MINI CX

OLEH :

NAMA : DITA APRILIA

NIM : 42150029

PENGUJI : dr. Erin Arsianti, Sp. M., M.Sc.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT MATA Dr. YAP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2016

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp. N
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Penjaga Toko
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Pemeriksaan : 4 Januari 2016
Pemeriksa : Dita Aprilia

II. ANAMNESIS
Auto Anamnesis tanggal : 4 Januari 2016
Keluhan Utama : Mata kanan terlihat adanya kabut berwarna
putih sejak 2 minggu yang lalu.
Keluhan Tambahan : Mata kanan sering berair sejak 1 minggu yang
lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mata kanan terlihat adanya kabut berwarna
putih sejak 2 minggu SMRS. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanan
sering berair sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak dapat melihat apapun apabila
menggunakan mata sebelah kanan. Mata terasa silau (-) , nyeri pada kedua mata
(-), , keluar kotoran mata (-), melihat ganda (-),melihat pelangi di sekitar
sumber cahaya (-), riwayat trauma pada mata (-), riwayat operasi (-). Pasien
menggunakan obat tetes mata namun lupa namanya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi Obat (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
DM (-), Hipertensi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah 120/80, Nadi 80x/menit, RR
18x/menit
Kepala : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
THT : Dalam batas normal
Thoraks, Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
- Axis Visus 1/300 6/12

2
- Koreksi - -
- Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Distansia Pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Kacamata Lama - S 7.0 (6/6)
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Enoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. SUPERSILIA
- Warna Hitam Hitam
- Simetris Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
- Ekteropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Punctum Lakrimal Normal Normal
- Fissura Palpebra Normal Normal
- Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
- Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemis
- Folikel Tidak ada Tidak ada
- Papil Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Hordeolum Tidak ada Tidak ada
- Kalazion Tidak ada Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
- Sekret Tidak ada Tidak ada
- Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
- Perdarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Pinguekula Tidak ada Tidak ada
- Nevus Pigmentosa Tidak ada Tidak ada
- Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada
7. SKLERA
- Warna Putih Putih
- Ikterik Tidak ada Tidak ada
- Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
8. KORNEA
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Licin Licin
- Ukuran Normal Normal
- Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3
- Infiltrat Tidak ada Tidak ada
- Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada
- Ulkus Tidak ada Tidak ada
- Perforasi Tidak ada Tidak ada
- Arcus Senilis Tidak ada Tidak ada
- Edema Tidak ada Tidak ada
- Tes Placido Reguler Reguler
9. BILIK MATA DEPAN
- Kedalaman Dangkal Dangkal
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hifema Tidak ada Tidak ada
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Efek Tyndal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
10. IRIS
- Warna Coklat Coklat
- Krypte Tidak ada Tidak ada
- Sinekia Tidak ada Tidak ada
- Koloboma Tidak ada Tidak ada
11. PUPIL
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Bulat, reguler Bulat, reguler
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Reflek Cahaya Langsung Positif Positif
- Reflek Cahaya Tidak Langsung Positif Positif
12. LENSA
- Kejernihan Keruh Agak keruh
- Letak Sentral Sentral
- Tes Shadow Negatif Positif
13. BADAN KACA
- Kejernihan Jernih Jernih
14. FUNDUS OCCULI
- Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ratio Arteri : Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- C/D Rasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Makula Lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
15. PALPASI
- Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
- Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi Occuli Normal perpalpasi Normal perpalpasi
- Tonometri Schiots Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
16. KAMPUS VISI
- Tes Konfrontasi Tidak bisa Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tonometri : OD : 1 ; OS : 17,11
- USG Biometri
- Slit Lamp
- Retinometri
V. RESUME
Pasien dengan inisial bapak N usia 27 tahun datang dengan keluhan utama
mata kanan terlihat adanya kabut berwarna putih sejak 2 minggu SMRS.
Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanan sering berair sejak 1 minggu
SMRS. Pasien tidak dapat melihat apapun apabila menggunakan mata
sebelah kanan. Mata terasa silau (-) , nyeri pada kedua mata (-), , keluar
kotoran mata (-), melihat ganda (-),melihat pelangi di sekitar sumber cahaya
(-), riwayat trauma pada mata (-), riwayat operasi (-). Pasien menggunakan
obat tetes mata namun lupa namanya. Tidak ada riwayat penyakit dahulu
seperti DM, hipertensi, maupun asma.

Status Ophtalmology :

KETERANGAN OD OS
Visus 1/300 6/12
Kacamata Lama - S 7.0 (6/6)
Lensa Keruh Agak keruh
Tes Shadow Negatif positif
Tes Konfrontsasi Tidak bisa Dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS KERJA

OD Katarak Juvenil
VII. DIAGNOSIS BANDING
OD Katarak Kongenital
VIII. PENATALAKSANAAN
OD Ekstraksi Katarak + Implantasi IOL
IX. PROGNOSIS

OD dan OS

5
Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam