Herbert William Heinrich adalah salah satu pionir dalam dunia keselamatan kerja.

Beliau
lahir di tahun 1881 dan pernah menjadi Assistant Superintendent of The Engineering and
Inspection Division di sebuah perusahaan asuransi dan juga pernah menjadi Dosen Mata
Kuliah Keselamatan Kerja di Universitas New York.

Salah satu karya Heinrich yang terkenal adalah bukunya yang berjudul Accident Prevention:
A Scientific Approach yang telah diterbitkan dalam 3 edisi. Dalam buku tersebut, terdapat
banyak konsep-konsep keselamatan kerja yang masih dipakai hingga sekarang, misalnya
adalah konsep yang dikenal Teori Domino.

Teori Domino : Antara konsep dan implementasinya kini

Teori Domino Heinrich merupakan teori yang menggambarkan terjadinya kecelakaan kerja
sebagai akibat dari jatuhnya domino-domino penyebab kecelakaan. Prinsipnya, jika satu
domino jatuh, maka selanjutnya akan menjatuhkan 4 domino di depannya. Untuk mencegah
keseluruh domino jatuh, maka salah satu domino harus dicabut. Biasanya cara termudah dan
dianggap paling efektif adalah menghilangkan bagian tengah yang memiliki label unsafe act
or condition. Teori ini dianggap cukup jelas dan dianggap bisa diaplikasikan di lapangan.

Teori ini biasa digunakan pada aktivitas inspeksi dan investigasi insiden. Pada investigasi
insiden, teori ini digunakan untuk menilai 5 elemen yang dianggap menjadi penyebab
terjadinya insiden. Sedangkan pada aktivitas inspeksi, elemen elemen pada domino
diidentifikasi jika ditemukan adanya kekurangan dari 5 elemen tersebut akan menjadi temuan
yang menghasilkan rekomendasi-rekomendasi perbaikan.

Gambar 1. Teori Domino dalam Buku Accident Prevention

Dalam Teori Domino ini, terdapat 5 elemen yang dapat menyebabkan kecelakaan secara
berurutan:

Social Environmental Ancestry (Warisan Lingkungan Sosial)

Urutan pertama domino ada di seputar kepribadian dari pekerja. Heinrich menjelaskan bahwa
kepribadian yang tidak diinginkan seperti keras kepala, rakus, dan ceroboh dapat diwariskan
dari leluhur atau berkembang dari lingkungan sosial manusia, dan faktor kepribadian warisan
dan lingkungan ini berkontribusi terhadap keselahan dari manusia.

Fault of Person (Kesalahan Manusia)

Urutan kedua domino juga berada disekitar permasalahan kepribadian. Heinrich menjelaskan
bahwa ciri karakter yang diwariskan atau yang dibentuk seperti temperamen, ketidakpatuhan
dan kecerobohan bermanifestasi terhadap keputusan yang diambil oleh seseoarang apakah ia
mengambil tindakan aman atau tidak aman.

Unsafe Act/ Unsafe Condition ( Tindakan Tidak Aman/Kondisi Tidak Aman)

Urutan ketiga domino terkait dengan penyebab langsung kecelakaan versi Heinrich. Seperti
telah disebutkan sebelumnya, Heinrich menjelaskan faktor penyebab langsung seperti
menjalankan mesin tanpa peringatan dan ketiadaan pelindung mesin. Heinrich menganalisa
bahwa perilaku dan kondisi tidak aman merupakan faktor kunci untuk mencegah
kecelakaaan, dalam hal ini, domino yang paling mungkin untuk diangkat sehingga tidak
muncul kecelakaan.

Heinrcih menjelaskan 4 alasan mengapa orang melakukan tindak tidak aman yaitu, sikap
yang tidak pantas, pengetahuan dan kemampuan yang kurang, fisik yang tidak memadai,
lingkungan fisik serta mekanik.

Heinrich kemudian membagi lagi kategori ini menjadi penyebab langsung dan penyebab
tidak langsung. Misalnya, ada seorang pekerja yang selalu bekerja secara tidak aman karena
kurangnya pengawasan dari supervisor. Bekerja tidak aman dikategorikan sebagai penyebab
langsung sementara kurangnya pengawasan dari supervisor merupakan penyabab tidak
langsung.

Accident (Kecelakaan)

Heinrich menggambarkan kecelakaan sebagai kejadian seperti jatuhnya orang, tertimpanya

orang dari objek jatuh merupakan contoh umum kecelakaan yang dapat menyebabkan luka

Injury (Luka)

Luka muncul dari kecelakaan dan beberapa jenis kecelakaan yang telah Heinrich jelaskan
dalam Explanation of Factors adalah seperti terpotong dan patahnya tulang.

Dari kelima elemen ini, banyak para praktisi mengembangkan root cause analysis dalam
menjelaskan penyebab-penyebab kecelakaan yang terjadi.
Gambar 2. Root Cause Analysis dari Teori Domino

Kritik Teori Domino

Dalam teori Heinrich, manusia telah dianggap sebagai sebuah sumber kecelakaan yang harus
dikendalikan. Ini tercermin dalam domino pertama hingga ketiga di mana kesalahan-
kesalahan manusia yang akan menimbulkan luka kecelakaan. Lebih jauh lagi, Heinrich
menyimpulkan 88% kecelakaan terjadi karena perilaku tidak aman.

Gambar 3. Pembagian Unsafe Act dan Unsafe Conditions

Pernyataan Heinrich yang menyebutkan bahwa manusia sebagai penyebab utama kecelakaan
mendapatkan banyak kritik termasuk dari kelompok kami.

Teori ini dianggap sangat jelas, sehingga interpretasi terhadap teori ini menjadi lebih sempit.
Misalnya saat kita mengidentifikasikan sebuah perilaku tidak aman ataupun sebuah kondisi
yang tidak aman yang dianggap menyebabkan insiden. Sehingga teori ini seolah olah
memaksa penggunanya untuk mengesampingkan perilaku aman lain ataupun kondisi tidak
aman lainnya yang mungkin banyak pula yang memberikan kontribusi terhadap suatu
insiden.

Contoh lain terjadi di Stockholm, Selasa 15 Januari 2013. Sebuah kereta listrik terakhir lepas
dari kendali kontrol pusat. Kereta tersebut meluncur tanpa ada yang mengendalikan sejauh
2.2 km dengan kecepatan 80 km/h. Kereta tersebut kemudian menabrak sebuah apartemen,
50 meter dari rel terakhir yang ada. Ketika diperiksa ke dalam, seorang cleaning service
ditemukan tergeletak di ruang kabin kereta.

Gambar 4. Kereta Stockholm menabrak Apartemen tahun 2013

Banyak yang mengira bahwa cleaning service yang ada di kabin kereta lah yang telah
menggerakkan kereta dan menyebabkan kecelakaan. Sementara itu, sang cleaning service
belum bisa dimintai keterangan karena masih tak sadarkan diri. Teori human error pun
mengemuka dan menunjuk sang cleaning service sebagai pelaku utama.

Setelah 3 hari, sang cleaning service pun pulih kesadarannya. Setelah sehat, ia diwawancara
oleh majalah setempat. Ia menyampaikan kronologi kecelakaan yang terjadi. Katanya, ia
berada di dalam kereta ketika kereta mulai meluncur tanpa kendali. Ia pun berinisiatif untuk
ke ruang kabin kereta untuk berusaha memberhentikan kereta. Namun, belum sempat kereta
dikendalikan, kereta sudah menabrak dan ia baru sadar sekarang.

Sontak media-media dan perusahaannnya pun terkejut atas penjelasannya, seketika itu juga
peluru human error yang ditembakkan ke cleaning service pun layu. Dari kasus tersebut,
jelas bahwa tidak ada fault of person yang muncul sehingga Teori Domino Heinrich pun
dipertanyakan.

Contoh yang tak kalah menarik datang dari kasus 4 kasus pekerja meninggal di Du Pont
Laporte Amerika Serikat. Du Pont sebelumnya telah dikenal sangat komitmen dalam bidang
keselamatan kerja bahkan banyak konsep keselamatan kerja Du Pont yang diaplikasikan di
tempat lain di seluruh dunia seperti teori bahwa 96% kecelakaan kerja terjadi karena unsafe
act yang kemudian dikembangkan ke dalam program stop card.

Apa yang terjadi pada kasus Du Pont Laporte justru berkebalikan dari apa yang Du Pont
selama ini kampanyekan. Sebanyak 24.000 pon gas mematikan metil merkaptan harus
terlepas ke udara setelah pekerja diminta untuk memperbaiki jalur pipa gas tersebut. Gas ini
kemudian membunuh 4 pekerja di tempat.

Dalam investigasinya, Chemical Safety Board (CSB) Amerika menemukan beberapa

penemuan yang mengejutkan. CSB mengatakan bahwa Du Pont tidak pernah memberikan
instruksi kepada para pekerjanya untuk menggunakan perlindungan pernafasan selama tugas
perbaikan jalur pipa. Selain itu, Du Pont juga tidak memberikan pendeteksi gas beracun dan
juga sistem ventilasi yang baik. Hal ini tidak hanya membahayakan pekerjanya tapi juga
penduduk sekitar

Menurut teori domino effect kecelakaan kerja H.W Heinrich, kecelakaan terjadi melalui
hubungan mata-rantai sebab-akibat dari beberapa faktor penyebab kecelakaan kerja yang
saling berhubungan sehingga menimbulkan kecelakaan kerja (cedera ataupun penyakit akibat
kerja / PAK) serta beberapa kerugian lainnya.

Terdapat faktor-faktor penyebab kecelakaan kerja antara lain : penyebab langsung kecelakaan
kerja, penyebab tidak langsung kecelakaan kerja dan penyebab dasar kecelakaan kerja.

Termasuk dalam faktor penyebab langsung kecelakaan kerja ialah kondisi tidak
aman/berbahaya (unsafe condition) dan tindakan tidak aman/berbahaya (unsafe action).
Kondisi tidak aman, beberapa contohnya antara lain : tidak dipasang (terpasangnya)
pengaman (safeguard) pada bagian mesin yang berputar, tajam ataupun panas, terdapat
instalasi kabel listrik yang kurang standar (isolasi terkelupas, tidak rapi), alat
kerja/mesin/kendaraan yang kurang layak pakai, tidak terdapat label pada kemasan bahan
(material) berbahaya, dsj. Termasuk dalam tindakan tidak aman antara lain : kecerobohan,
meninggalkan prosedur kerja, tidak menggunakan alat pelindung diri (APD), bekerja tanpa
perintah, mengabaikan instruksi kerja, tidak mematuhi rambu-rambu di tempat kerja, tidak
melaporkan adanya kerusakan alat/mesin ataupun APD, tidak mengurus izin kerja berbahaya
sebelum memulai pekerjaan dengan resiko/bahaya tinggi.
Termasuk dalam faktor penyebab tidak langsung kecelakaan kerja ialah faktor pekerjaan dan
faktor pribadi. Termasuk dalam faktor pekerjaan antara lain : pekerjaan tidak sesuai dengan
tenaga kerja, pekerjaan tidak sesuai sesuai dengan kondisi sebenarnya, pekerjaan beresiko
tinggi namun belum ada upaya pengendalian di dalamnya, beban kerja yang tidak sesuai, dsj.
Termasuk dalam faktor pribadi antara lain : mental/kepribadian tenaga kerja tidak sesuai
dengan pekerjaan, konflik, stress, keahlian yang tidak sesuai, dsj.

Termasuk dalam faktor penyebab dasar kecelakaan kerja ialah lemahnya manajemen dan
pengendaliannya, kurangnya sarana dan prasarana, kurangnya sumber daya, kurangnya
komitmen, dsb.

Menurut teori efek domino H.W Heinrich juga bahwa kontribusi terbesar penyebab kasus
kecelakaan kerja adalah berasal dari faktor kelalaian manusia yaitu sebesar 88%. Sedangkan
10% lainnya adalah dari faktor ketidaklayakan properti/aset/barang dan 2% faktor lain-lain.
Gambar di bawah ialah ilustrasi dari teori domino effect kecelakaan kerja H.W. Heinrich.
tugas 1

KECELAKAAN DI PIPER ALPHA

Jenis pabrik : industri minyak dan gas lepas pantai, platform dengan berat 20000 metrix tons
di laut utara yang memproduksi natural gas, crude oil, dan liquified petroleum gas (Nat Geo
source).
Kapasitas pabrik : 125 barrel per hari
Lokasi : terletak di Laut Utara sekitar 110 kilometer dari Aberdeen, Skotlandia
Jenis kecelakaan : ledakan
Penyebab kecelakaan : kebocoran gas dari pompa yang belum selesai diperbaiki
Kronologi peristiwa :
Kejadian di mulai saat jam 6:00 PM, waktu dimana setiap Ijin Kerja harus di close-out atau
diperpanjang. Seorang pekerja (engineer) tidak menjalankan komunikasi kepada Supervisor
saat ia menutup Ijin Kerjanya, padahal pekerjaan tsb masih belum selesai dan akan
dilanjutkan besok harinya. Tanpa ada yang menyadari, sebuah Permit yg lain dikeluarkan
untuk pekerjaan lain, dimana pekerjaan tersbut seharusnya dilakukan setelah pekerjaan
pertama selesai.
Pekerjaan kedua tsb menyebabkan gas yang bertekanan bocor.
Akibatnya:
Ledakan pertama, dikarenakan pipa gas berukuran 3 kaki yg bertekanan pecah
Berdasarkan desain dari platform itu sendiri , posisi Control Room sangat dekat dengan
lokasi kebakaran dimana CR tsb seharusnya berfungsi sebagai pusat komando apabila terjadi
emergency, dan design fire wall proof yang ada ternyata juga tidak mampu bertahan, maka
akhirnya CR tsb ditinggalkan /abandonned. Petugas CR hanya berhasil mengirim berita
mayday yg diterima oleh rig-rig tetangga yaitu Claymore dan Tartans. Public Announcemnt
gagal dilakukan. Hingga pekerja- pekerja tidak ada yg tahu apa yangg terjadi dan tidak
menerima instruksi lebih lanjut.
Singkat kata, Emergency Response Plan gagal dieksekusi.
Kemudian, deluge-system sebagai sistem proteksi kebakaran tidak berfungsi karena
kebetulan sedang dalam kondisi MANUAL akibat ada pekerjaan penyelaman. Dari auto di
switch ke manual untuk menghindari si penyelam tersedot oleh system yang memanfaatkan
air laut ini.
Dikarenakan sistem tanggap darurat yg gagal dilaksanakan, sistem boat penyelamatpun tidak
sukses dilakukan. Pekerja-pekerja yang tidak mendapat instruksi keadaan darurat tersebut
berusaha menyelamatkan diri. Beberapa yang tahu situasi berhasil meninggalkan rig.
Beberapa ada yg terpaksa melompat dari atas rig dgn ketinggian +/- 100 kaki (30 meteran).
Sayangnya kebanyakan dari mereka terperangkap di ruang tempat tinggalnya /living quarter.
Kedua rig tetangga yang menerima pesan darurat piper alpha ragu dengan apa yg sedang
terjadi karena communication link dari piper alpha terputus. Piper Alpha berada dtengah
jaringan pipa distribusi minyak dan gas onshore bersama Claymore dan Tartans rig. Akibat
produksi minyak yang tidak distop, terjadi tekanan balik ke Piper Alpha, ibaratnya sudah
terbakar malah ditambah bahan bakar yang bertekanan pula.
Gambar diambil dari sebual safety-vessel raksasa bernama Faros yang mencoba menolong
pada saat kebakaran /ledakan pertama. Namun sayangnya, fasilitas sistem pemadaman api
gagal berfungsi untuk menyemburkan airnya ke rig. Faros berusaha membentangkan
gangway nya ke rig, namun sayangnya pergerakannya sangat lambat, ia butuh waktu 5 menit.
Hingga akhirnya terlambat.
Sementara dari kejauhan Claymore dan Tartans dapat melihat cakrawala yang terang
benderang dari lokasi Piper Alpha. Tapi mereka ragu dan tetap tidak bertindak menshut down
produksinya.
Ledakan kedua pun terjadi akibat akumulasi aliran minyak dari rig Tartan dan rig Claymore,
yang menghasilkan back pressure ke jaringan pipa minyak dan gas Piper Alpha. Manajer
kedua rig tetangga tersebut tidak berani mengambil keputusan menyetop produksi, karena
konsekuensi yang sangat amat mahal dari sisi produksi. Ia harus menelepon manajer onshore
untuk mengkonfirmasi lebih dahulu. Sang asisten sudah teriak-teriak: CAN WE JUST
SHUT IT DOWN NOW?!!! THERE IS A SECOND EXPLOSION!!!, akhirnya si manajer
dengan terbata-bata: o okay shut it down.. Tapi sayang sudah terlambat. Si platform
besar itu akhirnya meleleh akibat panas ribuan derajat Celcius.
Sumber: http://dwi212.blogspot.com/2014/05/kasus-kecelakaan-kerja.html

Tugas 2
KRONOLOGI
Kejadian di mulai saat jam 6:00 PM, waktu dimana setiap Ijin Kerja harus di close-out atau
diperpanjang. Seorang pekerja (engineer) tidak menjalankan komunikasi kepada Supervisor
saat ia menutup Ijin Kerjanya, padahal pekerjaan tsb masih belum selesai dan akan
dilanjutkan besok harinya. Tanpa ada yang menyadari, sebuah Permit yg lain dikeluarkan
untuk pekerjaan lain, dimana pekerjaan tersbut seharusnya dilakukan setelah pekerjaan
pertama selesai.
Pekerjaan kedua tsb menyebabkan gas yang bertekanan bocor.
Akibatnya:
Ledakan pertama, dikarenakan pipa gas berukuran 3 kaki yg bertekanan pecah
Berdasarkan desain dari platform itu sendiri , posisi Control Room sangat dekat dengan
lokasi kebakaran dimana CR tsb seharusnya berfungsi sebagai pusat komando apabila terjadi
emergency, dan design fire wall proof yang ada ternyata juga tidak mampu bertahan, maka
akhirnya CR tsb ditinggalkan /abandonned. Petugas CR hanya berhasil mengirim berita
mayday yg diterima oleh rig-rig tetangga yaitu Claymore dan Tartans. Public Announcemnt
gagal dilakukan. Hingga pekerja- pekerja tidak ada yg tahu apa yangg terjadi dan tidak
menerima instruksi lebih lanjut..

Penyebab langsung (Direct cause factors) :

-kurang berhati-hati dalam mengambil tindakan
-kurangnya komunikasi yang baik antar pekerja
-kurangnya pengawasan
-ceroboh

Penyebab tidak langsung (Indirect cause factors) :

-kurangnya konsentrasi dalam bekerja
-kurangnya pengetahuan dan skil
-kondisi pekerja kurang fit

http://sache.org/beacon/files/2013/07/id/read/2013-07-Beacon-Indonesian-s.pdf