PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

VALVULAR CRNICA CANINA CRNICA.

Palabras claves: Cardiologa; Cardiovascular; Insuficiencia cardaca; Terapia.

Abreviaturas:
IECA Inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina
ACVIM Colegio Americano de
Medicina Interna Veterinaria
CRI infusin de velocidad constante
CVHD enfermedad cardiaca valvular
crnica
ECG Electrocardiografa
LA aurcula izquierda
LV ventrculo izquierdo
MR regurgitacin mitral o
insuficiencia mitral

Este es el informe del panel de consenso de Especialidad de Cardiologa del Colegio Americano de
Medicina Veterinaria (ACVIM) convocado para formular pautas para el diagnstico y tratamiento
de la enfermedad cardaca valvular crnica (CVHD, tambin conocida como endocardiosis y
degeneracin valvular mixomatosa) en perros. Se estima que aproximadamente el 10% de los perros
presentados a las prcticas veterinarias de atencin primaria tienen enfermedad cardiaca y CVHD es
la enfermedad cardaca ms comn de los perros en muchas partes del mundo, representando
aproximadamente el 75% de los casos caninos de casos de cardiopata vistos por Veterinarias en
Amrica del Norte.
CVHD ms comnmente afecta al atrioventricular izquierda o vlvula mitral, aunque en
aproximadamente el 30% de los casos de la vlvula atrioventricular derecha (tricspide) tambin
est involucrado. La enfermedad es aproximadamente 1,5 veces ms comn en machos que en
hembras. Su prevalencia es tambin mayor en perros pequeos (< 20 kg), aunque las razas grandes
se ven afectadas ocasionalmente.1 En los perros de raza pequea, la enfermedad generalmente es
lenta pero algo impredeciblemente progresiva, con la mayora de los perros experimentando el
inicio de un soplo reconocible de la regurgitacin mitral aos antes del inicio clnico de la
insuficiencia cardaca. Cuando los perros de raza grande se ven afectados por CVHD, la progresin
de la enfermedad parece ser ms rpida que la observada en perros de raza pequea. 2 Cavalier King
Charles Spaniel estn predispuestos a desarrollar CVHD a una edad relativamente temprana, pero el
curso del tiempo de progresin de la enfermedad a la insuficiencia cardaca no parece ser
marcadamente diferente de la de otros perros de raza pequea a excepcin de la edad temprana de
inicio.3, 4
La causa de CVHD es desconocida, pero la enfermedad parece tener un componente hereditario en
algunas razas estudiadas.5, 6 CVHD se caracteriza por cambios en los constituyentes celulares, as
como la matriz intercelular del aparato valvular (incluyendo las vlvulas y las cuerdas tendinosas) .7,
8
Estos cambios implican tanto el contenido de colgeno como la alineacin de fibras de colgeno
dentro de la vlvula.9, 10 Tambin ocurren cambios en las clulas endoteliales y engrosamiento
subendotelial 11, aunque los perros afectados no parecen estar en mayor riesgo de tromboembolismo
arterial o endocarditis infecciosa. El prolapso de la vlvula mitral es una complicacin comn de la
degeneracin valvular mixomatosa y representa una caracterstica prominente del CVHD en
algunas razas.6, 12 La deformacin progresiva de la estructura de la vlvula eventualmente impide la
coaptacin efectiva y provoca la regurgitacin (fuga de la vlvula). La insuficiencia valvular
progresiva incrementa el trabajo cardaco, llevando al remodelado ventricular (hipertrofia
excntrica y cambios en la matriz intercelular) y disfuncin ventricular. Los nmeros anormales o
los tipos de receptores mitgenos (por ejemplo, cualquiera de los subtipos de serotonina, endotelina
o receptores de angiotensina) en las membranas de las clulas de fibroblastos en las vlvulas de los
perros afectados pueden desempear un papel en la fisiopatologa de las lesiones valvulares. 13 Los
mediadores metablicos, neurohormonales o inflamatorios sistmicos o locales (p. Ej.,
Catecolaminas endgenas y citoquinas inflamatorias) tambin pueden influir en la progresin de la
lesin valvular o la posterior remodelacin miocrdica y la disfuncin ventricular que acompaan a
la regurgitacin valvular hemodinmicamente significativa de larga data. Sin embargo, estos
factores son poco comprendidos en este momento. 14 La prevalencia de CVHD aumenta
notablemente con la edad en perros de razas pequeas (hasta un 85% mostrando alguna evidencia
de la lesin en la necropsia a los 13 aos de edad), pero la presencia de la lesin patolgica no
necesariamente indica que un perro desarrollar clnica Signos de insuficiencia cardaca. Al igual
que la causa subyacente de la enfermedad, los factores que determinan la progresin de la lesin
siguen siendo desconocidos, aunque se ha demostrado que la edad, el tamao de la aurcula
izquierda y la frecuencia cardaca predicen los resultados .15 16.
Clasificacin de la enfermedad cardaca y de la insuficiencia cardaca
La insuficiencia cardaca es un trmino general que describe un sndrome clnico que puede ser
causado por una variedad de enfermedades cardiacas especficas, incluyendo CVHD. La
insuficiencia cardaca de cualquier causa se caracteriza por anomalas cardacas, hemodinmicas,
renales, neurohormonales y citocinas. Los sistemas de clasificacin para la insuficiencia cardiaca
ms familiares a los veterinarios son los modificados de la Asociacin del Corazn de Nueva York
(NYHA) 17 y el Consejo Internacional de Cardiologa de Animales Pequeos 18 sistemas de
clasificacin funcional, ambos de los cuales fueron diseados para proporcionar un marco para
discutir y comparar los signos clnicos de los pacientes en la insuficiencia cardaca.
Estos sistemas de clasificacin funcional varan en sus detalles, pero ambos sirven como esquemas
semicuantitativos para juzgar la gravedad de los signos clnicos de un paciente. Esta categorizacin
ayuda a la enseanza de protocolos teraputicos y constituye una base para la estratificacin de
sujetos en ensayos clnicos. La clasificacin funcional modificada de la NYHA de la insuficiencia
cardiaca puede resumirse como sigue:

Clase I describe pacientes con cardiopata asintomtica (p. Ej., CVHD est presente,
pero no hay signos clnicos evidentes incluso con ejercicio).
Clase II describe a los pacientes con enfermedades del corazn que causan signos
clnicos slo durante el ejercicio extenuante.
Clase III describe a los pacientes con enfermedades del corazn que causan signos
clnicos con actividades diarias de rutina o ejercicio leve.
Clase IV describe a los pacientes con enfermedad cardaca que causa signos clnicos
graves incluso en reposo.
Los sistemas de clasificacin funcional comparten un problema comn, ya que se basan en
evaluaciones relativamente subjetivas de los signos clnicos que pueden cambiar con frecuencia y
dramticamente durante cortos perodos de tiempo. Adems, los tratamientos pueden no diferir
sustancialmente entre las clases funcionales.
Se ha desarrollado un nuevo sistema de clasificacin que podra categorizar de manera ms objetiva
a los pacientes en el curso de su enfermedad cardaca, y este sistema fue utilizado por el panel para
recomendaciones de consenso. El objetivo era vincular la gravedad de los signos con tratamientos
apropiados en cada etapa de la enfermedad. Al formular estas pautas, el panel de consenso adapt el
sistema de clasificacin de la American College of Cardiology / American Heart Association de
2001 para el tratamiento de la enfermedad cardaca y la insuficiencia de los pacientes humanos en el
manejo del CVHD canino.19 En este enfoque, se espera que los pacientes avancen de una etapa a la
siguiente a menos que la progresin de la enfermedad sea alterada por el tratamiento.
El sistema de clasificacin presentado a continuacin y utilizado en estas guas pretende
complementar, no sustituir, los sistemas de clasificacin funcional. El nuevo sistema describe 4
etapas bsicas de la enfermedad cardaca y la insuficiencia:

La Etapa A identifica a los pacientes con alto riesgo de desarrollar enfermedad cardaca
pero que actualmente no tienen ningn trastorno estructural identificable del corazn (por
ejemplo, cada Cavalier King Charles Spaniel sin un soplo cardaco)
La Etapa B identifica a los pacientes con cardiopata estructural (p. Ej., El murmullo tpico
de la regurgitacin mitral est presente), pero que nunca han desarrollado signos clnicos
causados por insuficiencia cardaca. Debido a importantes implicaciones clnicas para el
pronstico y el tratamiento, el panel subdividi ms la etapa B en la etapa B1 y B2
La etapa B1 se refiere a pacientes asintomticos que no tienen evidencia radiogrfica o
ecocardiogrfica de remodelacin cardaca en respuesta a CVHD.
El estadio B2 se refiere a pacientes asintomticos que presentan regurgitacin valvular
hemodinmicamente significativa, como lo demuestran los hallazgos radiogrficos o
ecocardiogrficos del agrandamiento cardaco izquierdo.
La etapa C indica pacientes con signos clnicos pasados o actuales de insuficiencia cardiaca
asociados con enfermedad cardiaca estructural. Debido a diferencias importantes en el
tratamiento entre perros con insuficiencia cardiaca aguda que requieren atencin
hospitalaria y aquellos con insuficiencia cardaca que pueden tratarse de forma ambulatoria,
estos temas han sido abordados por separado por el panel. Algunos animales que presentan
insuficiencia cardiaca por primera vez pueden tener signos clnicos graves que requieren
terapia agresiva (por ejemplo, con reductores posteriores adicionales o asistencia
ventilatoria temporal) que ms tpicamente se reservara para aquellos con enfermedad
refractaria (ver estadio D).
La etapa D se refiere a pacientes con enfermedad en etapa terminal con signos clnicos de
insuficiencia cardiaca causados por CVHD que son refractarios a la "terapia estndar"
(definida ms adelante en este documento). Tales pacientes requieren avanzadas o
estrategias de tratamiento especializadas con el fin de permanecer clnicamente cmodo con
su enfermedad. Al igual que en la Etapa C, el panel ha distinguido entre los animales en la
Etapa D que requieren terapia aguda basada en el hospital y aquellos que pueden ser
manejados como pacientes ambulatorios
Este sistema de clasificacin enfatiza que existen factores de riesgo y requisitos previos
estructurales para el desarrollo de la insuficiencia cardaca en CVHD. El uso de este sistema de
clasificacin tiene por objeto alentar a los mdicos veterinarios a pensar en las enfermedades del
corazn de una manera anloga al enfoque clnico actual del cncer. Este sistema de clasificacin
est diseado para ayudar en:

Desarrollar programas de deteccin de la presencia de CVHD en perros que se sabe estn

en riesgo.
Identificar las intervenciones que pueden (ahora o en el futuro) disminuir el riesgo de
desarrollo de la enfermedad.
La identificacin de perros asintomticos con CVHD temprano en el curso de su
enfermedad, comparable a cncer "in situ", por lo que tal vez puedan ser tratados de manera
ms eficaz.
Identificacin de perros sintomticos con CVHD para que estos pacientes puedan ser
tratados mdicamente y potencialmente curados (intervencional o quirrgicamente) o
manejados con su enfermedad crnica.
Identificar los perros sintomticos con insuficiencia cardaca avanzada de CVHD y
refractarios a la terapia convencional-estos pacientes requieren estrategias de tratamiento
agresivo o nuevo o potencialmente de cuidados paliativos de tipo final de vida.
Evaluacin de la Evidencia de Eficacia y Seguridad
Al clasificar los perros con CVHD de acuerdo con su estadio de la enfermedad y su estado clnico y
emparejndolos con recomendaciones de tratamiento diagnstico, farmacolgico y diettico, el
panel de consenso consider tanto la cantidad como la calidad de la evidencia disponible para
informar las decisiones diagnsticas y teraputicas tomadas en estos pacientes.
El encabezamiento "Recomendacin de consenso" que precede a una recomendacin diagnstica,
teraputica o diettica indica que los panelistas estuvieron unnimes en su opinin de que la
combinacin de evidencia disponible de ensayos clnicos, otras pruebas experimentales o
anecdticas publicadas, experiencia clnica y opinin de expertos indican que el beneficio potencial
del enfoque en discusin supera claramente los riesgos potenciales para el paciente y minimiza el
impacto financiero en el cliente.
En las situaciones en que la evidencia disponible sobre la eficacia de un diagnstico o la maniobra
teraputica fueron conflictiva, dbil o ausente y los panelistas no pudieron llegar a un consenso
sobre el curso de accin recomendado, basndose en las pruebas disponibles y en su experiencia
clnica colectiva. Estos enunciados resumidos con vietas se agrupan y se resumen bajo el
encabezado "No hay consenso".
El panel reconoci que existe una variacin considerable en la calidad cientfica de la evidencia
disponible para apoyar la toma de decisiones clnicas, y busc incluir referencias tpicas
pertinentes. Mientras que el estatus de una recomendacin particular (consenso versus ausencia de
consenso) refleja el juicio colectivo del panel sobre cada pregunta dirigida, no se intent asignar un
grado cientfico o valor especfico a cada cita incluida.
Directrices para el diagnstico y tratamiento de CVHD

Etapa A: Perros con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca, pero sin aparente
anormalidad estructural (no se oye un soplo cardaco) en el momento del examen.
Diagnstico para Etapa A:
Recomendaciones del consenso:
 o Los perros de raza pequea, incluyendo razas con predisposicin conocida para desarrollar
CVHD (p. Ej., Cavalier King Charles Spaniel, Dachshunds, Miniature y Toy Poodles)
deben someterse a evaluaciones regulares (auscultacin anual por el veterinario de la
familia) como parte de la atencin mdica rutinaria.
o Los dueos de perros reproductores o aquellos con riesgo especialmente alto, como los
Cavalier King Charles Spaniels, pueden optar por participar en eventos anuales de
deteccin en exposiciones de perros u otros eventos patrocinados por su asociacin de razas
o club de perreras y conducidos por cardilogos certificados por el registro de
enfermedades aprobado por ACVIM.
Terapia para la Etapa A
Recomendaciones del consenso:
o No se recomienda ningn tratamiento farmacolgico para ningn paciente.
o No se recomienda terapia diettica para ningn paciente.
o Los reproductores potenciales ya no deben ser criados si la insuficiencia mitral (MR) se
identifica tempranamente, durante su edad de cra normal < 6-8 aos.

Etapa B: Estos pacientes presentan una anomala estructural que indica la presencia de CVHD,
pero nunca han tenido signos clnicos de insuficiencia cardaca. Estos pacientes son
generalmente reconocidos durante una exploracin o examen de rutina de salud con un soplo
cardaco tpico de la insuficiencia de vlvula mitral.
Diagnstico para Etapa B:
Recomendaciones del consenso:
o La radiografa torcica se recomienda en todos los pacientes para evaluar la significacin
hemodinmica del soplo y tambin para obtener radiografas torcicas basales en un
momento en que el paciente es asintomtico para CVHD.
o La medicin de la presin arterial se recomienda para todos los pacientes.
o En los perros de raza pequea con susurros tpicos, la ecocardiografa se recomienda para
responder a preguntas especficas sobre la ampliacin de la cmara cardaca o la causa del
soplo si estas preguntas no son respondidas adecuadamente por auscultacin y radiografa
torcica.
o La ecocardiografa generalmente est indicada en perros de razas ms grandes porque el
soplo de RM es ms probable que est relacionado con otras causas (por ejemplo,
cardiomiopata dilatada).
o El trabajo de laboratorio bsico (un mnimo de hematocrito, concentracin de protena total,
concentracin de creatinina srica y anlisis de orina) est indicado en todos los pacientes.
Debido a que su pronstico y tratamiento pueden diferir sustancialmente, los pacientes
asintomticos con soplos de insuficiencia valvular mitral son subcategorizados en 2 grupos
basndose en los resultados de la evaluacin anterior:

Etapa B1: RM hemodinmicamente insignificante (definida como radiogrficamente o

ecocardiogrficamente normal o ampliamente ampliada LA, LV, o ambos, con funcin sistlica
normal del LV, valor normal del corazn vertebral en la radiografa, normotensos, resultados
de laboratorio normales).
La terapia para la Etapa B1 (tanto farmacolgica como diettica) es idntica para los perros de raza
pequea y grande.
Recomendaciones del consenso:
Perros de raza pequea y grande:
o No se recomienda la administracin de frmacos o terapia diettica.
o La reevaluacin se sugiere mediante radiografa o ecocardiografa con estudios Doppler en
aproximadamente 12 meses (algunos panelistas recomiendan un seguimiento ms frecuente
en perros grandes).
Etapa B2: RM significativa hemodinmicamente con remodelado cardiaco (definida como LA, LV
claramente ampliada o ambas); normotensivo.
La terapia para la Etapa B2 (tanto farmacolgica como diettica) es controvertida, y no se pudo
llegar a un consenso con las pruebas disponibles actualmente.
No hay consenso:
Perros de raza pequea:
o Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA): Para los pacientes con
ampliacin de la aurcula izquierda clnicamente relevante en el examen inicial, o aquellos
en los que la aurcula izquierda ha aumentado de forma espectacular en los exmenes de
seguimiento sucesivos, la mayora de los miembros recomiendan iniciar el tratamiento con
un IECA. Los ensayos clnicos que abordan la eficacia de los IECA para el tratamiento de
los perros en la etapa B2 han tenido resultados mixtos, ya sea sin efecto o con un pequeo
efecto positivo que retrasa el inicio de la insuficiencia cardaca congestiva. 20-22. Una
minora de los miembros del panel recomiendan no terapia para animales asintomticos en
espera de ms ensayos clnicos para examinar la capacidad de la terapia en este contexto.
o bloqueantes: Para los pacientes con ampliacin de la aurcula izquierda clnicamente
relevante en el examen inicial, o cuando la aurcula izquierda se ha incrementado
dramticamente en los exmenes de monitoreo sucesivos, una minora de los miembros del
panel recomiendan el inicio de la terapia con una dosificacin baja de un bloqueante,
titulando a la dosis ms alta tolerada durante un perodo de aproximadamente 1-2 meses
dependiendo de la medicacin especfica recomendada. La mayora de los miembros del
grupo no recomiendan ningn tratamiento con b-bloqueantes para animales asintomticos
en espera de ensayos clnicos adicionales para examinar la eficacia de la terapia en este
contexto. Se estn llevando a cabo ensayos clnicos sobre la eficacia de los b bloqueantes
para el tratamiento de los perros en la fase B2.
o No se recomendaron otros tratamientos farmacolgicos en la Etapa B2 por la mayora de
los panelistas. Algunos panelistas consideraron el uso de los siguientes medicamentos para
pacientes en estadio B2 en circunstancias especficas: pimobendano, digoxina, amlodipina y
espironolactona. El panel consider en general que estas estrategias de tratamiento
necesitaban investigacin adicional sobre su eficacia y seguridad en esta poblacin de
pacientes antes de que se pudiera hacer una recomendacin consensuada.
o El tratamiento diettico fue recomendado por la mayora de los panelistas en la Etapa B2,
una minora del panel no recomend cambios dietticos. Los principios que guan el
tratamiento diettico en esta etapa incluyen la restriccin diettica moderada del sodio y el
 abastecimiento de una dieta altamente apetecible con la protena y las caloras adecuadas
para mantener condiciones de cuerpo ptimas.
Perros de razas ms grandes:
o En general, los panelistas que recomendaron el tratamiento en perros de razas ms pequeas
reforzaron sus recomendaciones promoviendo el uso de ambos bloqueadores de IECA y
en perros de raza ms grandes en la Etapa B2.
o Las recomendaciones de tratamiento diettico para perros de razas ms grandes fueron las
mismas que para las razas pequeas, enfatizando la restriccin de sodio suave y la ingesta
de protenas y caloras adecuadas si se recomendaban cambios.

Etapa C Los pacientes presentan una anomala estructural y signos clnicos actuales o
anteriores de insuficiencia cardiaca causados por CVHD. La etapa C incluye a todos los
pacientes que han tenido un episodio de insuficiencia cardaca clnica. Estos pacientes
permanecen en esta etapa a pesar de la mejora de sus signos clnicos con la terapia estndar
(incluso si sus signos clnicos se resuelven completamente). Se proporcionan pautas para la
farmacoterapia estndar tanto para el manejo hospitalario (agudo) de la insuficiencia
cardaca como para el manejo de la insuficiencia cardaca en el hogar (crnico), as como
recomendaciones para la terapia diettica crnica. Algunos pacientes que presentan en la
Etapa C pueden tener signos clnicos que amenazan la vida y requieren terapia aguda ms
extensa que la que se considera terapia estndar. Estos pacientes de cuidados agudos pueden
compartir algunas estrategias de manejo mdico con perros que han progresado a la Etapa
D (insuficiencia cardaca refractaria, vase ms adelante). En el estadio C, insuficiencia
cardaca secundaria a CVHD, el panel no hizo distinciones teraputicas clnicamente
relevantes entre perros de raza pequea y mayor para el manejo mdico agudo o crnico.
Tanto en los estadios C como en D (pacientes con ICCV con insuficiencia cardaca sintomtica), el
cuidado agudo de la insuficiencia cardaca se centra en la regulacin del estado hemodinmico del
paciente mediante la monitorizacin (lo ms posible bajo circunstancias clnicas) y la optimizacin
farmacolgica de la precarga, y la contractilidad para mejorar el gasto cardaco, disminuir la
extensin de la insuficiencia valvular mitral si es posible y aliviar los signos clnicos asociados con
el bajo gasto cardaco o el exceso de presin venosa (precarga). Los objetivos generales de gestin
(atencin domiciliaria) crnica se centran en el mantenimiento de estas mejoras hemodinmicas a la
medida de lo posible, al tiempo que proporciona tratamientos adicionales destinadas a frenar la
progresin, la prolongacin de la supervivencia, la disminucin de los signos clnicos de
insuficiencia cardaca congestiva, la mejora de la capacidad de ejercicio, y por otra parte la mejora
de la calidad vida.
Diagnstico para Etapa C:
Recomendaciones del consenso
o Debido a la prevalencia relativamente alta de enfermedad traqueo-bronquial crnica en la
misma poblacin con riesgo de CVHD, la presencia de un soplo tpico de regurgitacin
apical izquierda en un perro con tos no significa necesariamente que los signos clnicos son
el resultado de CVHD.
o Se debe obtener una base de datos clnica (incluyendo radiografas de trax y,
preferiblemente, un ecocardiograma y pruebas de laboratorio bsicas) y examinar
 cuidadosamente para determinar con precisin la causa de los signos clnicos en animales
con CVHD.
o Las concentraciones sricas de pptidos natriurticos N-terminal tipo pro-B (BNP) deberan
ser cada vez ms tiles para determinar la causa de los signos clnicos en perros con
CVHD. Aunque no hay duda de que, como grupo, los perros con signos clnicos causados
por insuficiencia cardaca tienen concentraciones sricas de BNP ms altas que aquellos con
signos clnicos causados por enfermedad pulmonar primaria, el valor predictivo positivo de
cualquier concentracin de BNP, obtenido mediante una prueba disponible comercialmente,
no se ha caracterizado adecuadamente en el momento de escribir este documento (agosto de
2009) para hacer una recomendacin de consenso con respecto a las pruebas de BNP.
o La sealizacin y el examen fsico pueden ser tiles para determinar la probabilidad pre-test
de insuficiencia cardaca como causa de los signos clnicos en pacientes con CVHD. Por
ejemplo, los perros obesos sin historia de prdida de peso tienen menos probabilidades de
padecer insuficiencia cardaca secundaria a CVHD; Los perros con marcada arritmia
sinusal y ritmo cardaco relativamente lento tambin son menos propensos a tener signos
clnicos atribuibles a CVHD.
o La mayora de estos perros son de mediana edad o mayores, y siempre es prudente
completar la base de datos con un CBC, un perfil bioqumico del suero y un anlisis de
orina, especialmente si se prev la terapia para CHF.
Terapia aguda (basada en un hospital) de la etapa C
Recomendaciones del consenso
o Furosemida: La dosis especfica de furosemida en un perro con ICC debe estar relacionada
con la gravedad de los signos clnicos y la respuesta a la terapia inicial. Las dosis ms bajas
o ms altas (por ejemplo, 1-4 mg / kg) pueden ser apropiadas en casos especficos.
Repetidos IV bolos o una tasa constante IV infusin puede estar indicada para perros poco
sensibles.
o