STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN

1) IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. B
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Nama suami : Tn. S
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan : SD
Alamat : DSN. XIV Desa Percut Sei tuan
No RM : 23/22/88
Tanggal masuk : 03-04-2015
Pukul : 20. 00 WIB

2) ANAMMNESIS PENYAKIT

Ny B, 38 tahun, G5P4A0, Islam, Jawa, SD, IRT, istri dari Tn. S, 38 tahun, Islam, Jawa,

SD, Nelayan

KU : Mual dan muntah

Telaah :

Hal ini dialami os sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual dan muntah

dirasakan os terus menerus > 6 kali/hari dengan isi muntah makanan yang os makan , gelas

aqua setiap kali muntah. Os juga mengeluhkan nyeri di bagian ulu hati seperti ditusuk-tusuk

16
dan tidak menjalar. Selain itu os juga terkadang merasa pusing. Os juga mengaku sudah 3

bulan ini tidak haid. Sejak pagi os mengeluh lebih terasa haus, Riwayat BAK lebih sedikit dari

biasanya 2x sejak tadi pagi dan BAB (-) sejak 1 hari yang lalu. Selain itu os merasa berat

badanya turun 3 kg sebelumnya BB os 53 kg Saat ini BB os 50 kg dan os juga mengaku

pernah merasakan keluhan yang sama pada kehamilan sebelumnya.

Os menyangkal adanya riwayat keluar lendir dan darah dari kemaluan (-), riwayat nyeri

atau mules-mules (-).

Riwayat Pengobatan : 1 minggu yang lalu Os berobat ke bidan dan diberi obat

antasida namun tidak ada perubahan

Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi : Disangkal

R. DM : Disangkal

R. penyakit maagh : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi : Disangkal

R. DM : Disangkal

R. Asma : Disangkal

Riwayat Haid

Menarche : 12 tahun

Lama Haid : 5-6 hari

Siklus Haid : 28-30 hari

Darah haid : 2 kali ganti pembalut tiap harinya

17
 Nyeri haid : Disangkal

Hari Pertama Haid terakhir : 20 -01- 2015

Tafsiran Tanggal Persalinan : 27 10- 2015

Usia Kehamilan : 11 minggu 1 hari

Riwayat Persalinan:

1. Laki-laki/ Aterm/ 3000 gram/ PSP/ Bidan/ Hidup/ 15 Tahun

2. Laki-laki/ Aterm/ 3200 gram/PSP/Bidan/Hidup/ 13 tahun

3. Perempuan/Aterm/2900 gram/PSP/Bidan/Hidup/ 5 tahun

4. Laki-laki/ Aterm/ 2800 gram/PSP/Bidan/Hidup/3 tahun

5. Hamil ini.

ANC : Os mengatakan sudah 2x kebidan, sebelumnya os sudah

pernah dilakukan pemeriksaan test pack dan hasilnya positif

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali dengan suami sekarang

Riwayat KB : (-)

3) PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Pasien tampak lemas
Sensorium : Composmentis Anemis : (-)

Tekanan darah : 100/60 mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi nadi : 100x/ menit Sianosis : (-)
Frekuensi nafas : 20 x/ menit Dyspnoe : (-)

Suhu : 36 0 C Edema : (-)

18
 Status Obstetrikus
Abdomen : Soepel, simetris
TFU : Sulit dinilai
P/V : (-)
Genitalia
Inspeksi : Tidak dilakukan
VT : Tidak dilakukan

Status Generalisata

Mata : anemis -/-, ikterus -/-, cekung (+),

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Nyeri tekan region epigastrika (+), turgor kulit kembali lambat,

Ekstremitas : akral dingin (+), edema (-/-)

4) PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil laboratorium tanggal 3-4-2015
Hematologi

Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan

Hemoglobin 13,9 12 16 g/dl
Hitung eritrosit 4,8 3,9 - 5,6 10*5/l
Hitung leukosit 11,000 4,000- 11,000 /l
Hematokrit 41,6 36-47 %
Hitung trombosit 309.000 150,000-450,000 /l

19
 Index eritrosit
MCV 87,0 80 96 fL
MCH 29,0 27 31 pg
MCHC 33,4 30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 13 %
Basofil 0 01 %
N.Stab 0 2 6 %
N. Seg 70 5375 %
Limfosit 22 2045 %
Monosit 7 48 %
LED 2 0-20 %
Kimia Klinik Nilai Rujukan
Glukosa Darah Sewaktu: 87 mg/dL < 140
Fungsi Ginjal :
Ureum 17 20-40 mg/dl
Creatinin 1.0 0,6-1,1 mg/dl

b. Hasil USG TAS :

Janin Intrauterine
CRL ukuran 48,3 mm
Fetal Pole (+)
Fetal echo (+)

Kesan : IUP (11-12) minggu

5) DIAGNOSA

Hiperemesis gravidarum Tingkat I + Multigravida + KDR (11-12 minggu) +JT+JH

6) PENATALAKSANAAN
Lapor Supervisor dr. Muslich.P, Sp.OG
TERAPI:
IVFD RL 28 gtt/i
Ondansetron inj 4mg / 8 jam
vomil tab 1x1
Lysagor tab 1x tab (malam)

20
7) Follw Up
a) Tanggal 4 April 2015 pukul 06.00 WIB
S : Mual (+), muntah (+) 3x
O : Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/60 mmHg Anemis : -/-
HR : 96x/menit Ikterik : -/-
RR : 20x/menit Dyspnoe :-
T : 36 C Sianosis :-

Oedem :-

Status Generalisata
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, cekung (+),
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : Nyeri tekan region epigastrika (+), turgor kulit kembali

lambat
Ekstremitas : akral dingin (+), edema (-/-)
Status Lokalis
P/V : (-)
BAK : 2x (pukul 20.00 wib- 06.00 wib)
BAB : (-)
Flatus : (-)

Diagnosa :
Hiperemesis gravidarum tingkat I+ Multigravida + KDR (11-12 minggu) +JT+JH

Terapi :

IVFD RL 28gtt/i
Ondansetron inj 4mg/ 8 jam
Vomil tab 1x1
Lysagor tab 1x tab (malam)

b) Follow Up tanggal 5 April 2014 pukul 06.00 WIB

S : Mual (+), muntah(-)
O : Sensorium : Compos Mentis
TD : 100/70 mmHg Anemis : -/-
HR : 92x/menit Ikterik : -/-

21
 RR : 20x/menit Dyspnoe :-
T : 36,5 C Sianosis :-

Oedem :-

Status Generalisata
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, cekung (-),
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : Nyeri tekan region epigastrika (+), turgor(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)
Status Lokalis
P/V : (-)
BAK : >3x (24 jam )
BAB : (-)
Flatus : (+)

Diagnosa :
Hiperemesis gravidarum tingkat I+ Multigravida + KDR (11-12 minggu) +JT+JH

Terapi :

IVFD RL 20gtt/i
Ondansetron inj 4mg/ 8 jam
Vomil tab 1x1
Lysagor tab 1x tab (malam)

c) Follow Up tanggal 6 April 2014 pukul 06.00 WIB

S : Mual (-), muntah(-)
O : Sensorium : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg Anemis : -/-
HR : 92 x/menit Ikterik : -/-
RR : 20x/menit Dyspnoe :-
T : 36,8 C Sianosis :-
Oedem :-
Status Generalisata
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, cekung (-),
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen : Nyeri tekan region epigastrika (-), turgor(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)

22
 Status Lokalis
P/V : (-)
BAK : >4x ( 24 jam )
BAB : (-)
Flatus : (+)

Diagnosa :
Hiperemesis gravidarum tingkat I+ Multigravida + KDR (11-12 minggu) +JT+JH

Terapi :

IVFD RL 20gtt/i
Ondansetron inj 4mg/ 8 jam
Lysagor tab 1x tab (malam)
Vomil tab 1x1

d) Follow Up tanggal 7 April 2014 pukul 06.00 WIB

S : mual (-), muntah (-)
O : Sensorium : Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg Anemis : -/-
HR : 88x/menit Ikterik : -/-
RR : 20x/menit Dyspnoe :-
T : 36,7C Sianosis :-
Oedem :-

Status Generalisata
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, cekung (-),
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Nyeri tekan region epigastrika (-), turgor(+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-)

Status Lokalis
Abd : Soepel, peristaltik (+)
P/V : (-)
BAK : >4x (24 jam)
BAB : (+)
Diagnosa :
Hiperemesis gravidarum Tingkat I + Multigravida + KDR (11-12 minggu)

+JT+JH

23
 Terapi : Edukasi
Ranitidin tab 150 mg 2x1
Vomil tab 1x1
Rencana PBJ tgl 07 April 2014 pukul 08.00 wib

Diskusi kasus

HIPEREMESSIS GRAVIDARUM TINGKAT I

ANAMNESIS TEORI PASIEN
KELUHAN
Mual dan muntah YA YA
Nafsu makan YA YA
Nyeri ulu hati YA YA
Ibu merasa lemas YA YA
BB YA YA
Tanda kehamilan YA YA
Gangguan aktivitas sehari-hari YA YA

PEMERIKSAAN FISIK
Tampak lemas YA YA
Tekanan darah sistol YA YA
Nadi 100 YA YA
Turgor kulit melambat YA YA
Urin berkurang YA YA
Mata agak cekung YA YA

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pengukuran -HCG YA TIDAK DILAKUKAN
USG adanya kehamilan YA YA
Pemeriksaan Elektrolit YA TIDAK DILAKUKAN

24