MODELO DE FICHA PARA AUDITORA MDICA DE

PACIENTES HOSPITALIZADOS

GRUPO 3
Auditora Mdica N
Fecha de Revisin : AO 2003 MES SET DA 19
Evaluador: Interno X Externo
Centro Asistencial: H.R.LORETO III
Paciente: H. C. N
Mdico Tratante: C.M.P.:
Lugar: Servicio: NEO Fecha: 19-09-2003
Consulta Externa Hospitalizacin X Emergencia
De a Fallecido X Fecha

De acuerdo a la Historia Marque con una X lo que corresponda

1. Actos Mdicos
SI NO
Filiacin X
Edad X
Sexo X
Raza X
Ocupacin
Estado Civil
Documento de Identidad
Procedencia X
Residencia X
Fecha de admisin X
Hora de ingreso
Nmero de historia clnica
Mdico tratante
Historia realizada por Mdico X
Responsable X

2. Anamnesis
Presente Ausente
a. Motivo de consulta preciso X
Si la razn fue ausente aclare la razn:
_________________________________________________________________

b. Enfermedad actual SI NO
Est consignada la informacin en X
estndares
Completo Incompleto Ausente
c. Estn consignados los datos de
Antecedentes personales X
Antecedentes familiares X
Antecedentes Epidemiolgicos X
Revisin por sistemas X
Si la respuesta es incompleta o ausente en alguno de los anteriores sistemas,
aclare la razn:
NO FIGURA DATOS CONSIGNADOS POCO ESPECIFICADOS

La estructura de la anamnesis se registra en el 25 %

3. Examen Fsico
SI NO
a.Registra el estado general del paciente X
(estado de conciencia, signos vitales ) X
b. Registro de signos vitales y medidas
antropomtricas
Frecuencia cardiaca X
Tensin arterial
Pulso
Frecuencia respiratoria X
Temperatura X
Peso X
Talla X
c. Registro de hallazgos al examen fsico X
por sistemas
Si la respuesta es No en alguno de los anteriores sistemas aclare la razn:
La estructura del examen fsico se registra en el 100 %

4. CONCEPTO MDICO
SI NO
a. Diagnstico X
Si la respuesta es no, aclare la razn
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
SI NO
b. Plan mdico Se encuentra registrado X

Si la respuesta es no, aclare la razn

NO ESTA REGISTRADO EN PLAN

La estructura del examen fsico se registra en el 50 %

5. De acuerdo a los formularios anexos a la seccin mdica marque con una X la

forma en que fueron elaborados
Completo Incompleto Ausente
 Epicrisis X
Informe operatorio
Ficha de anestesia
Hoja de atencin del parto y del recin X
nacido
Autorizacin para diagnostico y tratamiento X
Consentimiento para ciruga y
procedimientos especiales
Protocolo para solicitud de sangre

Si la respuesta es incompleta o ausente, aclare la razn

NO CORRESPONDE A LA EVALUACION NEONATAL

La estructura de los formularios se registraron en forma completa en el 50 %

6. HISTORIAS CLINICAS DE INGRESO INCLUYE

SI NO
La letra legible X
Se registra la firma del Mdico tratante X
Se registra la firma de la enfermera X
responsable
Se registra la hora de atencin X
La historia clnica se lleva a cabo en el X
formulario correspondiente

Proceso de la seleccin medica se cumple en el 75 %

II Evaluacin Medica
SI NO
Las evoluciones medicas estn X
mayoritariamente en estndares
Si la respuesta es NO aclare la razn
NO HAY EVALUACION POR MEDICO

Si la respuesta es SI conteste los numerales 2 y 3 si es NO pase al numero 10

2. Se encuentra las consultas dentro de los SI NO
estndares

Si la respuesta es NO aclare la razn

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Si la respuesta es SI conteste el numeral 3, si es NO pase al numeral 4.
3. DENTRO DE LA EVOLUCION DIARIA SE REGISTRAN LOS SIGUIENTES
DATOS
Siempre Algunas Nunca
Encabezamiento de la hoja
Fecha
Hora
Da de hospitalizacin
Da post operatorio
Diagnostico del paciente
recomendaciones puntuales
Firma y sello del mdico

Si la respuesta es Algunas Veces o Nunca aclare la razn

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La Estructura de la Evaluacin Mdica se registra en el ________ %
LAS EVOLUCIONES SE ENCUENTRAN
Completo Incompleto Ausente
Con letra legible
Registro de la evolucin diaria
Orden cronolgico de las Notas de
evolucin
Firma del mdico asistente responsable

Si la respuesta es Algunas Veces o Nunca aclare la razn

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
El Proceso de Evolucin Mdica se registra en forma correcta en el _______ %

4. SE REGISTRARON INTERCONSULTAS DENTRO DE LA HISTORIA CLINICA

SI NO

Si la respuesta es Si responda el numeral 5 si es NO pase al numeral B1

La hoja de nter consulta presenta SI NO
Nombre y Apellido del paciente
Servicio interconsultante
Servicio interconsultor
fecha y hora de solicitud de nter consulta
fecha y hora de respuesta de nter consulta
Resumen de historia clnica
 Examen fsico
Informe de exmenes paraclnicos
Concepto mdico
Plan mdico
Letra legible

Si la respuesta es NO, aclare la razn

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
La Estructura y Proceso de la nter consulta se registra en el . %

SECCION DE ENFERMERIA
1. Formulario de registro Obligatorio
a. marque con una X la casilla correspondiente , si se encuentra NO, los formularios
dentro de la historia clnica
SI NO
Notas de enfermera
Plan de cuidados de enfermera
Control de medicamentos

b. De acuerdo a la informacin encontrada en los formularios anteriores, marque

con una X la casilla correspondiente de acuerdo a:
Completo 1 Incompleto 2
Ausente 3 No aplica 4

La Estructura de los Formularios de Enfermera se registra en el ________ %

2. REGISTRO DE FORMULARIOS ESPECIALES
a. De acuerdo a los formularios enumerados a continuacin marque con una X si
estn o no presentes en la historia clnica
 SI NO
Notas de enfermera urgencias
Hoja de signos vitales
Hoja de control neurolgico
Hoja de control de transfusiones
Hoja de balance de lquidos
Hoja de control de signos vitales
Hoja de Unidad de Cuidados Intensivos
Hoja de procedimientos

b. De acuerdo a la informacin encontrada dentro de los formularios de registro

especial presentes en la historia clnica

SI NO
Se registran en todas las evoluciones la
identificacin del Mdico

Si la respuesta es No aclare la razn

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Los formularios son registrados mayoritariamente con todos los datos del paciente
SI NO

d. Si la respuesta es NO, aclare la razn

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. De acuerdo a la informacin registrada en todos los formularios de la seccin de
enfermera encontrados dentro de la historia clnica
Todos Alguno Ninguno
Letra legible
Formatos registrados durante los das de
estancia hospitalaria
Las notas registradas llevan un orden
cronolgico
Si la respuesta es Alguno o Ninguno aclare la razn
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

El Proceso de Enfermera se registra en el _______ %

C. CALIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA
De acuerdo a los porcentajes obtenidos dentro de los puntos del formulario, la
historia clnica se califica como (Marque con una X la casilla correspondiente.

EXCELENTE BUENA REGULAR MALA

90-100% 70 - 89 % 40 - 69 % 0 - 39 %
Explique la razn de la su calificacin:
___________________________________________________________________

VALORACIN CUANTITATIVA

__________PARMETROS______________________________PUNTAJE IDEAL

1. CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA

A) Firma y/o sello del mdico que lo elabore.............................................................80
B) Anamnesis y examen clnico completo..................................................................60
C) Exploracin fsica congruente de la anamnesis....................................................20
D) No se emite la teraputica empleada....................................................................20
E) Presentacin de la Historia....................................................................................20
 II. METODOLOGIA DIAGNOSTICA
A) Criterio diagnstico fundamentado en Historia Clnica y estudios prcticos.........80
B) El diagnstico definitivo concuerda con el diagnstico de ingreso........................40
C) Tiempo empleado en llegar al diagnstico de ingreso.......................................40
D) Pertinencia de procedimientos especiales e interconsultas..................................40
E) La solicitud de exmenes auxiliares est de acuerdo con la Historia Clnica y la
evolucin................................................................................................................60
III. NOTAS DE EVOLUCIN
A) Guarda relacin con la Historia Clnica de la primera consulta sealando el
programa de estudios y tratamiento......................................................................80
B) Secuencia de notas entre s anotando las fechas y horas, no se admite nmero
excesivo mayor de 2. consultas para el diagnstico definitivo..............................50
C) Relato claro y conciso sin usar abreviaturas.........................................................40
D) Se anota nter consulta e indicaciones del mdico consultante............................20
E) Aparece nombre del mdico que hizo la nota.......................................................40

IV. TRATAMIENTO Y ORDENES DEL MEDICO

A) Tratamiento mdico y quirrgico fueron apropiados.............................................50
B) Eficiencia o ausencia de complicaciones..............................................................40
C) La duracin del tratamiento es congruente con el diagnstico.............................30
D) Seala anotacin diaria de medicamentos indicando dosis y presentacin,
dieta. ......................................................................................................................30
E Las rdenes estn firmadas por el mdico, anotando la fecha y hora..................40

V. EVALUACION FINAL Y OBSERVACIONES

A) Los documentos de la Historia Clnica aparecen en el orden establecido por las
normas. .................................................................................................................20
B) En caso de enfermedades de vigilancia Epidemiolgica obligatoria se comunic
oportunamente a Epidemiologa............................................................................10
C) Uso de formatos oficiales en la Historia Clnica con buena redaccin y
ortografa................................................................................................................20
D) La estancia del paciente fue adecuada, as como la justificacin de la
referencia y contrarreferencia................................................................................10
E) El contenido de la Historia Clnica es til para la enseanza e investigacin.......30
F) La Historia Clnica fue enviada oportunamente a archivo.....................................10

TOTAL
1,000

Referencias Bsicas sugeridas por el

Profesor Doctor Jos Leonardo Piscoya Arbail
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