Anda di halaman 1dari 7

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Riana Vera Andantika, S.Kep


NIM : 122311101006
Tanggal Resume : 23 Januari 2017
Ruangan : Ruang Melati

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.J
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan :Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn Gondosari RT2 RW 11, Kelurahan Rowotengah,Kec.
Sumberbaru, Kabupaten Jember
No. RM : 15xxx
Ruangan : Ruang Melati
Diagnosa Medis : ICH+Stroke Hemorragik

Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga mengatakan bahwa pada tanggal 13 Januari


2017 saat di rumah klien merasa kaki bagian kiri sulit untuk digerakkan dan akhirnya
klien meeriksakan diri ke Puskesmas dan mendapatkan pengobatan. Beberapa jam setelah
kembali dari Puskesmas keluarga mengatakan bahwa kaku di tubuh klien menyebar ke
bagian tangan kiri. Pada Sabtu pagi 14 Januari 2017 klien kembali mengunjungi
Puskesmas dan akhirnyat di rawat inapa selama 3 hari, setelah 3 hari oleh Puskesmas
klien di rujuk ke RSD dr.Soebandi .Klien dilakukan pemeriksaan CT scan saat masih di
UGD dan MRS di Ruang Gardena.Setelah dua hari di ruang Gardena klien dipindahkan
ke ruang observasi intermediette Melati untuk penanganan yang lebih lanjut.
Riwayat Penyakit Dahulu: Keluarga mengatakan bahwa klien memang sudah memiliki
riwayat hipertensi sejak lama. Klien juga memiliki riwayat oenyait gastritis. Klien tidak
memilliki riwayat penyakit DM.
Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga mengatakan bahwa istri klien memiliki riwayat
hipotensi.

Pemeriksaan fisik head to toe (focus)


- Wajah
Inspeksi : klien tampak lemah, tidak ada luka di sekitar wajah, terpasang masker
RM 8 lpm
- Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda
Palpasi : klien tidak berespon terhadapa nyeri tekan di daerah sekitar mata
- Dada
a.Jantung
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak tampak adanya ictus cordis
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba, batas jantung kiri melebera
lateral inferior
- Perkusi : Pekak pada ics 4 hingga 6 daerah sinistra sternum.
- Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
b.Paru-paru
- Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, ekspansi paru
simetris, tidak terjadi retraksi otot bantu pernapasan.
- Palpasi : vocal fremitus teraba pada kedua lapang paru, tidak terdapat krepitasi
- Perkusi : sonor sampai batas ICS 5
- Auskultasi :Bunyi pernafasan vesikuler pada semua lapang paru dan terdapat suara
paru tambahan cracles pada lapang paru kiri
- Abdomen
Inspeksi : Abdomen berbentuk datar, sople, bersih, tidak ada jejas.
Auskultasi : bising usus terdengar (+) 20 x/mnt
Palpasi : Abdomen soeple
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani
- Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema pada tangan, tidak
terdapat kelainan bentuk tulang pada ektremitas atas, terpasang infus di
tangan kiri,
Palpasi : tidak teraba masa atau benjolan, klien tidak berespon terhadapa nyeri
tekan saat dilakukan palpasi, CRT <2dtk, akral hangat kekuatan otot
0000 | 0000
Bawah :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat bekas luka lecet di kedua kaki,
tidak terdapat edema pada kedua kaki, klien tidak memiliki kelainan
bentuk tulang pada kedua ekstremitas bawah
Palpasi : tidak teraba masa atau benjolan, klien tidak berespon terhadapa nyeri
tekan saat dilakukan palpasi di kedua ekstremitas bawah, hasil
pemeriksaan kekuatan otot: 000 | 000,

CATATAN PERKEMBANGAN HERE AND NOW


S (Subyektif):
Klien mengalami penurunan kesadaran
O (Objektif):
- keadaan umum sedang dengan GCS: 1 2 4
- klien tampak lemas dengan posisi supinasi
- TTV didapatkan TD: 150/100 mmHg, N: 80x/menit, RR: 29x/menit
- Thorax:
Jantung: jejas lesi (-), bersih, iktus kordis tampak, nyeri tekan (-), suara pekak, S1
S2 jelas tunggal, iktus kordis teraba
Paru-paru: jejas lesi (-), bersih, bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu
pernafasan diafragma, vocal fremuitus teraba kanan dan kiri, nyeri tekan (-), suara
paru vesikuler kanan kiri denngan suara tambahan cracles pada lapang paru kiri,
pernapasan dalam.
- Abdomen: timpani
- Ekstremitas: akral hangat pada ekstremitas superior dan inferior, oedem ekstremitas
superior (-) dan inferior (-)
- kekuatan otot D S
0000 0000
000 000

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):


1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien penggunaan otot bantu pernafasan
(+), RR 29 x/mnt
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
dengan hemipharase sinistra

P (Perencanaan) :
a. Dx 1: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
NOC: Respiratory status: Ventilation, Respiratory status: Airway patency, Vital
sign Status
a) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR: 18-24
x/menit, S: 36,5-37,5oC)
b) Pasien memiliki kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal (reguler,
dengan RR 18-24 x/menit)
NIC:
a) Kaji status pernapasan pasien (RR)
b) Observasi TTV
c) Pantau kepatenan jalan nafas
d) Monitor pemberian oksigen menggunakan maske RM 9 lpm

b. Dx 2: Hambatan mobilitas fisik berhubunga dengan penurunan otot


NOC
1) Joint Movement : Active
2) Mobility Level
3) Self care : ADLs
4) Transfer performance
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
NIC
1. Latih ROM pasif (ankle punmp)
2. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
3. Ajarkan keluarga tentang teknik ambulasi
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

I (Implementasi) :
1. Dx1: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
a) mengkaji status pernapasan pasien (RR)
R: RR 28 x/mnt
b) mengobservasi TTV (Nadi 66x/menit, TD=110/90mmHg, RR= 28 X/menit)
c) Mengkajai kepatenan jalan nafas
H:Terdapat secret dibagian mulut
d) Memberikan terapi O2 masker RM 8 lpm pada klien
R: Terapi oksigen masker telah diberikan dengan 8 lpm
1. Dx 2: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
a) Mengkaji kemampuan klien dalam menggerakkan anggota badan
R: Klien mengalami penurunan kesadaran kekuatan otot 0000 0000
b) Mengajarkan keluarga untuk melatih ROM pasif pada klien
R: Keluarga mengatakan akan melatih gerak klien setiap pagi
c) Menganjurkan keluarga untuk sering memobilisasi posisi tubuh klien dan
memberikan bantalan pada bagian kaki
R: Keluarga mengatakan akan memberikan sanggahan bantal pada bagian
kaki dan tangan klien
d) mengukur tanda-tanda vital
Hasil:
Nadi 66x/menit, TD=110/90mmHg, RR= 28 X/menit S : 36,6OC

E (Evaluasi):
a. Dx 1
S :Klien masih mengalami penurunan kesadaran
O : RR 32 x/mt
Klien terpasang O2 masker 8 lpm
Penggunaan otot-otot pernafasan diafragma (+)
A : Masalah keparawatan ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi pemberian O2 masker 9 lpm, pastikan kepatenan jalan
nafas, dan pantau RR
b. Dx 2
S: Keluarga mengatakan akan melatih gerak klien setiap pagi
O: Klien menngalami penurunan kesadaran dan tidak dapat menggerakkan
ektremitas kiri TD 110/80mmHg, RR 32x/menit N 78x/mnt
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi melatih ROM pasif klien, mengevaluasi kemampuan gerak
klien,mengevaluasi kemmpuan mobilisasi klien