ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN UMUM

LABEL PASIEN Risiko tinggi : Ruang :

Nama Pasien : Tidak
Tnggal :
Tgal.Lahir /Jenis kel.: Ya :
No. RM : Jam :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH REKAM MEDIS
Pendidikan : SD SLTP SLTA Sarjana
Muda/S1/S2
Dirawat di RS Adnaan yang ke : 1 2 3 4 5
Dirawat terakhir di RS Adnaan tanggal:.................................................. di
ruang...............................................................
Status perkawinan : Belum kawin Kawin Janda Duda
Pasien tinggal bersama : Istri Suami Anak kandung
Nenek/Kakek Yang lain.............
Pekerjaan : PNS Swasta
Suku bangsa : Jawa Sunda Madura Asing Lain-
lain ....................................
Agama/ kepercayaan : Islam Khatolik Kristen Budha Hindu
Lain-lain ....................
Kiriman dari : RS. Pemerintah Puskesmas Dokter RS.
Swasta Bidan Lain-lain........
Status pembayaran : Umum Jamkesmas ASKES PNS Jamkesda
jamsostek PKMS
lain-
lain .......................................................................................................
DIISI OLEH DOKTER
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG;

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: RIWAYAT PENGOBATAN :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PEMERIKSAAN ;

DIAGNOSA

PLANNING

TINDAKAN

EDUKASI

Dokter

( )
Tanda tangan dan nama terang
DIISI OLEH PERAWAT
PEMERIKSAAN FISIK:
KEADAAN UMUM:
Keadaan
umum : ............................................................................................................................
....
Gizi : ............................................................................................................
....................
Berat Badan : ...............kg; Tinggi badan :...............cm; IMT :
2
............................kg/m
Kesadaran : ..............................................................................................................
..................
TANDA VITAL KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Tekanan darah :..........mmHg Pengtahuan tentang penyakitnya saat ini :
Nadi:.........x/mnt tidak tahu Sedikit tahu
Temperatur : 0
........ C mengerti dan memahami
Pernafasan : ..........x/mnt
Perawatan/ tindakan yang dilakukan:
Nyeri
mengerti tidak mengerti
Nyeri : Tidak Ya,
Pencetus : ......................................... Apakah ada perasaan :
.......... Putus asa Penderitaan
Kualitas :.......................................... Bersalah/ pengampunan Kecewa
..........
Lokasi
skala : ...................................................
Durasi : .........................................
...........

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif Kerusakan pertukaran gas Pola nafas tidak
efektif Nyeri
Penurunan Curah jantung Intolerensi aktivitas Risiko cidera
Kelebihan/Kurang volume cairan
Perubahan perfusi jaringan jantung paru/ jaringan otak/ perifer Gangguan
mobilitas fisik Diare
Konstipasi Perubahan nurrisi kurang/ lebih dari kebutuhan Risiko infeksi /
Sepsis
Keseimbangan carian dan elektrolit gangguan integritas kulit/jaringan
Hipertermia/ Hipotermia
Inkontinensia/ Retensio urin Gangguan kominukasi verbal Kurang perawatan
diri Konflik peran
Cemas Gangguan pola tidur harga diri rendah Koping individu tidak
efektif Tumbuh kemban
Menyusui kurang efektif Risiko Komplikasi Syok anafilaktik Perdarahan
risiko jatuh
Diagnosa
kebidanan : ......................................................................................................................
..
lain-
lain : .................................................................................................................................
.........
IMPLEMENTASI:

EDUKASI:

Perawat

( )
Tanda tangan dan nama
terang