Abordagem Cirrgica

dos
Tumores Periampulares

IGED Cirurgia Aparelho Digestivo e Colo-Proctologia

Dr.Eduardo S.M.Fernandes

Cirurgia do Fgado, Pncreas e Vias Biliares

 Tumores Periampulares
( Adenocarcinomas)

Tumores da Cabea Pancretica ( 80 a 85%)

Tumores da Papila de Vater (10 a 15%)

Tumores do Coldoco distal ( 5%)

Tumores da 1 e 2 poro Duodeno(5%)

 Adenocarcinoma Pncreas
2 tumor mais comum Ap.Digestivo
5 causa de morte por cncer
5 e 6 dcada
Predomneo sexo masculino, fumantes,pancreatite crnica e
ingesta elevada gorduras
90% so adenocarcinomas ductais
70% so localizados na cabea pancretica
Mutaes oncogenes K-ras (fumantes) p53, DPC e MTS1

CA 19.9 marcador tumoral

Associao com Diabetes Mellitus
Invaso linftica, nervosa e vascular Prognstico reservado
Sobrevida 5 anos aps cirurgia 15 a 20%
 Adenocarcinoma da Papila de
Vater
1% das neoplasias Ap.Digestivo
Melhor prognstico que Adeno Ca Pancretico
Sobrevida 5 anos aps cirurgia 30 a 60%
Relacionados com adenomas
Invaso neural confere pior prognstico
CEA e CA 19.9 marcadores tumorais
 Adenocarcinoma Duodenal
0.5% das neoplasias Ap.Digestivo
45% tumores Int.Delagado
Melhor prognstico dos Tu Periampulares
Sobrevida 5 anos ps cirurgia 50 a 60%
Invaso transmural e tumores indiferenciados pior
prognstico
 Colangiocarcinoma Distal
20-25% dos Colangiocarcinomas
95% so adenocarcinomas
Frequentemente associados aos genes supressores de tumores( p53,
APC S mad) e mutaoes oncogenes(K-ras, c-myc)
65% pacientes > 65 anos
Colangite Esclerosante, litase, adenomas, papilomatose, cisto
coldoco, portadores crnicos de S.Tiphi , Clonorchis sinensis ,
Opisthorchis viverini e Thorotrast so fatores de risco conhecidos
na gnese desse tumor
85% dos casos tem elevao do CA-19-9
30% dos casos tem elevao do CEA
40-50% dos casos tem elevao do CA-125
 Histria
1898- Codivilla
1898 Hasted
1912 Kausch
1935 Whipple
1973 Machado
1976 - Fortner
1978 Traverso/Longmire
1982 Cameron/Yeo
 Tratamento Cirrgico
Gastroduodenopancreatectomia
Duodenopancreatectomia
Exciso Local
Cirurgias Paliativas(derivao bileodigestiva e
gastro-enteroanastomose)
Hipertermioquimioterapia
Radioterapia Intraoperatria
 Estmago
Vescula Biliar

Coldoco Linfonodos

Duodeno

Omento
maior
Cabea
Pncreas
Coldoco

Tu Papila
Fatores Preditores de Insucesso aps
Resseco Curativa do Carcinoma da
Ampola de Vater

59 GDP sobrevida 5 anos 52,6%

Invaso venosa e linftica

Altas taxas CEA e CA 19-9
Diferenciao tumoral
Ausncia QT adjuvante

Todoroki
Ann Surg Oncol
Out 2003
Colangiocarcinoma
Wirsung
Fatores Prognsticos aps GDP com
linfadenectomia Extendida para
Colangiocarcinoma Distal

27 Pacientes GDP radical

Fatores bom prognstico - Anlise Multivariada

At 2 linfonodos positivos
Margens livres
QT adjuvante

Yoshida
Arch Surg jan 2002
Drenagem Biliar Endoscpica Pr GDP

Meta-Anlise(6 estudos randomizados)

749 pacientes( 337 c/ stent e 412 s/ stent)

Mortalidade 3,2 e 3,8% respect

Nimish Fev 2003

Evidence Based Gastroent
 Uso da Pancreatogastrostomia
para reconstruo pancretica ps
GDP

Metanlise - 841casos

3,1% fstulas
2,6% mortalidade

Zenilman
Ann Surg Jul 2000
 Ocluso do ducto pancretico
X
Pancreatojejunostomia

169 pacientes no randomizados

86 - ocluso ducto
83 - pancreatojejunostomia

Taxas complicaes semelhantes

Maior incidncia de insuficincia endcrina
aps ocluso ducto pancretico

Jeekel
Ann Surg abr 2002
Pancreatojejunostomia com e sem Stent
aps Gastroduodenopancreatectomia
85 pacientes estudo prospectivo no randomizado
A - 44 sem stent
B - 41 com stent

Resultados :
grupo A fstula pancretica - 12 casos ( 29,3%)
tempo mdio permanncia hosp; 29 dias

grupo B - fstula pancretica 03 casos (6,8%)

tempo mdio permanncia hosp; 13 dias
Siewert
Ann Surg 1999
 650 Duodenopancreatectomias
consecutivas na dcada 90:
Complicaes e Resultados

Tempo mdio internao : 13 dias

Tempo mdio operao : 7h
Taxa mdia sangramento : 625ml
Mortalidade operatria : 1,4%
Complicao Ps operatria : 41%
Gastroparesia 19%
Fstula pancretica 14%
Infeco ferida 10%

Cameron, J ; Yeo C
Ann Surg 1997
Baixa mortalidade aps resseco tumores
periampulares em 1026 pacientes: Viso
Inglesa de unidades especializadas em
pncreas

21 centros
33 cirurgies
Baixa mortalidade > 6 resseces/ano

Neoptolemos
Br J Surg 1987
 Qualidade de vida ps GDP
192 GDP
37 Colecist.Lap Questionrio 30 itens
40 Controle

GDP CL Controle

15 itens fsicos 78% 83% 86%

20 psicolgicos 79% 82% 83%
5 social 81% 84% 83%

Cameron
Ann Surg Jun 2000