CHECK LIST RESERTIFIKASI P2KB IDI CABANG KOTA KEDIRI

NAMA :
ALAMAT :
NO HP :
N
CEK PERSYARATAN
O
1 FORMULIR PENDAFTARAN (RANGKAP 3 + FOTO 4X6 BERWARNA)
2 FOTOCOPY STR (RANGKAP 3)
3 PAS FOTO 4X6, BERWARNA (8 LEMBAR)
4 PAS FOTO 2X3, BERWARNA (2 LEMBAR)
5 SURAT SEHAT (RANGKAP 3) + 1 DIBERIKAN MATERAI Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA (RANGKAP 3) + 1 DIBERI
6
MATERAI Rp. 6000
FOTO COPY SERTIFIKAT YANG SUDAH DIBERIKAN NOMOR URUT DAN
7
NAMA PESERTA
8 SURAT KETERANGAN REKAPITULASI JUMLAH PASIEN
9 SURAT KETERANGAN PENGABDIAN/PROFESI
10 TANDA BUKTI PEMBAYARAN IURAN IDI SAMPAI 2016
TANDA BUKTI IURAN PEMBAYARAN P2KB,
11
DU Rp. 200.000,- ,DSP Rp. 400.000,- (DIBAYAR DI IDI CAB.KOTA KEDIRI)
12 TANDA BUKTI PEMBAYARAN STR (Rp. 300.000,-)
13 FOTO COPY KTA IDI (RANGKAP 3)
14 CD SOFT COPY FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH DIISI
15 FORMULIR 1C (RANGKAP 3)
REKENING KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA (KKI) BNI CABANG
16 MELAWAI RAYA KEBAYORAN BARU, REK 0093.20.5556, JAKARTA
SELATAN. (UNTUK PEMBAYARAN STR)
Kediri,..

.(verivikator)
(potong disini)

TANDA BUKTI PENYERAHAN DOKUMEN

NAMA : .

TELAH MENYERAHKAN DATA RESERTIFIKASI PADA TANGGAL.

DAN DITERIMA OLEH .

Kediri,..

.(verivikator)