FAKTOR RUMAH

a. Status Kepemilikan

( ) sendiri ( ) sewa ( ) numpang

b. Dinding rumah
( ) permanen ( ) semi permanen ( ) kayu
c. Lantai
( ) semen ( ) tanah ( ) papan
d. Langit langit
( ) eternit ( ) kayu ( ) bambu ( ) tidak
ada
e. Atap rumah
( ) seng ( ) genteng ( ) ilalang
f. Ventilasi : ada / tidak
g. Keadaan ventilasi : cukup / tidak cukup
h. Penerangan : listrik /lampu tembok /
..
i. Ukuran rumah : x .. m
j. Kamar mandi : ada / tidak
di dalam / di luar rumah
k. Vektor : ada / tidak

Kebiasaan sehari hari

a. Keluarga memasak air hingga mendidih agar bisa diminum

: ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sebelum menyiapkan makanan, terlebih dahulu mencuci tangan dengan
sabun
: ( ) Ya ( ) Tidak
c. Sebelum makan keluarga mencuci tangan dengan sabun.
: ( ) Ya ( ) Tidak
d. Mengkonsumsi buah buahan setiap hari
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

e. Mengkonsumsi sayuran setiap hari
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

f. Melakukan olahraga secara teratur
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

g. Kebiasaan merokok di rumah
: ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kadang kadang

Sumber Air
 a. Sumber air : sumur gali / PAM / SPT / Sungai / Mata air /

b. Penampungan air : bak / ember / drum /
c. Jarak sumber air dg : 10 meter /
Septic tank
d. Kualitas air
- Warna :
- Bau :
- Rasa :
- Jentik jentik :
e. Apa yang dilakukan keluarga untuk menjaga kebersihan air ?

.

Sampah
a. Pembuangan sampah : ada / tidak
b. Tempat pembuangan sampah : bak sampah / lubang sampah /
halaman / kebun / sawah / sungai / diambil oleh petugas /
.
c. Letak pembuangan sampah : samping rumah / belakang rumah /
depan rumah / ..
d. Pengelolaan sampah : masuk ke lubang sampah / ditimbun /
dibakar / kompos / ..

Jamban Keluarga
a. Pemilikan jamban : ada / tidak ada
Bila tidak ada maka BAB di sungai / kebun / kolam /
halaman
b. Jenis jamban :
c. Letak jamban : di dalam / di luar rumah