibu Rumah Tangga tentang Pencegahan DBD dengan Angka Kejadian DBD di
Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016 .
Tangan tangan saya menunjukkan kalau saya diberikan informasi dan memutuskan
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Sidoarjo, 2016

Responden
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda silang () pada jawaban yang anda pilih sesuai keadaan saudara

A. Data Demografi
1) Umur :
a. < 25 tahun
b. 25-40 tahun
c. 41-50 tahun
d. > 50 tahun
2) Pendidikan
a. SD - SMP
b. SMA/SMK
c. Perguruan tinggi
3) Apakah ibu bekerja di instansi formal?
a. Ya
b. Tidak
B. Informasi/Penyuluhan Kesehatan
No Pertanyaan Perna Tidak
. h Pernah
Pernahkah dalam memperoleh informasi tentang DBD
dari sumber/media berikut:
1. Petugas kesehatan (dokter, perawat, bidan)
2. Kader kesehatan
3. Perangkat Kelurahan, RW, RT
4. Tokoh masyarakat (pemuka agam)
5. TV
6. Radio
7. Pamflet, leaflet, brosur
8. Rekan kerja/tetangga
9. Apakah anda pernah mengikuti penyuluhan kesehatan
tentang DBD

Keterangan :
a. Sering : Bila skor yang diperoleh 76-100%
b. Cukup : Bila skor yang diperoleh 56-75%
c. Kurang : Bila skor yang diperoleh <55%

C. Kebudayaan lingkungan sekitar

No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah ada kebiasaan yang rutin yang dilakukan secara
bersama (gotong royong) di lingkungan ibu seperti
bersih-bersih got atau saluran pembuangan ?
2. Apakah ada kebiasaan atau kepercayaan di lingkungan
ibu untuk tidak tidur pagi (jam 10.00-11.00) dan sore
hari (16.00-17.00) ?

Keterangan :
a. Mendukung : Bila skornya 100%
b. Tidak mendukung : Bila skornya < 100%

D. Pengetahuan tentang DBD

No Pertanyaan Bena Salah

. r
1. Penyebab penyakit demam berdarah yaitu :
a. Virus
b. Bakteri, atau sebab yang lain
2. Tanda-tanda awal orang yang menderita penyakit
demam berdarah diantaranya
a. Demam mendadak 2-7 hari, adanya manifestasi
perdarahan
b. Menjawab selain di atas
3 Penyakit demam berdarah merupakan penyakit yang
berbahaya, mengapa?
a. Menimbulkan kematian, dapat menular
b. Menjawab selain di atas
4 Penyakit DBD bisa menular ke semua orang
5 Cara penyebaran penyakit demam berdarah melalui :
a. Gigitan nyamuk
b. Menjawab selain di atas
6 Kegunaan dari bubuk abate yaitu :
a. Membunuh larva atau jentik-jentik nyamuk
b. Menjawab selain di atas
7 Tempat-tempat yang berpotensi/dapat menjadi tempat
bersarang nyamuk demam berdarah antara lain :
 a. Air jernih pada bak mandi, tempat penampungan,
wadah yang berisi air jernih
b. Menjawab selain di atas
8 Arti dari singkatan dari 3 M yaitu :
a. Menguras, Menutup dan Mengubur
a. Menjawab selain di atas
9 Berapa kali ibu menguras bak mandi supaya bebas dari
jentik
a. 1 minggu sekali
b. > 2 minggu sekali
10 Peranan juru pengawas/pemantau jentik adalah :
a. Memeriksa apakah di tempat dalam lingkungan
rumah ada jentik atau tidak
b. Memeriksa kebersihan rumah

Keterangan :
1) Baik : Bila ibu bisa menjawab dengan benar skor 76-100%
2) Cukup : Bila ibu bisa menjawab dengan benar skor 56-75%
3) Kurang : Bila ibu hanya menjawab dengan skor yang diperoleh <55%
Pertanyaan Penunjang

1. Apakah ibu pernah didatangi oleh Juru Pemantau Jentik (Jumantik) dalam 3 bulan
terakhir?
Ya
Tidak
2. Apakah Jumantik sering memeriksa
Ya
Tidak
3. Apakah di Gedangan RW.... pernah diberi penyuluhan tentang DBD dalam 6 bulan
terakhir?
Ya
Tidak
4. Apakah Gedangan RW.... di fogging?
Ya
Tidak
5. Bila pernah kapan?
a. 3-6 bulan terakhir
> 6 bulan-1 tahun
> 1 tahun
6. Kemana ibu mencari pertolongan apabila salah satu anggota keluarga ada tanda
demam mendadak dalam 2-7 hari belum reda demamnya?
Ke RS, puskesmas, dokter
Ke pengobatan alternatif
c. Diobati sendiri
7. Berapa kali ibu menguras bak mandi?
Setiap1 minggu sekali/kurang
Lebih dari satu minggu
8. Berapa kali di RT ibu menyelenggarakan kerja bakti membersihkan lingkungan?
1-3 bulan yang lalu
> 3 bulan
> 5 bulan
Tidak pernah
 KUNCI JAWABAN

Informasi/Penyuluhan
Jika jawaban ya diberi skor 1
Jika jawaban tidak diberi skor 0

Kebudayaan Lingkungan sekitar

Jawaban Ya diberi skor 1
Jawaban Tidak diberi skor 0

Pengetahuan
1. A
2. A
3. A
4. A
5. A
6. A
7. A
8. A
9. A
10. A