Anda di halaman 1dari 34

INSTRUMEN PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT TK/RA


Nama TK/RA : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Telepon : _________________________________________________________
Kabupaten : DHARMASRAYA
Propinsi : SUMATERA BARAT

RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

A. RUANGAN
R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS
1. Kebersihan & Kerapihan Ruangan
2. Ventilasi & Pencahayaan
Ruang Kelas
3. Kebersihan & Kerapihan Ruangan
4. Ventilasi & Pencahayaan
5. Kepadatan Ruang Kelas
a. < 1,0 M/murid 25
b. 1,0 - 1,24 M/murid 50
c. 1,25 - 1,45 M/murid 75
d. 1,5 - 1,75 M/murid 100

B. PERLENGKAPAN
Ruang UKS
6. Perlengkapan Ruang UKS
a. 2 Jenis 20-25
b. 3-4 Jenis 25-50
c. 5-6 Jenis 70-75
d. 7 Jenis atau lebih 95-100
7. Bahan Obat-obatan P3K & P3P
a. 2 Jenis 20-25
b. 3-4 Jenis 25-50
c. 5-6 Jenis 70-75
d. 7 Jenis atau lebih 95-100
8. Kartu Rujukan & Data Kegiatan UKS
a. 1-2 macam catatan 20-25
b. 3-4 macam catatan 25-50
c. lebih dari 4 maam catatan 70-75
d. Butir C lengkap + KMS terisi 95-100
9. Tempat Cuci Tangan
a. Ada, disatu tempat & kurang bersih 25
b. Ada, disatu tempat/depan kelas & bersih 50
c. Ada, utk setiap kelas, mengalir, bersih & ada sabun 100
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

JUMLAH HAL. 1
C. SARANA BERMAIN
10. Alat Bermain
a. Tidak ada 25
b. Ada dikelas saja 50
c. Ada dikelas & diluar kelas 100
11. Jenis permainan
a. 1-2 jenis 20-25
b. 3-4 jenis 45-50
c. 5 atau lebih 95-100
12. kebersihan alat Bermain
a. Kurang Bersih 25
b. Cukup Bersih 50
c. Bersih 100
13. Keamanan Alat Bermain di dalam
a. Kurang Aman 25
b. Cukup Aman 50
c. Aman 100
14. Keamanan Alat Bermain di luar
a. Kurang Aman 25
b. Cukup Aman 50
c. Aman 100

D. KAMAR MANDI, JAMBAN & PETURASAN


15. Kebersihan Kamar mandi & jamban
16. Ventilasi & Pencahayaan
17. Bak Air pada Kamar mandi/Jamban
a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik 20-25
b. Ada, sebagian agak kotor 45-50
c. Ada, bersih (tdk ada kotoran, lumut & jentik) 95-100
18. Alat Mengambil air/gayung
a. Ada, kotor berlumut tidak aman 20-25
b. Ada, tidak aman, bersih 45-50
c. Ada, aman, bersih 95-100
19. Ratio jumlah kamar mandi/jamban
a. 1 : 40 25
b. 1 : 30 50
c. 1 : 25 75
d. 1 : 20 100
20. Alat & Bahan pembersih (gabungan)
a. Ada, 1 buah 25
b. Ada, 2 buah 50
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

c. Ada, 3 buah 75
d. Ada, 4 buah atau lebih, lengkap 100

JUMLAH HAL. 2
E. PENDIDIKAN KESEHATAN
21. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
a. tidak dilaksanakan 25
b. diintegrasikan dg kegiatan belajar & bermain 50
c. diberikan secara mandiri/tersendiri 75
d. diberikan scr mandiri/tersendiri & diintegrasikan 100
22. Pakaian/sepatu anak
a. masih ada anak yg tdk memakai sepatu/alas kaki 25
b. pakaian/sepatu tdk (bersih, rapi & sopan) 50
c. pakaian/sepatu agak (bersih, rapi & sopan) 75
d. pakaian/sepatu (bersih, rapi & sopan) 100
23. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga & Gigi Anak
a. kurang bersih lebih dari 10 anak 25
b. kurang bersih 6-10 anak 50
c. kurang bersih 1-5 anak 75
d. semuanya dalam keadaan bersih 100
24. Tumbuh Kembang Anak
a. Tumbuh kembang kurang serasi lebih 10 anak 25
b. Tumbuh kembang kurang serasi 6-10 anak 50
c. Tumbuh kembang kurang serasi 1-5 anak 75
d. semua murid tumbuh kembang serasi 100
25. Pendidikan Jasmani
a. Ada olah raga/penjas 25
b. Ada olah raga/penjas/senam massal 50
c. Ada olah raga/penjas/senam massal & pengukuran 100
kemampuan fisik anak TK
26. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan
a. tidak membuat satuan kegiatan harian/mingguan 25
b. membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri 50
tetapi tidak rutin
c. membuat satuan kegiatan harian/mingguan sendiri 100
secara rutin
27. Materi pendidikan kesehatan disekolah meliputi :
a. kebersihan pribadi 50
b. kebersihan pribadi & lingkungan 100
28. Pelaksanaan kegiatan PSN (Pemberantasan Sarang
Nyamuk)
a. 1 x sebulan 25
b. 1 x tiga minggu 50
c. 1 x dua minggu 75
d. 1 x satu minggu 100
29. Pelaksana kegiatan PSN
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

a. Belum ada petugas 0


b. Petugas kebersihan 50
c. Guru bersama murid 100

JUMLAH HAL. 3
F. PELAYANAN KESEHATAN
30. Pelayanan kesehatan yg dilaksanakan di TK/RA
a. memenuhi 1 aspek 25
b. memenuhi 2 aspek 50
c. memenuhi 3 aspek atau lebih 100
31. Pelaksanaan program pengukuran TB/BB (KMS)
a. dilaksanakan 1x setahun 50
b. dilaksanakan 2x setahun 100
32. Pelaksanaan program UKGS :
a. Penyuluhan 25
b. Penyuluhan & pemeliharaan kesehatan gigi 50
c. Penyuluhan, pemeliharaan kes.gigi & perawatan 75
d. Penyuluhan, pemeliharaan kes.gigi, perawatan 100
dan pembinaan
33. Penjaringan Kesehatan
a. Tidak diberikan 0
b. Diberikan 1 kali/tahun 100
34. Penyuluhan PSN :
a. Tidak pernah 25
b. pernah 50
c. dilakukan secara teratur 100
35. Buku/kartu rujukan kepuskesmas
a. Tidak ada 25
b. Ada, tidak ada kegiatan 50
c. Ada & ada kegiatan 100

G. LINGKUNGAN SEKOLAH
AIR BERSIH
36. letak sumber air bersih :
a. < 10 meter dari septik tank 50
b. 10 meter dari septik tank (termasuk PAM) 100
37. persyaratan kesehatan air :
a. keruh/kotor 20-25
b. berbau/berasa/berwarna 45-50
c. sedikit berbau/berasa/berwarna 70-75
d. tidak berbau /berasa/berwarna 95-100
38. banyak/jumlah air bersih
a. tdk mencukupi utk jamban/KM/air minum 25
b. cukup utk jamban/KM/air minum 50
c. cukup utk seluruh keperluan sekolah 100
39. Penampungan air :
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

a. ada, tidak bersih & terbuka 25


b. ada, tidak bersih & tertutup 50
c. ada, bersih terbuka 75
d. ada, bersih tertutup 100

JUMLAH HAL. 4
SAMPAH & AIR LIMBAH
40. tempat sampah didalam/diluar ruangan
a. ada, tdk setiap ruangan, terbuka 25
b. ada, tdk setiap ruangan, tertutup 50
c. ada, setiap ruangan, terbuka 75
d. ada, setiap ruangan, tertutup 100
41. Tempat penampungan sampah sementara
a. dibuat lubang, ditanah terbuka 25
b. terbuat dari semen/drum terbuka 50
c. terbuat dari semen/drum tertutup 75
d. gerobak diangkut langsung 100
42. Letak penampungan sampah sementara dari sumber
sumber air bersih
a. dekat (< 10M) dari sumber air bersih 50
b. jauh ( 10M) dari sumber air bersih 100
43. Letak penampungan sampah sementara dari kelas
a. dekat (< 10M) dari ruang kelas 50
b. jauh ( 10M) dari ruang kelas 100
44. Letak penampungan sampah sementara dari tempat
bermain anak-anak
a. dekat (< 10M) dari tempat bermain 50
b. jauh (10M) dari tempat bermain 100
45. kebiasaan anak didik membuang sampah
a. membuang sampah tdk di tempatnya 50
b. membuang sampah ditempatnya 100
46. saluran pembuangan air limbah
a. selokan/tanah/disemen, tergenang 25
b. selokan/tanah/disemen, mengalir 50
c. disemen, terbuka mengalir lancar 75
d. disemen, tertutup mengalir lancar 100
47. jarak penampungan air limbah dg sumber air bersih
a. < 10M dari sumber air bersih 50
b. 10 M dari sumber air bersih 100
48. jarak penampungan air limbah dari kelas
a. < 10M dari kelas 50
b. 10 M dari kelas 100
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

49. pembuangan air limbah


a. tdk dialirkan 25
b. dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah 50
c. dialirkan dg saluran air (riol) ke parit besar/sungai 75
d. dialirkan ke sumur resapan yg tertutup 100

JUMLAH HAL. 5
HALAMAN & PEKARANGAN
50. Kebersihan, kerapihan & keindahan halaman :
a. ada kotoran/sampah & genangan air 25
b. bersih tetapi ada tumbuhan yg membahayakan 50
c. bersih tapi kurang ditata dengan rapi & indah 75
d. bersih & ditata dengan rapi & indah 100
51. tanaman perindang & tanaman hias
a. ada tanaman perindang & tanaman hias tdk ditata 50
b. ada tanaman perindang & tanaman hias ditata rapi 100
52. Halaman bermain, olah raga & upacara :
a. ada halaman bermain tapi tdk memadai 25
b. ada halaman bermain/olag raga/upacara memadai 50
c. ada halaman bermain/olah raga/upacara sangat 75
memadai tapi kurang bersih & kering
d. ada halaman bermain/olah raga/upacara luas & bersih 100
53. Luas halaman bermain, olahraga/upacara :
a. kurang dari 20% luas lahan sekolah 25
b. 20-29% luas lahan sekolah 50
c. 30-40% luas lahan sekolah 75
d. lebih dari 40% luas lahan sekolah 100
54. kualitas lahan & keamanan :
a. tanah tdk ditanami rumput & tdk ditata 25
b. dilapisi bahan keras & tdk rata (spt: lantai blok,dll) 50
c. tanah ditanami rumput dan ditata dg rapi 75
d. dilapisi bahan yg tdk terlalu keras & rata (lap.atletik) 100
55. Pagar sekolah
a. pagar kurang terawat 25
b. pagar berfungsi, terawat baik, tdk aman 50
c. pagar berfungsi, terawat baik, aman 75
d. pagar berfungsi, terawat baik, serasi, bersih & aman 100

H. MAMAJEMEN & PERAN SERTA MASYARAKAT


56. kerjasama UKS dg komite sekolah & masyarakat
a. Ada bantuan dana/saran saja dari komite sekolah 25
b. Ada bantuan dana & sarana dari komite sekolah 50
c. Ada bantuan dana & sarana scr insidentil dari komite 75
dan masyarakat
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

d. Ada bantuan dana & srana dari komite & masyarakat 100
secara rutin
57. Telah menetapkan sekolah sbg kawasan bebas rokok
a. masih ada kepala sekolah/guru/tamu yg merokok 50
tapi ada tempat khusus merokok
b. kepala sekolah/guru dan tamu tdk diperkenankan 100
merokok dilingkungan sekolah

JUMLAH HAL. 6
NILAI YANG
KETERANGAN
DIBERIKAN
NILAI YANG
KETERANGAN
DIBERIKAN
NILAI YANG
KETERANGAN
DIBERIKAN
NILAI YANG
KETERANGAN
DIBERIKAN
NILAI YANG
KETERANGAN
DIBERIKAN
NILAI YANG
KETERANGAN
DIBERIKAN
NILAI YANG
KETERANGAN
DIBERIKAN
INSTRUMEN PENILAIAN
LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI
Nama Sekolah : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Telepon : _________________________________________________________
Kabupaten : DHARMASRAYA
Propinsi : SUMATERA BARAT

RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

A. KEBERSIHAN & VENTILASI RUANGAN


R. Kepsek, Guru, Perpustakaan, R.Ibadah, R.UKS
1. Kebersihan & Kerapihan Ruangan
2. Ventilasi & Pencahayaan
Ruang Kelas
3. Kebersihan & Kerapihan Ruangan
4. Ventilasi & Pencahayaan
5. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan :
a. < 2,5M 50
b. 2,5 M - 3 M 100
6. Kepadatan Ruang Kelas
a. < 1,0 M/murid 25
b. 1,0 - 1,24 M/murid 50
c. 1,25 - 1,45 M/murid 75
d. 1,5 - 1,75 M/murid 100

B. PERLENGKAPAN RUANG UKS


7. Perlengkapan Ruang UKS
a. 2 Jenis 20-25
b. 3-4 Jenis 25-50
c. 5-6 Jenis 70-75
d. 7 Jenis atau lebih 95-100
8. Bahan Obat-obatan P3K & P3P
a. 2 Jenis 20-25
b. 3-4 Jenis 25-50
c. 5-6 Jenis 70-75
d. 7 Jenis atau lebih 95-100
9. Kartu Rujukan & Data Kegiatan UKS
a. 1-2 macam catatan 20-25
b. 3-4 macam catatan 25-50
c. lebih dari 4 maam catatan 70-75
d. Butir C lengkap + KMS Anak Sekolah terisi 95-100
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

JUMLAH HAL. 1
C. KANTIN/WARUNG SEKOLAH
10. Makanan yang dijual mengandung :
a. hanya 1 unsur gizi 50
b. hanya 2 unsur gizi 75
c. 3 unsur gizi/lebih (karbohidrat, lemak, protein, vit, 100
dan mineral)
11. Penyajian makanan yang dijual
a. diletakkan ditempat terbuka, makanan terbuka 25
b. diletakkan ditempat tertutup, makanan terbuka 50
c. diletakkan ditempat terbuka & makanan terbungkus 75
d. semua diletakkan dlm bungkus/tempat tertutup 100
12. Makanan yg dijual :
a. ada yg diduga kuat engandung zat pewarna 25
b. tdk ada yg mengandung zat pewarna 100
13. petugas/penjaga kantin
a. tdk memenuhi satu aspek pun 25
b. memenuhi satu aspek 50
c. memenuhi dua aspek 100
14. pencucian alat-alat makan/minum jajanan :
a. dengan satu wadah/ember 25
b. dengan dua wadah 50
c. dengan wadah dan gayung 75
d. dengan air mengalir/ledeng 100
15. tempat cuci tangan dikantin
a. dengan satu wadah/ember 25
b. dengan wadah & gayung 75
c. dengan air mengalir/ledeng 100

D. KAMAR MANDI, JAMBAN, PETURASAN & TEMPAT CUCI TANGAN


16. Kebersihan Kamar mandi & jamban
17. Ventilasi & Pencahayaan
18. Tempat cuci tangan disekolah :
a. tidak ada 0
b. ada, tapi tdk setiap kelas 50
c. ada, disetiap kelas, bersih 75
d. ada, setiap kelas, bersih + sabun 100
19. Bak Air pada Kamar mandi/Jamban
a. Ada berfungsi, tetapi kotor/berlumut/ada jentik 45-50
b. Ada, sebagian agak kotor 70-75
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

c. Ada, bersih (tdk ada kotoran, lumut & jentik) 95-100

JUMLAH HAL. 2
20. Alat Mengambil air/gayung
a. Ada, kotor berlumut tidak aman 45-50
b. Ada, tidak aman, bersih 70-75
c. Ada, aman, bersih 95-100
21. Ratio jumlah kamar mandi/jamban
a. 1 : 40 25
b. 1 : 30 50
c. 1 : 25 75
d. 1 : 20 100
22. Alat & Bahan pembersih
a. Ada, 1 buah 25
b. Ada, 2 buah 50
c. Ada, 3 buah 75
d. Ada, 4 buah atau lebih, lengkap 100

E. PENDIDIKAN KESEHATAN
23. Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
a. tidak dilaksanakan 0
b. diintegrasikan dg kegiatan belajar & bermain 50
c. diberikan secara mandiri/tersendiri 75
d. diberikan scr mandiri/tersendiri & diintegrasikan 100
24. metode penyampaian pendidikan kesehatan
a. ceramah 50
b. ceramah & diskusi 75
c. ceramah, diskusi & penugasan 100
25. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan (pada mata
palajaran AGAMA, IPA, PENJASKES,dsb)
a. tdk membuat rencana pembelajaran 0
b. dibuat oleh satu guru 25
c. dibuat oleh dua guru 50
d. dibuat oleh tiga guru 75
e. dibuat oleh empat guru 100
26. tempat pelaksanaan pendidikan kesehatan
a. kelas 25
b. kelas & ruang UKS 50
c. memanfaatkan sarana & prasarana yang ada 100
27. materi pendidikan kesehatan yang diberikan meliputi :
a. kebersihan pribadi 50
b. kebersihan pribadi & lingkungan 75
c. kebersihan pribadi, lingkungan, penyakit, P3K, P3P 100
rokok & kesehatan reproduksi
28. pengetahuan siswa tentang pendidikan kesehatan 0-100
(dengan kuisoner/tanya jawab langsung)
29. Peran siswa dlm memelihara kebersihan sekolah, kebun
sekolah, termasuk pemeriksaan jentik
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

a. tdk berperan 50
b. kurang berperan 75
c. berperan & ada jadwal piket 100

JUMLAH HAL. 3
F. PELAYANAN KESEHATAN
30. penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir :
a. 1 - 2 jenis materi 20-25
b. 3 jenis materi 50
c. 4 jenis materi 75
d. lebih dari 4 jenis materi 100
31. latihan P3K satu tahun terakhir
a. 1 jenis kegiatan 25
b. 2 jenis kegiatan 50
c. 3 jenis kegiatan 75
d. 4 atau lebih kegiatan 100
32. pelaksanaan kegiatan pertolongan pertama pada
penyakit (P3P)
a. tdk ada latihan ttg P3P 0
b. ada latihan ttg P3P 50
c. ada latihan ttg P3P & diterapkan 100
33. kegiatan penjaringan kesehatan & pemeriksaan berkala
a. tdk ada 0
b. penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala saja 50
c. penjaringan kesehatan & pemeriksaan berkala 100
34. pengawasan kantin / warung sekolah dilakukan oleh
a. dokter kecil 25
b. guru pembina UKS 50
c. dokter kecil & guru pembina UKS 75
d. dilakukan oleh a & b dan petugas kesehatan 100
35. kegiatan kader kesehatan sekolah/dokter kecil
a. 1 kegiatan 25
b. 2-3 kegiatan 50
c. 4 kegiatan 75
d. lebih dari 4 kegiatan 100
36. pemantauan kesegaran jasmani
a. tdk dilakukan 0
b. dilakukan hanya satu tingkatan 50
c. dilakukan dua tingkatan 75
d. dilakukan tiga tingkatan 100
37. buku/kartu rujukan :
a. tdk ada 0
b. ada, tdk ada kegiatan 50
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

c. ada & ada kegiatan 100


38. buku catatan kesehatan/KMS
a. tdk ada 0
b. ada buku catatan atau ada KMS 50
c. ada buku catatan & KMS 100

JUMLAH HAL. 4
G. PEMBINAAN LINGKUNGAN
AIR BERSIH
39. letak sumber air bersih dari septik tank (termasuk PAM)
a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100
40. persyaratan kesehatan air :
a. keruh/kotor 45-50
b. bersih / jernih 95-100
41 banyak/jumlah air bersih
a. tdk mencukupi utk jamban/KM/air minum 25
b. cukup utk jamban/KM/air minum 50
c. cukup utk seluruh keperluan sekolah 100
42. Penampungan air :
a. ada, tidak bersih & terbuka 25
b. ada, tidak bersih & tertutup 50
c. ada, bersih terbuka 75
d. ada, bersih tertutup 100
43. jarak KM, peturasan, WC dgn warung/kantin sekolah
a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100

SAMPAH & AIR LIMBAH


44. tempat sampah didalam/diluar ruangan
a. ada, tdk setiap ruangan, terbuka 25
b. ada, tdk setiap ruangan, tertutup 50
c. ada, setiap ruangan, terbuka 75
d. ada, setiap ruangan, tertutup 100
45. Tempat penampungan sampah sementara
a. dibuat lubang, ditanah terbuka 25
b. terbuat dari semen/drum terbuka 50
c. terbuat dari semen/drum tertutup 75
d. gerobak diangkut langsung 100
46. Letak penampungan sampah sementara dari sumber
sumber air bersih
a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

47. Letak penampungan sampah sementara dari kelas


a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100
48. Letak penampungan sampah sementara dg warung
sekolah
a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100

JUMLAH HAL. 5
49. saluran pembuangan air limbah
a. selokan/tanah/disemen, tergenang 25
b. selokan/tanah/disemen, mengalir 50
c. disemen, terbuka mengalir lancar 75
d. disemen, tertutup mengalir lancar 100
50. jarak penampungan air limbah dg sumber air bersih
a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100
51. jarak penampungan air limbah dari kelas
a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100
52. jarak penampungan air limbah dari warung sekolah
a. < 10 meter 50
b. 10 meter 100
53. pembuangan air limbah
a. tdk dialirkan 25
b. dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah 50
c. dialirkan dg saluran air (riol) ke parit besar/sungai 75
d. dialirkan ke sumur resapan yg tertutup 100

HALAMAN, PEKARANGAN & PAGAR


54. Kebersihan, kerapihan & keindahan halaman :
a. ada kotoran/sampah & genangan air 25
b. bersih tetapi ada tumbuhan yg membahayakan 50
c. bersih tapi kurang ditata dengan rapi & indah 75
d. bersih & ditata dengan rapi & indah 100
55. tanaman perindang & tanaman hias
a. ada tanaman perindang & tanaman hias tdk ditata 50
b. ada tanaman perindang & tanaman hias ditata rapi 100
56. kebun sekolah/apotik hidup
a. ada, kurang beragam 50
b. ada, beragam kurang rapi 75
c. beragam, ditata rapi dan bernama 100
57. Halaman bermain, olah raga & upacara :
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

a. tdk memadai, kurang bersih 25


b. memadai, kurang bersih 50
c. kurang memadai 75
d. memadai & bersih 100
58. Pagar sekolah
a. pagar kurang terawat 25
b. pagar berfungsi, terawat baik, tdk aman 50
c. pagar berfungsi, terawat baik, aman 75
d. pagar berfungsi, terawat baik, serasi, bersih & aman 100

JUMLAH HAL. 6
59. penerapan kawasan tanpa rokok disekolah
a. masih ada guru/tamu yang merokok disekolah 0
b. tdk ada guru/tamu yg merokok disekolah 100
60. Kegiatan pemberantasan sarang nyamuk (3M)
a. tdk ada kegiatan 0
b. 4 minggu sekali 25
c. 2 minggu sekali 50
d. 1 minggu sekali 100

H. MAMAJEMEN & PERAN SERTA MASYARAKAT


MANAJEMEN ORGANISASI
61. sekolah sebagai kawasan tanpa rokok
a. tdk ada himbauan dan kebijakan 0
b. ada himbauan tertulis/poster 75
c. ada kebijakan dari kepala sekolah & dilaksanakan 100
62. Tim pelaksana UKS personalnya terdiri dari :
a. 2 unsur 25
b. 3 unsur 50
c. 4 unsur 75
d. 5 unsur 100
63. Bagan struktur organisasi Tim pelaksana UKS
a. ada, tetapi tdk ditempel di dinding 50
b. ada, ditempel didinding 100
64. Imbas program UKS terahdp masyarakat sekitarnya
a. ada, tetapi tdk terlalu luas
b. ada & sangat luas
65. kerjasama tim pelaksana UKS dengan komite dan dewan
sekolah
a. Ada bantuan dana/saran saja dari komite sekolah 25
b. Ada bantuan dana & sarana dari komite sekolah 50
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

c. Ada bantuan dana & sarana scr insidentil dari komite 75


dan masyarakat
d. Ada bantuan dana & srana dari komite & masyarakat 100
secara rutin

I. PESERTA DIDIK
66. pakaian / sepatu murid
a. masih ada anak yg tdk memakai sepatu/alas kaki 25
b. pakaian/sepatu tdk (bersih, rapi & sopan) 50
c. pakaian/sepatu agak (bersih, rapi & sopan) 75
d. pakaian/sepatu (bersih, rapi & sopan) 100

JUMLAH HAL. 7
67. jumlah siswa yg sdh mengikuti pelatihan "dokter kecil"
a. tdk ada 0
b. < 5% peserta didik 50
c. 5% - 10% peserta didik 75
d. > 10% peserta didik 100
68. pelaksanaan program pemberantasan sarang nyamuk
(PSN) dan 3 Mplus
a. tdk ada 0
b. ada berjalan tapi kurang baik (tdk terjadwal) 50
c. ada berjalan baik (terjadwal) 100
69. Kulit, Kuku, Rambut, Telinga & Gigi (sampel murid kls 4)
a. kurang bersih lebih dari 10 anak 25
b. kurang bersih 6-10 anak 50
c. kurang bersih 1-5 anak 75
d. semuanya dalam keadaan bersih 100
70. pengetahuan peserta didik ttg UKS (sampel kls 4) :
a. bisa menjawab 2 pertanyaan 50
b. bisa menjawab 3 pertanyaan 75
c. bisa menjawab 4 pertanyaan 100
71. rotasi tempat duduk siswa
a. tdk ada/tdk pernah 0
b. ada, 2 kali dlm setahun 50
c. ada, 3 kali dlm setahun 75
d. ada, 4 kali dlm setahun 100

J. KETENAGAAN
72. pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh guru & / Kepsek
a. blm ada guru/kepsek yg telah ditatar UKS 50
b. 1 org guru/kepsek yg telah ditatar UKS 75
RANGE
KOMPONEN ASPEK YG DINILAI
NILAI

c. 2 org guru/kepsek yg telah ditatar UKS 100


73. jumlah siswa yg aktif memantau jentik nyamuk di
lingkungan sekolah maupun rumah
a. tdk ada 0
b. 10 - 20 siswa 25
c. separuh dari jumlah siswa 75
d. seluruh siswa 100

JUMLAH HAL. 8
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
NILAI YANG
KET
DIBERIKAN
Pulau Punjung, Desember

TIM PENILAI
NAMA TANDA TANGAN

1 _______________________________________ 1

2 _______________________________________ 2

3 _______________________________________ 3

4 _______________________________________ 4

5 _______________________________________ 5

6 _______________________________________ 6

7 _______________________________________ 5

8 _______________________________________ 6

TOTAL NILAI = JUMLAH HALAMAN 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 dan 8


Pulau Punjung, Desember 2011