Sebelum ikut evaluasi fisik sejarah medis

Jelaskan "Ya" jawaban dalam kotak di bawah **. Pertanyaan lingkaran

Anda tidak tahu jawaban atas. Setiap jawaban Ya untuk pertanyaan 1, 2,
3, 4, 5, atau 6 membutuhkan lebih lanjut evaluasi medis yang mungkin
termasuk pemeriksaan fisik. Izin tertulis dari dokter, asisten dokter,
chiropractor, atau perawat praktisi diperlukan sebelum partisipasi dalam
praktek UIL, permainan atau pertandingan.

1. Apakah Anda memiliki penyakit medis atau cedera sejak pemeriksaan

terakhir Anda atau olahraga fisik?
2. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit semalam dalam satu tahun
terakhir?
Apakah Anda pernah menjalani operasi?
3. Apakah Anda pernah pingsan selama atau setelah latihan?
Apakah Anda pernah mengalami nyeri dada selama atau setelah latihan?
Apakah Anda lebih cepat bosan daripada teman-teman Anda selama
berolahraga?
Apakah Anda pernah memiliki balap hati Anda atau dilewati detak jantung?
Apakah Anda memiliki tekanan darah tinggi atau kolesterol tinggi?
Pernahkah Anda diberitahu Anda memiliki murmur jantung?
Apakah ada anggota keluarga atau saudara meninggal karena masalah
jantung atau kematian mendadak yang tak terduga sebelum usia 50?
Apakah ada anggota keluarga yang telah didiagnosis dengan pembesaran
jantung, (dilated cardiomyopathy), hypertrophic cardiomyopathy, panjang
Sindrom QT atau channelpathy ion lainnya (sindrom Brugada, dll), sindrom
Marfan, atau irama jantung yang abnormal?
Apakah Anda memiliki infeksi virus yang parah (misalnya, myocarditis atau
mononukleosis)?
Apakah dokter pernah ditolak atau dibatasi partisipasi Anda dalam olahraga
untuk masalah jantung?
4. Apakah Anda pernah memiliki cedera kepala atau gegar otak?
Pernahkah Anda tersingkir, menjadi tidak sadar, atau hilang memori Anda?
Jika ya, berapa kali?
Kapan terakhir gegar otak?
Seberapa parah adalah masing-masing? (Jelaskan di bawah ini)
Apakah Anda pernah mengalami kejang?
Apakah Anda memiliki sakit kepala sering atau berat?
Apakah Anda pernah memiliki mati rasa atau kesemutan di lengan, tangan,
kaki, atau kaki?
Apakah Anda pernah memiliki sengat, terbakar, atau saraf terjepit?
5. Apakah Anda kehilangan apapun organ dipasangkan?
6. Apakah Anda di bawah perawatan dokter?
7. Apakah saat ini Anda mengambil obat resep atau non-resep (over-the-
counter) obat atau pil atau menggunakan inhaler?
8. Apakah Anda memiliki alergi (misalnya, untuk serbuk sari, obat-obatan,
makanan, atau serangga penyengat)?
9. Apakah Anda pernah pusing selama atau setelah latihan?
10.Apakah Anda memiliki masalah kulit saat ini (misalnya, gatal, ruam, jerawat,
kutil, jamur, atau lecet)?
11.Apakah Anda pernah sakit saat berolahraga saat suhu panas?
12.Apakah Anda memiliki masalah dengan mata Anda atau pengelihatan?
13.Apakah Anda pernah tiba-tiba sesak napas saat berolahraga?
Apakah Anda memiliki asma?
Apakah Anda memiliki alergi musiman yang membutuhkan perawatan medis?
14.Apakah Anda menggunakan alat pelindung atau korektif khusus atau
perangkat yang tidak biasanya digunakan untuk olahraga ( Misalnya, penjepit
lutut, alat penyangga leher, orthotics kaki, behel pada gigi Anda, alat bantu
dengar)?
15.Apakah Anda pernah memiliki keseleo, ketegangan, atau bengkak setelah
cedera?
Apakah Anda cacat atau patah tulang atau dislokasi sendi?
Apakah Anda memiliki masalah lain dengan nyeri atau bengkak di otot,
tendon, tulang, atau sendi?
Jika ya, periksa kotak yang sesuai dan jelaskan di bawah.
Kepala siku panggul
Neck lengan Paha
Punggung pergelangan tangan Lutut
Dada Tangan tibia / betis
Bahu jari tangan pergelangan kaki
Lengan Atas kaki
16.Apakah Anda ingin berat badan lebih atau kurang dari yang Anda lakukan
sekarang?
Apakah Anda menurunkan berat badan secara teratur untuk memenuhi
persyaratan berat untuk olahraga Anda?
17.Apakah Anda merasa stres?
18.Apakah anda pernah didiagnosis atau diobati untuk sifat sel sabit atau
penyakit sel sabit?
Untuk wanita
19.Kapan menstruasi pertama Anda?
Kapan periode menstruasi terbaru Anda?
Berapa siklus anda dari awal satu periode ke periode berikutnya?
Berapa periode yang telah Anda miliki di tahun lalu?
Apa waktu terlama antara periode dalam setahun terakhir?

Seorang penjawab individu dalam afirmatif untuk pertanyaan

apapun yang berkaitan dengan kemungkinan masalah kesehatan
kardiovaskular (pertanyaan ketiga di atas), seperti yang
diidentifikasi pada form, harus dibatasi dari partisipasi lebih lanjut
sampai individu diperiksa dan dibersihkan oleh dokter, asisten
dokter, chiropractor, atau perawat praktisi.
** MENJELASKAN JAWABAN 'YES' DI BAWAH BOX (melampirkan
lembar lain jika perlu):

Hal ini dimengerti bahwa meskipun alat pelindung dipakai oleh atlet, setiap
kali diperlukan, kemungkinan kecelakaan tetap terjadi. Baik Universitas
Interscholastic League atau sekolah bertanggung jawab apapun dalam kasus
cidera yang terjadi.

Jika dalam penilaian diatas, siswa harus dilakukan perawatan segera dan
pengobatan sebagai akibat dari cedera atau sakit, saya dengan ini
menyetujui untuk perawatan dan pengobatan seperti yang dianjurkan oleh
setiap dokter, pelatih atletik, perawat atau perwakilan sekolah.

Jika pada tanggal ini dan awal kompetisi atletik terjadi cedera, saya setuju
untuk memberitahukan sekolah bagaimana kondisi sakit atau cedera
tersebut.

dengan ini menyatakan bahwa, untuk yang terbaik dari pengetahuan saya,
jawaban saya atas pertanyaan di atas lengkap dan benar. Kegagalan untuk
memberikan tanggapan yang benar bias dikenakan pinalti dan hokum yang
berlaku yang ditentukan oleh UIL.
Sebelum ikut evaluasi fisik pemeriksaan fisik

Sebagai persyaratan minimum, Formulir Pemeriksaan Fisik ini harus

diselesaikan sebelum partisipasi atletik SMP dan lagi sebelum tahun pertama
dan ketiga partisipasi atletik sekolah tinggi. Ini harus diselesaikan jika ada ya
jawaban atas tertentu pertanyaan pada FORM SEJARAH MEDIS siswa pada sisi
sebaliknya. * Kebijakan kabupaten lokal mungkin memerlukan ujian fisik
tahunan.

MEDIS
penampilan
Mata / Telinga / Hidung / Tenggorokan
Kelenjar Getah Bening
Hati-Auskultasi jantung posisi terlentang.
Hati-Auskultasi jantung posisi berdiri.
Ekstremitas pulsa jantung-Lower
Kacang-kacangan
paru-paru
daerah perut
Genitalia (laki-laki saja)
kulit
Stigmata Marfan (arachnodactyly, pectus ekskavatum, bersama
hipermobilitas, scoliosis)

MUSCULOSKELETAL
leher
punggung
Bahu / lengan
Elbow / lengan bawah
Pergelangan tangan / tangan
pinggul / Paha
lutut
betis / pergelangan kaki
kaki

Informasi berikut harus diisi dan ditandatangani oleh salah satu Dokter,
Asisten Dokter berlisensi oleh Dewan Negara Asisten Penguji Dokter, Perawat
Terdaftar diakui sebagai Nurse Advanced Practice oleh Dewan Perawat
Penguji, atau Doctor of Chiropractic. Bentuk pemeriksaan yang
ditandatangani oleh praktisi kesehatan lainnya, tidak akan diterima.

Harus diselesaikan sebelum mahasiswa berpartisipasi dalam praktek apapun,

sebelum, selama atau setelah sekolah, (baik di musim dan out-of-musim)
atau permainan / pertandingan.