JADWAL CEK FUNGSI

NAMA ALAT : Defibrilator

NO. SERI :
TYPE / MERK :

URAIAN PAGI SORE

TANGGAL
TUGAS HASIL PARAF HASIL
SI

Ruangan : ICU / ICCU

SORE MALAM
PARAF HASIL PARAF
Prabumulih, 2017
Kepala Ruangan ICU,

ERVINA CHANDRA, S.Kep

 FORMULIR PENGECEKAN HARIAN TROLEY EMERGENSI

NAMA RUANGAN :
BULAN / TAHUN :

KEADAAN PARAF DAN NAM

TGL NO. KUNCI KETERANGAN
TERKUNCI + LENGKAP JELAS PERAW

10

11

12

13

14
14

KEADAAN PARAF DAN NAM

TGL NO. KUNCI KETERANGAN
TERKUNCI + LENGKAP JELAS PERAW

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

KEADAAN PARAF DAN NAM

TGL NO. KUNCI KETERANGAN
TERKUNCI + LENGKAP JELAS PERAW

30

31

Prabumulih, 201
Kepala Ruangan ICU,

ERVINA CHANDRA, S.Kep

PARAF DAN NAMA
JELAS PERAWAT
PARAF DAN NAMA
JELAS PERAWAT
 PARAF DAN NAMA
JELAS PERAWAT

2017
ngan ICU,

NDRA, S.Kep