Anda di halaman 1dari 3

ASESMEN

MEDIS GAWAT DARURAT

No. RM :
Nama Pasien : Jenis Kelamin P/ Tanggal kunjungan :
W
Tanggal lahir : Jam pelayanan Dokter:
Dokter IGD :
Asal Pasien : Umum Rujukan Perusahaan Rujukan Rumah
sakit .....................................
Kondisi pasien : emergency false emergency non emergency
lainnya ........................
ATS : Hamil : tidak
ya, ........................................
Riwayat alergi obat : tidak ya, nama obat : ............................................................
Anamnesis
Keluhan Utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Obat obatan rutin yang sedang dikonsumsi :

Tekanan darah : ka Nadi : Suhu : RR :


ki x/m C x/m
BB : Kg GCS : E ..... M ..... V .....
Keadaan umum :
Status Lokalis:

Riwayat Hamil : Ya / Tidak *


Reproduksi
Wanita Jika Ya: Umur Kehamilan .............. minggu, G ... P ... A.... , lainnya
..................................
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Radiologi :

Pemeriksaan lainnya :

Diagnosis kerja : Diagnosis banding :

Permasalahan :
Medis

Keperawatan

Terapi Parenteral: Terapi Oral/dll:

Tindakan:
KONDISI SAAT KELUAR IGD:
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda vital: Tekanan darah : Suhu : Nadi : Frekuensi
napas :
Catatan penting (kondisi saat ini) :

TINDAK LANJUT:
Pulang Atas Permintaan Sendiri

Pulang Atas persetujuan


Kontrol tanggal: . Ke:

Dirujuk ke Meninggal
Rawat Inap, Indikasi

Jakarta ......................................... ,
20 .....
Dokter
Pemeriksa,

( dr. .................................................
.......... )