FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL TINGKAT MAHASISWA

COMPETITION OF AGROINDUSTRIAL TECHNOLOGY 2017

Judul Karya :
Asal Perguruan Tinggi/ Sekolah :
Data Peserta
A. Ketua
Nama :
NIM / NIS :
Tempat/ Tanggal lahir :
Fakultas/Jurusan :
Semester/ Kelas :
No. Telepon/HP :
Alamat Email :
B. Anggota 1
Nama :
NIM/NIS :
Tempat/ Tanggal lahir :
Fakultas/Jurusan :
Semester/ Kelas :
No. Telepon/HP :
Alamat Email :
C. Anggota 2
Nama :
NIM/NIS :
Tempat/ Tanggal lahir :
Fakultas/Jurusan :
Semester/ Kelas :
No. Telepon/HP :
Alamat Email :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan
adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah
Nasional Tingkat Mahasiswa COAT 2017 dan menyetujui semua syarat lomba yang
ditetapkan oleh panitia pelaksana.
Ketua tim,
( )
NIM/NIS