DAFTAR TILIK

PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC

Disahkan :
UPT PUSKESMAS KALISAT Kepala UPT Puskesmas Kalisat
:
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
dr. SANTI INDRIASARI
Hal : 1/3
NIP. 19840717 201101 2 020

NO KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK
APAKAH? BERLAKU
Penanggung jawab manajemen mutu puskesmas
1.
menerima laporan adanya KTD, KPC atau KNC

2. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

melakukan identifikasi terhadap KTD, KPC atau
KNC sesuai dengan yang dilaporkan

3. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

menganalisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC
yang terjadi

4. Penanggung jawab manajemen mutu Puskemas

mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab
dari KTD, KPC atau KNC di dalam buku laporan
KTD, KPC dan KNC

5. Penanggung jawab manajemen mutu Puskemas

mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab
dari KTD, KPC atau KNC di dalam buku laporan
KTD, KPC dan KNC

6. Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan

dengan penanggung jawab masing masing
upaya yang terkait dengan KTD, KPC atau KNC
yang terjadi

7. Kepala Puskesmas mengundang penanggung

jawab manajemen mutu Puskesmas dan
penanggungjawab masing masing upaya yang
DAFTAR TILIK
PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC
Disahkan :
UPT PUSKESMAS KALISAT Kepala UPT Puskesmas Kalisat
:
 No. Revisi :
Tgl. Terbit :
dr. SANTI INDRIASARI
Hal : 2/3
NIP. 19840717 201101 2 020

NO KEGIATAN
YA TIDAK TIDAK BERLAKU
APAKAH?
terkait.

8. Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab

manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait
membahas mengenai penanganan KTD,KPC atau
KNC yang terjadi

9. Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab

manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait
membuat rencana penanganan KTD, KPC atau KNC
yang terjadi

10. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas

mencatat rencana penanganan KTD, KPC atau KNC
yang telah disepakati dalam buku tindak lanjut KTD,
KPC atau KNC

11. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

dan penanggung jawab masing masing upaya
melaksanakan penanganan KTD, KPC atau KNC
sesuai dengan rencana,

12. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas

mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC
atau KNC yang dilakukan oleh masing masing
upaya,
13. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan
KNC yang telah dilakukan.

DAFTAR TILIK
PENANGANAN KTD, KPC, DAN KNC

Disahkan :
UPT PUSKESMAS KALISAT Kepala UPT Puskesmas Kalisat
:
No. Revisi :
Tgl. Terbit :
dr. SANTI INDRIASARI
Hal : 3/3
NIP. 19840717 201101 2 020
NO KEGIATAN
YA TIDAK TIDAK BERLAKU
APAKAH?
Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
14.
melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KPC
dan KNC kepada Kepala Puskesmas
JUMLAH