Anda di halaman 1dari 23

1

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

> 80% Terpenuhi


STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENLAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

Standar MKI.1
Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang
pelayanan asuhan pasien.
Maksud dan tujuan MKI.1
Rumah sakit menetapkan komunitas dan populasi pasiennya, serta merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci (key group)
tersebut. Komunikasi dapat dilakukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik dan melalui agen yang ada di komunitas atau
pihak ketiga. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi :
informasi tentang pelayanan, jam pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan;
informasi tentang kualitas pelayanan, yang diberikan kepada publik dan kepada sumber rujukan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit telah mengidentifikasi Pimpinan RS Data populasi pasien RS Acuan:
komunitas dan populasi yang Kepala unit rekam medis 0 UU 36/2009 Tentang
menjadi perhatiannya Kepala/Ketua unit kerja yang 5 Kesehatan
mengelola edukasi kepada 10 KMK
pasien dan keluarganya/PKRS 1426/Menkes/SK/XII/2006
2. Rumah sakit telah Pelaksana edukasi (tenaga medis, Strategi komunikasi terkait 0
Regulasi RS:
mengimplementasikan suatu
keperawatan, farmasi, gizi dsb.) dengan data populasi Penetapan unit kerja yang
5
strategi komunikasi dengan populasi tersebut mengelola edukasi dan
10
tersebut. informasi/PKRS
3. Rumah sakit menyediakan Tersedianya informasi tentang Pedoman
informasi tentang pelayanan, jam pelayanan RS, waktu 0 pengorganisasian dan
operasional, dan proses untuk pelayanan, dan cara untuk 5 pedoman pelayanan unit
mendapatkan pelayanan. (lihat juga mendapatkan pelayanan 10 kerja tersebut/PKRS
TKP.3.1) RKA Rumah Sakit
4. Rumah sakit menyediakan informasi Informasi tentang mutu 0 Program kerja unit
tentang mutu pelayanannya. pelayanan RS 5 kerja/PKRS
10
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang
2

pelayanan RS

KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA

Standar MKI.2
Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/untuk
mendapatkan pelayanan tersebut.
Maksud dan tujuan MKI.2
Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang ditawarkan oleh rumah sakit, serta bagaimana
untuk mengakses pelayanan tersebut. Memberikan informasi ini penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara
pasien, keluarga dan rumah sakit. Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk
memenuhi harapan tersebut. Informasi tentang sumber alternatif untuk asuhan dan pelayanan diberikan bila kebutuhan asuhan di luar misi dan
kemampuan rumah sakit.

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pasien dan keluarga diberi Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian Regulasi RS:
0
informasi tentang asuhan dan Kepala/Ketua unit kerja yang informasi tentang asuhan Pedoman pelayanan unit
5
pelayanan diberikan oleh rumah mengelola edukasi dan dan pelayanan RS kerja pemberi
10
sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) informasi kepada pasien dan informasi/PKRS
keluarganya/PKRS Pelaksanaan pemberian Program kerja unit
2. Pasien dan keluarga diberi informasi Pelaksana pemberi edukasi dan informasi tentang 0 kerja/PKRS
tentang bagaimana mengakses informasi (tenaga medis, bagaimana mengakses 5
pelayanan di rumah sakit. (lihat juga keperawatan, pelayanan pelayanan di RS 10 Dokumen/bukti informasi:
APK.1.2, EP 2) pelanggan/customer service, Brosur, leaflet dsb.
3. Informasi tentang sumber altenatif dsb.) Pelaksanaan pemberian Website
bagi asuhan dan pelayanan informasi tentang alternatif 0 Dan lain-lain
diberikan bila rumah sakit tidak bisa rujukan 5
menyediakan asuhan dan 10
pelayanan.
Standar MKL.3
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti.
3

Maksud dan tujuan MKI.3


Pasien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami informasi yang
diberikan kepada mereka. Oleh karena itu, perhatian khusus perlu diberikan kepada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi,
dan pemberian pendidikan kepada pasien dan keluarga. Pasien merespon secara berbeda terhadap instruksi lisan, materi tertulis, video,
demonstrasi/peragaan dan lain-lain. Demikian juga, penting untuk mengerti bahasa yang dipilih. Ada kalanya, anggota keluarga atau
penerjemah mungkin dibutuhkan untuk membantu dalam pendidikan atau menterjemahkan materi. Adalah penting untuk mengenali
keterbatasan anggota keluarga, khususnya anak-anak, dalam berperan sebagai penerjemah untuk mengkomunikasikan informasi klinis dan
informasi lainnya serta pendidikan. Sehingga, penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir. Ketika penerjemah atau
penginterpretasi bukan anggota keluarga, mereka menyadari berbagai keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami informasi. (lihat
juga APK.1.3; PPK.3, EP 1, dan PPK.5, EP 1-3)

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Komunikasi dan pendidikan kepada Pimpinan RS Tersedia bahan-bahan untuk Regulasi RS:
pasien dan keluarga menggunakan Kepala/Ketua unit kerja yang edukasi dan informasi yang 0 Pedoman pelayanan unit
format yang mudah dipahami. (lihat mengelola edukasi dan mudah dipahami 5 kerja pemberi
juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, informasi kepada pasien dan 10 informasi/PKRS
Maksud dan Tujuan) keluarganya/PKRS
Pelaksana pemberi edukasi dan Semua bahan-bahan edukasi
2. Komunikasi dan pendidikan informasi (tenaga medis, dan informasi tersedia
kepada pasien dan keluarga keperawatan, pelayanan dalam Bahasa Indonesia, 0
diberikan dalam bahasa yang pelanggan/customer service, yang dapat dilengkapi 5
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dsb.) dengan bahasa lain 10
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan (termasuk bahasa daerah)
Tujuan) jika diperlukan
3. Anggota keluarga, khususnya Penyediaan tenaga 0
penerjemah anak, digunakan penerjemah bila diperlukan 5
sebagai penerjemah hanya sebagai
10
upaya akhir.

KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT

Standar MKI.4
Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit
4

Maksud dan tujuan MKI.4


Komunikasi yang efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue/persoalan kepemimpinan. Jadi, pimpinan rumah sakit memahami
dinamika komunikasi antar anggota kelompok profesional, dan antara kelompok profesi, unit structural; antara kelompok profesional dan non
professional; antara kelompok profesional kesehatan dengan manajemen; antara profesional kesehatan dan keluarga; serta dengan pihak luar
rumah sakit, sebagai beberapa contoh. Pimpinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter dari komunikasi yang efektif, tetapi juga
berperan sebagai panutan (role model) dengan mengkomunikasikan secara efektif misi, strategi, rencana dan informasi lain yang relevan.
Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pimpinan menjamin terjadinya Pimpinan RS Pelaksanaan penyampaian Regulasi RS:
proses untuk mengkomunikasikan Kepala/Ketua unit kerja yang informasi ke seluruh RS Pedoman pelayanan unit
0
informasi yang relevan di seluruh mengelola edukasi dan kerja pemberi
5
rumah sakit secara tepat waktu. informasi/PKRS informasi/PKRS
10
(lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, Pelaksana pemberi edukasi dan Ketentuan tentang rapat
EP 1) informasi
2. Terjadi komunikasi yang efektif di Komunikasi efektif melalui 0 Dokumentasi
rumah sakit antar program rumah rapat teratur dan terstruktur 5 rapat/pertemuan
sakit (lihat juga APK.2, EP 1) 10 Surat Edaran
3. Terjadi komunikasi yang efektif Bentuk komunikasi dengan Pengumuman
0
dengan pihak luar rumah sakit. pihak luar RS 5
(lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan
10
MPO.5.1, EP 1)
4. Terjadi komunikasi yang efektif Pelaksanaan komunikasi 0
dengan pasien dan keluarga. (lihat dengan pasien dan keluarga 5
juga APK.2, EP 4) 10
5. Pimpinan mengkomunikasikan misi Sosialisasi tentang visi, misi, 0
dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan, kebijakan penting, 5
tujuan rumah sakit kepada semua rencana kerja RS 10
staf.
Standar MKI.5
Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan
klinik.
Maksud dan tujuan MKI. 5
Untuk mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien, pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan kerjasama dan
komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode secara formal, (misalnya : komite tetap, tim terpadu) dan metode informal (misalnya : poster
dan buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi anggota staf. Koordinasi pelayanan klinis berasal dari suatu
pemahamam misi dan pelayanan masing-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur. Saluran
5

komunikasi yang umum baik yang bersifat klinis maupun nonklinis ditetapkan diantara badan pemilik dan manajemen.

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 5 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Adanya Panitia/Kelompok Staf Regulasi RS:
1. Pimpinan menjamin komunikasi Kepala/Ketua unit kerja/KSM Medis/bentuk lain yang dapat SK Penetapan unit kerja
yang efektif dan efisien antara Pelaksana pemberi pelayanan sebagai media komunikasi 0 (Panitia, Komite atau
departemen klinis dan non klinis, kepada pasien yang efektif antar 5 KSM)
pelayanan dan anggota staf departemen klini dan non 10 Ketentuan tentang rapat
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, klinis, dan komunikasi efektif
dan MPO.5.1, EP 1) antar staf RS Dokumentasi
Pelaksanaan komunikasi dalam rapat/pertemuan
0
2. Pimpinan membantu pelayanan klinis (misalnya
5
mengembangkan komunikasi dalam pertemuan atau diskusi
10
memberikan pelayanan klinis. ilmiah, ronde, dll)
3. Ada saluran (channels) komunikasi Bentuk komunikasi antara 0
reguler yang dibangun antara pemilik dan manajemen 5
pemilik dengan manajemen. 10
Standar MKI. 6
Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan
lainnya pada waktu setiap kali penyusunan anggota regu kerja /shift maupun saat pergantian shift.
Maksud dan tujuan MKI. 6
Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antar professional kesehatan adalah penting untuk mulusnya proses asuhan. Informasi
penting dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tertulis atau elektronik. Setiap rumah sakit menentukan informasi apa yang dikomunikasikan,
dengan cara apa, dan seberapa sering informasi tersebut dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan kepada sesamanya, meliputi :
- status kesehatan pasien;
- ringkasan asuhan yang diberikan; dan
- respon pasien terhadap asuhan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 6 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada suatu proses untuk Pimpinan RS Pelaksanaan komunikasi 0 Regulasi RS:
mengkomunikasikan informasi Kepala/Ketua unit kerja/KSM informasi atau transfer 5 Kebijakan tentang
pasien antar praktisi kesehatan Pelaksana pemberi pelayanan informasi antar tenaga 10 kewajiban melaksanakan
secara berkelanjutan atau pada kepada pasien kesehatan secara komunikasi terkait
waktu penting dalam proses asuhan. berkelanjutan atau pada saat informasi kondisi pasien
diperlukan
6

Proses penyampaian informasi 0 Dokumentasi pelaksanaan


2. Informasi dikomunikasikan
tentang status kesehatan 5 komunikasi atau transfer
termasuk status kesehatan pasien
pasien 10 informasi
3. Informasi dikomunikasikan Proses penyampaian informasi 0
termasuk ringkasan dari asuhan tentang ringkasan asuhan 5
yang telah diberikan. yang telah diberikan 10
Proses penyampaian informasi 0
4. Informasi dikomunikasikan
tentang perkembangan 5
termasuk perkembangan pasien.
pasien 10
Standar MKI. 7
Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting.
Maksud dan tujuan MKI. 7
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu tersedia selama asuhan
pasien rawat inap, untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date). Catatan medis
keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 7 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebijakan (policy) menetapkan Pimpinan RS Ketentuan tentang tenaga Regulasi RS:
0
tentang praktisi kesehatan yang Kepala/Ketua unit kerja kesehatan yang mempunyai Kebijakan/Pedoman
5
mempunyai akses ke berkas rekam Pelaksana pemberi pelayanan akses ke berkas rekam medis tentang pelayanan/
10
medis pasien. kepada pasien penyelenggaraan rekam
2. Berkas rekam medis tersedia bagi Ketersediaan rekam medis medis
para praktisi yang membutuhkannya untuk pencatatan asuhan 0
untuk asuhan pasien. (lihat juga pasien oleh tenaga 5 Dokumen rekam medis
AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan kesehatan 10 untuk masing profesi
AP.1.5, EP 2) tenaga kesehatan
3. Berkas rekam medis di perbaharui Upaya pembaharuan berkas
0 Dokumen review dan bukti
(up date) untuk menjamin rekam medis untuk menjamin
5 pembaharuan rekam
komunikasi dengan informasi adanya komunikasi dengan
10 medis
mutakhir. informasi yang mutakhir
Standar MKI. 8
Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.
7

Maksud dan tujuan MKI. 8


Pasien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dirawat. Bila tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer),
kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipindahkan (ditransfer) bersama
dengan pasien. Sehingga, obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan status pasien dapat dimonitor secara
memadai. Untuk keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam medis pasien juga dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam
medis pasien dibuatkan resume/ringkasannya pada saat di transfer. Isi Resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang signifikan,
diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat transfer.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 8 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Berkas rekam medis atau Pelaksana pelayanan rekam Berkas rekam medis yang Regulasi RS:
resume/ringkasan informasi medis ditransfer bersama dengan 0 Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanan pasien ditransfer Pelaksana pelayanan kesehatan transfer pasien 5 tentang transfer pasien
bersama pasien ke unit pelayanan 10
lain di dalam rumah sakit. Dokumen transfer
Ringkasan alasan masuk rawat 0
2. Resume/ringkasan berisi alasan
inap 5
masuk rawat inap
10
3. Resume/ringkasan berisi temuan Ringkasan temuan yang 0
yang signifikan penting untuk disampaikan 5
10
4. Resume/ringkasan berisi diagnosis Ringkasa diagnosis yang telah 0
yang telah ditegakkan ( dibuat) ditegakkan 5
10
5. Resume/ringkasan berisi tindakan Ringkasan tindakan yang telah 0
yang telah diberikan dilakukan 5
10
6. Resume/ringkasan berisi obat- Ringkasan obat/terapi yang 0
obatan atau pengobatan lainnya. telah diberikan 5
10
7. Resume/ringkasan berisi kondisi Ringkasan kondisi pasien pada 0
pasien saat dipindah ( transfer) saat ditransfer 5
10

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MKI. 9
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal
8

Maksud dan tujuan MKI. 9


Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan
menangkap dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai
sumber, termasuk :
- Para praktisi kesehatan
- Para pimpinan dan manajer rumah sakit
- Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit
Perencanaan juga termasuk misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan
komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan.
Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan
mengimplementasikan strategi tersebut. Strategi tersebut sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf
terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelayanan yang
ada di rumah sakit.
Perencanaan untuk manajemen informasi tidak memerlukan suatu perencanaan informasi tertulis formal tetapi perlu bukti suatu pendekatan
yang terencana yang mengidentifikasi kebutuhan rumah sakit akan informasi.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 9 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Kebutuhan informasi dari para Pimpinan RS Informasi yang dibutuhkan oleh Sumber informasi yang
0
pemberi pelayanan klinis Kepala unit kerja rekam medis staf pelayananRS yang tersedia, misalnya:
5
dipertimbangkan dalam proses Kepala unit kerja SIRS dipertimbangkan dalam Pola penyakit
10
perencanaan. Pelaksana pemberi pelayanan proses perencanaan
2. Kebutuhan informasi dari para kepada pasien Informasi yang dibutuhkan oleh
0
pengelola rumah sakit pengelola RS yang
5
dipertimbangkan dalam proses dipertimbangkan dalam
10
perencanaan. proses perencanaan RS
3. Kebutuhan informasi dan Informasi yang dibutuhkan dan
0
persyaratan individu dan agen di persyaratannya bagi pihak di
5
luar rumah sakit dipertimbangkan luar RS dipertimbangkan
10
dalam proses perencanaan. dalam proses perencanaan
4. Perencanaan didasarkan atas Perencanaan yang sesuai 0
ukuran dan kompleksitas rumah dengan ukuran dan 5
sakit kompleksitas RS 10
Standar MKI. 10
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan tujuan MKI.10
Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga
9

untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 10 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada kebijakan tertulis yang Pimpinan RS Ketentuan yang mengatur Regulasi RS:
mengatur privasi dan kerahasiaan Kepala unit kerja rekam medis privasi dan kerahasiaan 0 Kebijakan/Pedoman/SPO
informasi berdasarkan dan sesuai Pelaksana pelayanan rekam informasi sesuai peraturan 5 tentang akses pasien
peraturan perundang-undangan medis perundang-undangan 10 untuk mendapat
yang berlaku. informasi kesehatannya
Pelaksana pemberi pelayanan
2. Kebijakan menjabarkan sejauh
kepada pasien Ketentuan tentang akses Dokumen permintaan
mana pasien mempunyai akses pasien terhadap informasi informasi
terhadap informasi kesehatan kesehatannya, dan 0
mereka dan proses untuk bagaimana prosesnya 5 Evaluasi pelaksanaannya
mendapatkan akses bila diizinkan. 10
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
Tujuan)
Pelaksanaan ketentuan 0
3. Kebijakan tersebut dilaksanakan. tersebut 5
10
Pemantauan pelaksanaan 0
4. Kepatuhan terhadap kebijakan
ketentuan tersebut 5
dimonitor.
10
Standar MKI. 11
Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.
Maksud dan tujuan MKI.11
Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya staf yang mendapat kewenangan (otoritas) untuk bisa
mengakses data dan informasi. Akses terhadap informasi dari kategori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan dijabarkan dalam jabatan
dan fungsi, termasuk mahasiswa di lingkungan akademis. Proses yang efektif menetapkan :
- siapa yang mempunyai akses pada informasi;
- informasi dimana seseorang individu mempunyai akses ;
- kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi ; dan
- proses yang harus diikuti ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan.
Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah dengan menentukan siapa yang berwenang untuk mendapatkan berkas
rekam medis klinis pasien dan melakukan pengisian berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut. Rumah sakit mengembangkan suatu
kebijakan dalam memberikan kewenangan pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam medis klinis
pasien. Ada suatu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan pengisian berkas rekam
medis klinis pasien.
10

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 11 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Ketentuan tentang pengaturan Acuan:
1.Rumah sakit mempunyai kebijakan Kepala unit kerja rekam medis keamanan data dan informasi UU 29/2004 Tentang
tertulis untuk mengatur keamanan Kepala unit kerja SIRS 0 Praktik Kedokteran
informasi, termasuk integritas data 5 UU 44/2009 Tentang
Pelaksana pelayanan rekam
yang didasarkan pada atau 10 Rumah Sakit
medis
konsisten dengan peraturan dan PMK
Pelaksana pemberi pelayanan
perundangundangan yang berlaku. 269/Menkes/Per/III/2008
kepada pasien
2. Kebijakan meliputi tingkat Ketentuan tentang tingkat Regulasi RS:
0
keamanan untuk setiap kategori keamanan data dan informasi Kebijakan/Pedoman/SPO
5
data dan informasi yang tentang pengaturan
10
diidentifikasi keamanan dan
3. Mereka yang membutuhkan, atau Identifikasi bagi yang permintaan informasi,
0
jabatan apa yang mengizinkan berwenang mengakses data termasuk data
5
akses terhadap setiap kategori data dan informasi Dokumen permintaan
10
dan informasi, diidentifikasi. informasi
Pelaksanaan semua ketentuan 0
4. Kebijakan tersebut 5 Dokumentasi pelaksanaan
dilaksanakan/diimplementasikan 10
Pemantauan pelaksanaan 0
5. Kepatuhan terhadap kebijakan semua ketentuan tersebut 5
dimonitor 10
Standar MKI. 12
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan informasi.
Maksud dan tujuan MKI. 12
Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup
dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, dan data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 12 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit mempunyai kebijakan Pimpinan RS Ketentuan tentang retensi 0 Acuan:
tentang masa penyimpanan Kepala unit kerja rekam medis rekam medis, beserta data 5 PMK
(retensi) berkas rekam medis klinis, dan informasi tentang pasien 10 269/Menkes/Per/III/2008
11

dan data serta informasi lainnya dari Pelaksana pelayanan rekam


pasien medis
Ketentuan tentang retensi Regulasi RS:
0
2. Proses retensi memberikan dengan tetap menjamin Kebijakan/Pedoman/SPO
5
kerahasiaan dan keamanan dan keamanan dan kerahasiaan tentang retensi rekam
10
kerahasiaan yang diharapkan. data dan informasi medis, termasuk
3. Catatan /records, data dan Pelaksanaan pemusnahan 0 pemusnahan rekam medis
informasi dimusnahkan dengan rekam medis 5
semestinya. 10
Standar MKI. 13
Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.
Maksud dan tujuan MKI.13
Standarisasi terminologi, definisi, vocabulari (kosa kata) dan penamaan (nomenklatur) memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam
maupun antar rumah sakit. Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar
lokal dan nasional yang berlaku.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 13 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Standarisasi kode diagnosis yang Pimpinan RS Ketentuan tentang standarisasi 0 Regulasi RS:
digunakan dan penggunanya Kepala unit kerja rekam medis kode diagnosis 5 Kode diagnosis
dimonitor Pelaksana pelayanan rekam 10 Kode prosedur/ tindakan
2. Standarisasi kode medis Ketentuan tentang standarisasi 0 Definisi yang digunakan
prosedur/tindakan yang digunakan Pelaksana pemberi pelayanan kode prosedur/ tindakan 5 Simbol, termasuk yang
dan penggunanya dimonitor 10
kepada pasien tidak boleh digunakan
3. Standarisasi definisi yang Ketentuan tentang standarisasi 0 Singkatan, termasuk yang
digunakan definisi yang digunakan 5 tidak boleh digunakan
10
4. Standarisasi simbol yang Ketentuan tentang standarisasi 0
digunakan dan yang tidak boleh simbol, termasuk yang tidak 5
digunakan didentifikasi dan boleh digunakan 10
dimonitor.
5. Standarisasi singkatan yang Ketentuan tentang standarisasi 0
digunakan dan yang tidak boleh Singkatan, termasuk yang 5
digunakan diidentifikasi dan tidak boleh digunakan 10
dimonitor
12

Standar MKI. 14
Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan tujuan MKI. 14
Format dan metode penyebarluasan (diseminasi) data dan informasi kepada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan
pengguna. Strategi penyebarluasan (diseminasi), meliputi :
- memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna;
- membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputusan;
- memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna;
- mengaitkan sumber data dan informasi; dan
- memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 14 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Desiminasi data dan informasi Pimpinan RS Pelaksanaan desiminasi data 0 Dokumen pelaporan sesuai
sesuai kebutuhan pengguna, Kepala unit kerja rekam medis dan informasi kepada yang 5 ketentuan yang berlaku
Pelaksana pelayanan rekam berwenang 10
2. Pengguna menerima data dan medis Pelaksanaan desiminasi harus 0 Dokumen evaluasi
informasi tepat waktu, tepat waktu 5 penyampaian data dan
10 informasi oleh pengguna
Pelaksanaan sesuai dengan 0 data
3. Pengguna menerima data dan
informasi dalam suatu format yang format yang ditentukan 5
membantu maksud penggunaannya 10
4. Staf mempunyai akses ke data dan Pelaksanaan oleh staf rekam 0
informasi yang dibutuhkan untuk medis 5
melaksanakan tanggung jawab
10
pekerjaan mereka.
Standar MKI. 15
Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan tujuan MKI. 15
Teknologi majemen informasi merepresentasikan sumber daya investasi yang besar untuk suatu rumah sakit. Untuk alasan tersebut, teknologi
secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya.Kebutuhan teknologi yang tersedia
diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh departemen dan
pelayanan rumah sakit. Tingkat koordinasi demikian mensyaratkan staf klinis dan manajerial yang berpengaruh (key) berpartisipasi dalam
proses seleksi tersebut.
TELUSUR
13

SASARAN TELUSUR MATERI


Elemen Penilaian MKI. 15 SKOR DOKUMEN
1. Staf klinik berpartisipasi dalam Pimpinan RS Peran pelaksana pelayanan 0 Dokumentasi rapat
pengambilan keputusan teknologi Kepala unit SIRS dalam membangun SIRS 5
informasi. Pelaksana pemberi pelayanan 10
2. Staf manajerial berpartisipasi Peran manajemen dan staf 0
dalam pengambilan keputusan dalam membangun SIRS 5
tentang teknologi informasi. 10
Standar MKI. 16
Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak.

Maksud dan tujuan MKI. 16


Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif
disimpan di area dimana hanya staf profesional kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan pada lokasi dimana
terhindar dari air, api, panas dan kerusakan lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyimpanan informasi
elektronik dan melaksanakan proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait dengan kerahasiaan informasi).

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 16 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rekam medis dan informasi Kepala unit rekam medis Upaya perlindungan rekam Regulasi RS:
dilindungi dari kehilangan dan medis dari: 0 Kebijakan/Pedoman/SPO
Pelaksana pelayanan rekam
kerusakan. kehilangan dan kerusakan 5 tentang perlindungan dari:
medis
10 Kehilangan dan kerusakan
2. Rekam medis dan informasi gangguan dan penyalah- 0 Gangguan dan penyalah-
dilindungi gangguan dan akses serta gunaan 5 gunaan rekam medis
penggunaan yang tidak sah. 10
Standar MKI. 17
Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.
14

Maksud dan tujuan MKI.17


Individu di rumah sakit yang membuat, mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan data serta informasi mendapat pendidikan dan
pelatihan untuk berpartisipasi secara efektif dalam manajemen informasi. Pendidikan dan pelatihan tersebut membuat individu mampu :
- memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi;
- menggunakan instrumen pengukuran, alat statisti, dan metode analisis data;
- membantu dalam menginterpretasi data;
- menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
- mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan; dan
- menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan proses kerja.
Individu diberi pendidikan dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab, uraian tugas, dan kebutuhan data serta informasi mereka.
Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan guna mendukung
pengambilan keputusan. Secaa khusus, gabungan dari informasi klinis dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit dalam membuat
perencanaan secara kolaboratif. Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegrasi dan data
komparatif.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 17 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Para pengambil keputusan dan Pimpinan RS Pelaksanaan pelatihan Dokumen bukti pelatihan
yang lainnya telah diberikan Manajer RS manajemen informasi sesuai 0
pendidikan tentang prinsip Kepala unit kerja kebutuhan dalam lingkup 5
manajemen informasi kerjanya 10

2. Pendidikan sesuai dengan Penyediaan data dan informasi 0


kebutuhan dan tanggung jawab untuk mendukung 5
pekerjaannya manajemen 10
3. Data dan informasi klinis maupun Penggunaan data dan 0
manajerial diintegrasikan sesuai informasi klinis untuk 5
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan 10
pengambilan keputusan.
Standar MKI. 18
Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu
proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.
15

Maksud dan tujuan MKI. 18


Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan keseragaman pengetahuan tentang fungsi rumah sakit. Suatu kebijakan atau garis
besar/outline protokol tentang bagaimana kebijakan dalam rumah sakit akan dikendalikan. Kebijakan atau protokol berisi informasi berikut
tentang bagaimana pengendalian kebijakan akan dilaksanakan, meliputi langkah-langkah sebagai berikut :
a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur
e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.
Sistem penelusuran memungkinkan setiap dokumen untuk diidentifikasi melalui : judul, tanggal dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan/atau tanggal
revisi sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan/atau mereview dokumen tersebut, serta identifikasi data base (bila ada).
Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan familier/terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan
pekerjaan mereka.
Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan.

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 18 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Ada kebijakan dan protokol tertulis Pimpinan RS UU 44/2009 Tentang
yang menjabarkan persyaratan Manajer RS Pelaksanaan pengembangan Rumah Sakit
untuk mengembangkan dan Kepala unit kerja regulasi dan SPO 0 (Pasal 13)
menjaga kebijakan dan prosedur, 5
Kepala unit SIRS
meliputi paling sedikit item a) 10
sampai dengan h) dalam Maksud
dan Tujuan, dan dilaksanakan.
2. Ada protokol tertulis yang Pelaksanaan adaptasi 0 Regulasi RS:
menguraikan bagaimana kebijakan penggunaan regulasi dari 5 Kebijakan/Panduan/SPO
dan prosedur yang berasal dari luar luar RS dapat 10 tentang perubahan
rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan regulasi RS, meliputi:
diimplementasikan. Pengembangan dan
16

3. Ada kebijakan atau protokol tertulis Pelaksanaan retensi regulasi perubahan regulasi
yang menetapkan retensi kebijakan dan SPO yang sudah tidak Adaptasi regulasi nasional
dan prosedur usang/lama berlaku sebagai regulasi RS
setidaknya untuk kurun waktu yang Retensi regulasi yang
0
dipersyaratkan oleh peraturan sudah dinyatakan tidak
5
perundangan yang berlaku, sambil berlaku
10
memastikan bahwa tidak terjadi Pemantauan pelaksanaan
kekeliruan dalam penggunaannya, regulasi (misalnya oleh
dan kebijakan atau protokol tersebut SPI)
diterapkan
4. Ada kebijakan dan protokol tertulis Pelaksanaan pemantauan
yang menguraikan bagaimana bahwa regulasi dan SPO 0
semua kebijakan dan prosedur yang diimplentasikan dengan 5
beredar dapat diidentifikasi dan benar 10
ditelusuri, serta diimplementasikan.

REKAM MEDIS PASIEN

Standar MKI. 19
Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau
diobati.
Maksud dan tujuan MKI. 19
Setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan maupun
dilayani di unit emergensi harus punya rekam medis. Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi (identifier) yang unik untuk masing-masing
pasien, atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya. Rekam medis tunggal dan pengidentifikasi
tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-
waktu.

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 19 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rekam medis dibuat untuk setiap Pimpinan RS 0 PMK
pasien yang menjalani asesmen Kepala unit rekam medis Pelaksanaan pencatatan dalam 5 269/Menkes/Per/III/2008
atau diobati oleh rumah sakit. Pelaksana pelayanan rekam rekam medis 10
2. Rekam medis pasien dipelihara medis Sistem penyimpanan dan Regulasi RS:
dengan menggunakan Pelaksana pelayanan kepada pengambilan rekam medis 0 Pedoman
pengidentifikasi pasien yang pasien (DPJP, dokter ruangan, 5 Pelayanan/Penyelenggaraa
unik/khas menandai pasien atau perawat pelaksana, dan 10 n Rekam Medis (Sistem
metode lain yang efektif. tenaga kesehatan lainnya) penomoran RM)
17

Standar MIK . 19.1


Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran
pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi
pelayanan kesehatan.
Standar MKI.19.1.1.
Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri
pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.
Maksud dan tujuan MKI.19.1. dan MKI.19.1.1
Rekam medis masing-masing pasien harus menyajikan informasi yang memadai/cukup untuk mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan yang
diberikan, dan untuk mendokumentasikan langkah-langkah/course dan hasil pengobatan. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu
berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepada
pasien.
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik
sebagai pasien rawat jalan, emergensi atau rawat inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat
informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI.20.1.1.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI . 19.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Sistem pencatatan rekam Dokumen rekam medis
0
1. Isi spesifik dari berkas rekam medis Kepala unit rekam medis medis, yang meliputi informasi
5
pasien telah ditetapkan oleh rumah Pelaksana pelayanan rekam tentang:
10
sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1) medis Identitas pasien
2. Rekam medis pasien berisi Pelaksana pelayanan kepada Hasil pemeriksaan untuk 0
informasi yang memadai untuk pasien (DPJP, dokter ruangan, menetapkan diagnosis 5
mengidentifikasi pasien, perawat pelaksana, dan 10
3. Rekam medis pasien berisi tenaga kesehatan lainnya) Justifikasi pelayanan dan 0
informasi yang memadai untuk pengobatan 5
mendukung diagnosis, (lihat juga
10
PAB.7, EP 3)
4. Rekam medis pasien berisi Hasil pelayanan/pengobatan 0
informasi yang memadai untuk 5
memberi justifikasi pelayanan dan 10
pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP
2)
18

5. Rekam medis pasien berisi


informasi yang memadai untuk
mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil 0
pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; 5
AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; 10
PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6,
EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP
1)
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.1.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rekam medis pasien emergensi Pimpinan RS Pengisian rekam medis pasien Dokumen rekam medis
0
memuat jam kedatangan Kepala unit rekam medis gawat darurat yang memuat
5
Kepala unit gawat darurat tentang:
10
Pelaksana pelayanan rekam Jam kedatangan pasien
2. Rekam medis pasien emergensi medis Kesimpulan setelah
0
memuat kesimpulan ketika Pelaksana pelayanan gawat penanganan/pengobatan
5
pengobatan diakhiri selesai
darurat 10
3. Rekam medis pasien emergensi Kondisi pasien yang 0
memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan 5
dipulangkan. 10
4. Rekam medis pasien emergensi Instruksi tindak lanjut 0
memuat instruksi tindak lanjut pelayanan 5
pelayanan. 10
Standar MKI. 19.2
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis.
Standar MKI.19.3.
Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya.
Maksud dan tujuan MKI.19.2 dan MKI . 19.3
Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa yang sedang
pendidikan. Proses yang efektif menentukan :
- siapa yang punya akses ke informasi;
- jenis informasi yang dapat diakses oleh petugas;
- kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan
- proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien dan
19

mengisi (memasukkan catatan ke dalam) rekam medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan
mengidentifikasi isi dan format dalam memasukkan catatan ke rekam medis pasien. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang
diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi dan tanggalnya.
Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis. Jika
dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti halnya waktu pengobatan yang waktunya ditetapkan dan waktu
pemberian obat.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS UU 29/2004 Tentang
Kepala unit rekam medis Siapa saja staf RS yang Praktik Kedokteran
0
1. Mereka yang mendapat otorisasi Kepala unit kerja yang terkait berwenang mengisi rekam UU 44/2009 Tentang
5
untuk mengisi rekam medis pasien dengan pelayanan kepada medis Rumah Sakit
10
diatur dalam kebijakan rumah sakit. pasien (rawat jalan, rawat PMK
(lihat juga SKP.2, EP 1) inap, rawat intensif, dll) 269/Menkes/Per/III/2008
2. Format dan lokasi pengisian Pelaksana pelayanan rekam Penjelasan tentang lembar Regulasi RS:
ditentukan dalam kebijakan rumah rekam medis yang berlaku 0 Kebijakan Pelayanan
medis
sakit. 5 Rekam Medis
10 Pedoman
Pelayanan/Penyelenggar
3. Ada proses untuk menjamin bahwa Pengendalian dalam pengisian aan Rekam Medis,
hanya yang mempunyai rekam medis 0 beserta lampiran berkas
otorisasi/kewenangan yang dapat 5 rekam medis yang
mengisi berkas rekam medis pasien. 10 berlaku di RS

4. Ada proses yang mengatur Pelaksanaan bila melakukan Dokumen rekam medis
bagaimana isi rekam medis pasien koreksi atau penulisan ulang 0
dikoreksi atau ditulis ulang. 5
10

5. Mereka yang mempunyai otorisasi Identifikasi bagi staf yang


untuk akses ke rekam medis pasien mempunyai kewenangan 0
diidentifikasi dalam kebijakan rumah dalam mengisi rekam medis 5
sakit 10

6. Ada proses untuk menjamin hanya Proses evaluasi bahwa hanya


individu yang mempunyai otorisasi staf yang berwenang yang 0
yang mempunyai akses ke rekam mempunyai akses ke rekam 5
medis pasien medis 10
20

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI.19.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Pada setiap pengisian rekam medis Pimpinan RS Kepastian untuk dapat 0 Dokumen rekam medis
dapat diidentifikasi siapa yang Kepala unit rekam medis mengidentifikasi staf yang 5
mengisi Kepala unit kerja yang terkait mengisi rekam medis 10
2. Tanggal pengisian rekam medis dengan pelayanan kepada Waktu pengisian rekam medis 0
dapat diidentifikasi pasien (rawat jalan, rawat dapat diketahui 5
inap, rawat intensif, dll) 10
Pelaksana pelayanan rekam
3. Bila dipersyaratkan oleh rumah medis Waktu pengisian rekam medis, 0
sakit, waktu/jam pengisian rekam meliputi tanggal dan jam 5
medis dapat diidentifikasi. 10
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam
medis pasien.
Maksud dan tujuan MKI.19.4
Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis.Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara
berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesional klinis lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi
rekam medis pasien. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis.
Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam
medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 19.4 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Pelaksanaan review rekam 0 UU 29/2004 Tentang
1. Rekam medis pasien dIreview Kepala unit rekam medis medis yang dilakukan: 5 Praktik Kedokteran
secara reguler/teratur Kepala unit kerja yang terkait secara teratur 10 UU 44/2009 Tentang
2. Review menggunakan sample yang dengan pelayanan kepada menggunakan sampel yang 0 Rumah Sakit
mewakili/ representatif pasien (rawat jalan, rawat tepat 5 PMK
inap, rawat intensif, dll) 10 269/Menkes/Per/III/2008
3. Review dilakukan oleh dokter, Pelaksana pelayanan rekam oleh tenaga medis, 0 Regulasi RS:
perawat dan profesi lain yang diberi medis keperawatan dan tenaga 5 Panduan upaya
otorisasi untuk pengisian rekam kesehatan lain yang 10 peningkatan mutu RS
medis atau mengelola rekam medis berwenang mengisi rekam Indikator mutu terkait
pasien. medis review pengisian rekam
21

4. Review berfokus pada ketepatan fokus pada ketepatan waktu, 0 medis


waktu, dapat terbaca dan dapat terbaca dan lengkap 5
kelengkapan berkas rekam medis 10 Dokumen:
5. Isi rekam medis yang disyaratkan pengisian rekam medis sesuai Dokumen pelaksanaan
0
oleh peraturan dan perundang- dengan regulasi yang berlaku review
5
undangan dimasukkan dalam proses Dokumen pelaksanaan
10
review program mutu
6. Berkas rekam medis pasien yang meliputi rekam medis pasien
0
masih aktif dirawat dan pasien yang yang masih dirawat dan yang
5
sudah pulang dimasukkan dalam sudah pulang
10
proses review
7. Hasil proses review digabungkan ke sebagai bagian dari program 0
dalam mekanisme pengawasan mutu RS 5
mutu rumah sakit 10
KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Standar MKI. 20
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.
Standar MKI. 20.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular)
dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit.
Standar MKI. 20.2
Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.
Maksud dan tujuan MKI.20 sampai MKI 20.2
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data
memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit
lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data dari
risk management/manajemen risiko, sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan review pemanfaatan/utilisasi dapat
membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
Melalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan rumah sakit yang sejenis, baik lokal,
secara nasional maupun internasional. Pembandingan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna peningkatan
dan pendokumentasian tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang berbelanja atau membayar untuk pelayanan
kesehatan memerlukan informasi demikian. Data base eksternal variasinya sangat luas, dari data base asuransi hingga yang dikelola
perhimpunan profesi. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data
base eksternal. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi dijaga.
TELUSUR
22

SASARAN TELUSUR MATERI


Elemen Penilaian MKI. 20 SKOR DOKUMEN
1. Kumpulan data dan informasi Pimpinan RS Penggunaan informasi dalam PMK
mendukung asuhan pasien. Penyedia dan pengelola data RS penyusunan SPO pelayanan 0 1438/Menkes/Per/IX/2010
(misalnya Kepala Unit Rekam kedokteran yang berbasiskan 5
Medis dan SIRS) EBM 10

2. Kumpulan data dan informasi Manajemen RS menggunakan SPO Pelayanan Kedokteran


0
mendukung manajemen rumah data dan informasi dari luar Hasil analisis data dalam
5
sakit. RS, misalnya untuk menilai upaya peningkatan mutu
10
indikator mutu RS
3. Kumpulan data dan informasi 0
mendukung program manajemen 5
kualitas/mutu. 10
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 20.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Rumah sakit memiliki proses untuk Pimpinan RS Dokumen data
0
membuat kumpulan data dalam Penyedia dan pengelola data RS Prosedur permintaan data 5 Dokumen pelaporan data
merespon sesuai identifikasi (misalnya Kepala Unit Rekam 10
kebutuhan pengguna Medis dan SIRS)
2. Rumah sakit memberikan data Laporan RS tentang data-data 0
yang dibutuhkan kepada lembaga di RS ke lembaga Pemerintah 5
luar rumah sakit. (lihat juga
10
PPI.10.6, EP 1)
TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 20.2 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI `
1. Rumah sakit memiliki proses untuk Pimpinan RS 0 UU 29/2004 Tentang
berpartisipasi atau menggunakan Penyedia dan pengelola data RS Kalau ada sumber data 5 Praktik Kedokteran
informasi dari data base eksternal. (misalnya Kepala Unit Rekam eksternal 10 UU 36/2009 Tentang
2. Rumah sakit berkontribusi terhadap Medis dan SIRS) Pelaporan sesuai ketentuan Kesehatan
data atau informasi data base yang berlaku 0 UU 44/2009 Tentang
eksternal sesuai peraturan dan 5 Rumah Sakit
perundang-undangan. 10 PMK
269/Menkes/Per/III/2008
3. Rumah sakit membandingkan Melaksanakan analisis data
kinerjanya dengan menggunakan dengan cara 0
rujukan/ referensi dari data base membandingkan data-data 5
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dari luar RS 10
dan PPI.10.4, EP 1)
23

4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga Pengamanan dan kerahasiaan 0


ketika berkontribusi atau data 5
menggunakan data base eksternal. 10
Standar MKI. 21
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MKI . 21
Praktisi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan
tanggung jawab. Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinis, temuan penelitian, dan metode
pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilai
bagi informasi terkini.

TELUSUR
Elemen Penilaian MKI. 21 SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
1. Informasi ilmiah terkini dan Pimpinan RS Ketersediaan referensi untuk 0 Struktur organisasi RS
informasi lain untuk mendukung Penanggung jawab mendukung: 5
pelayanan pasien perpustakaan (kalau ada) Pelayanan pasien 10
2. Informasi ilmiah terkini dan Penanggung jawab IT (kalau Pendidikan klinik 0
informasi lain untuk mendukung ada) 5
pendidikan klinik Tenaga medis dan tenaga 10
3. Informasi ilmiah terkini dan kesehatan lain Riset 0
informasi lain untuk mendukung Clinical instructor (CI) 5
riset. 10
4. Informasi profesional terkini dan Manajemen 0
informasi lain untuk mendukung 5
manajemen 10
5. Tersedia informasi dalam kerangka Harapan pengguna informasi 0
waktu yang sesuai dengan harapan 5
pengguna. 10