Anda di halaman 1dari 20

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC HEART

FAILURE (CHF)

A. Pengertian
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.

B. Etiologi

Faktor-faktor yang dapat memicu perkembangan gagal jantung melalui


penekanana sirkulasi yang mendadak dapat berupa : aritmia, infeksi sistemik dan
infeksi paru-paru dan emboli paru-paru.

C. Patofisiologi

Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal


jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan
ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi
curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel.
Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan
kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan tahanan terhadap
ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seprti yang terjadi pada jantung kiri,
juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjdi kongesti
sistemik dan edema. Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan
edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katub-katub
trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan
oleh dilatasi dari annulus katub atrioventrikularis atau perubahan-perubahan pada
orientasi otot papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi
ruang.

Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga meknisme primer yang
dapat dilihat; meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban
awal akibat aktivasi istem rennin-angiotensin-aldosteron dan hipertrofi ventrikel.
Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Meknisme-meknisme ini mungkin memadai untuk mempertahnkan curah jantung
pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, pada keadaan
istirahat. Tetapi kelainan pad kerja ventrikel dan menurunnya curah jantung
biasanya tampak pada keadaan berktivitas. Dengan berlanjutnya gagal jantung
maka kompensasi akan menjadi semakin luring efektif.

D. Manifestasi Klinis

1. Kriteria mayor
Paroksismal nocturnal dispnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian vena jugularis
Refluks hepatojugular
2. Kriteria minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dipnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
Takikardia (>100 x/menit)
3. Mayor atau minor
Penurunan berat badan 5 kg dalam 5 hari pengobatan

Diagnosa gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2

kriteria minor (Sudoyo Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013 :

173).

Pada anak dan bayi (pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit )


1. Takikardia (denyut jantung > 160x/menit pada anak dibawah usia 12 bulan;

>120x/menit pada usia 12 bulan-5 tahun)


2. Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema perifer (tanda

kongestif)
3. Irama derap dengan crakles/ronki pada basal paru
4. Pada bayi-napas cepat (atau berkeringat, terutama saat diberi makanan, pada anak

yang lebih tua-edema kedua tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran vena

leher)
5. Telapak tangan sangat pucat terjadi bila gagal jantung disebabkan oleh anemia

(Sudoyo Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013 : 173).

Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Association (NYHA)

Kelas I: tidak ada keterbatasan aktivitas fisik . aktifitas fisik biasa tidak

menyebabkan keletihan atau dipsnea.

Kelas II: sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi aktifitas

fisik biasa menyebabkan keletihan atau dipsneu.

Kelas III: Keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bukan

saat istirahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, gejala meningkat.

Kelas IV: Tidak mampu melaksanakan aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi

bahkan pada saat istirahat, jika aktifitas fisik dilakukan, gejala meningkat (Sudoyo

Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013 : 174).

E. Pemeriksaan Penunjang

1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san


kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard
menunjukkan adanya aneurime ventricular.
2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas ventricular.
3. Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan
dinding.
4. Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau
insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas.

D. Penatalaksanaan Medis

Pendekatan terapi pada gagal jantung dalam hal ini disfungsi sistolik dapat berupa:
1. Penatalaksanaan umum tanpa obat-obatan:
Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana mengenal serta

upaya bila timbul keluhan dan dasar pengobatan


Istirahat, olahraga, aktifitas sehari-hari, edukasi aktifitas social serta

rehabilitasi.
Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air dan kebiasaan alkohol
Monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba
Mengurangi berat badan pada pasien dengan obesitas
Hentikan kebiasaan merokok
Pada perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas, dan

humiditas memerlukan perhatian khusus.


Konseling mengenai obat, baik efek samping dan menghindari obat-

obatan tertentu seperti NSAID, anti aritmia kelas I, verapamil, diltiazem,

dihidripirin efek cepat, antidepresan trisiklik, steroid (Sudoyo, dkk,

2007:1511).
2. Pemakain obat-obatan
Angiotensin-converting enzim inhibitor/penyekat enzim konversi

angiotensin
Diuretic
Penyekat beta
Antagonis reseptor aldosteron
Antagonis angiotensin II
Glikosida jantung
Vasodilator agents (nitrat/hidralazin)
Nesiritid merupakan peptic natriuretik tipe B
Obat inotropik positif, dobutamin, milrinon, enoksimon
Calcium sensitizer, levosimendan
Antikoagulan
Anti aritmia
Oksigen (Sudoyo, dkk, 2007:1511).
3. Pemakaian alat dan tindakan bedah
Revaskularisasi (perkutan, bedah)
Operasi katup mitral
Kardiomioplasti
Aneurismektomi
Eksternal cardiac support
Pacu jantung, konvensional, resinkronisasi pacu jantung biventricular
Implantable cardioverter defibrillators (ICD)
Heart transplantation, ventricular assist devises, artificial heart
Ultrafiltrasi, hemodialisa (Sudoyo, dkk, 2007:1512).

E. KOMPLIKASI

1) Syok kardiogenik

Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri yang mengakibatkan
gangguan fungsi ventrikel kiri yaitu mengakibatkan gangguan berat pada perfusi jaringan dan
penghantaran oksigen ke jaringan yang khas pada syok kardiogenik yang disebabkan oleh infark
miokardium akut adalah hilangnya 40 % atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis
vocal di seluruh ventrikel karena ketidakseimbangan antara kebutuhan dan supply oksigen
miokardium.

2) Edema paru
Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema dimana saja didalam
tubuh. Factor apapun yang menyebabkan cairan interstitial paru meningkat dari
batas negative menjadi batas positif.

Penyebab kelainan paru yang paling umum adalah :

1. Gagal jantung sisi kiri (penyakit katup mitral) dengan akibat peningkatan tekanan
kapiler paru dan membanjiri ruang interstitial dan alveoli.

2. Kerusakan pada membrane kapiler paru yang disebabkan oleh infeksi seperti
pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya seperti gas klorin atau
gas sulfur dioksida. Masing-masing menyebabkan kebocoran protein plasma dan
cairan secara cepat keluar dari kapiler.

F. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan (Doengoes, 2000, hal 52)


a) Aktivitas/Istirahat

Gejala : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri

dada dengan aktifitas, dispsnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.

Tanda : gelisah, perubahan status mental, tanda vital berubah pada aktivitas
b) Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit

katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada

kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu ketat (pada gagal bagian kanan)

Tanda : TD : mungkin rendah (gagal pemompaan) normal (GJK tingan atau

kronis), atau tinggi (kelebihan beban cairan). Tekanan nadi: mungkin sempit,

menunjukan penurunan volume sekuncup. Frekuensi jantung : takikardia

(gagal jantung kiri). Irama jantung: distrimia, misalnya fibrilasi atrium,

kontraksi ventrikel prematur/takikardia, blok jantung. Bunyi jantung : S3


(gallop) adalah diagnostik : S4 dapat terjadi : S1 dan S2 mungkin melemah.

Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau

insufisiensi. Nadi : nadi perifer berkurang : perubahan dalam kekuatan

denyutan dapat terjadi : nadi sentral mungkin kuat misalnya nadi jugularis,

karotis, abdominal terlihat. Warna : kebiruan, pucat atau sianotik dengan

pengisian kapiler lambat. Hepar : pembesaran / dapat teraba reflek

hepatojugularis. Bunyi napas : krekels, ronchi. Edema : mungkin dependen,

umum, atau pitting khususnya pada ekstrimitas


c) Integrita Ego

Gejala : ansietas, kuatir, takut, stres yang berhubungan dengan

penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis).

Tanda : berbagai manifestasi prilaku, misalnya ansietas, marah, ketakutan,

mudah tersinggung.
d) Eliminasi

Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari

(nokturia), diare/konstipasi.
e) Makanan/Cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan

signifikan, pembengkakan pada ekstrimitas bawah, pakaian/sepatu terasa

sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah di proses, lemak, gula dan kafein,

penggunaan diuretik.

Tanda : penambahan berat badan cepat, distensi abdomen, (asites) edema

(umum, dependen, tekanan, pitting)


f) Hygiene

Gejala : keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktifitas perawatan diri

Tanda : penampilan menandakan kelalian perawtan personal


g) Neurosensori

Gejala: kelemahan, pening, episode

pingsan.

Tanda : letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan prilaku, mudah

tersinggung.
h) Nyeri/Kenyamanan

Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit

Tanda : tidak senang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku

melindungi diri.
i) Pernapasan

Gejala : dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa

bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit paru

kronis, penggunaan bantuan pernapasan, misalnya oksigen atau medikasi

Tanda : pernapasan : takipnea, napas dangkal, pernapasan labored,

penggunaan otot aksesori pernapasan, nasal flaring. Baruk :

kering/nyaring/nonproduktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa

pembentukan sputum. Sputum : mungkin bersemu darah merah muda/berbuih

(edema pulmunal). Bunyi nafas : mungkin tidak terdengar, dengan krakles

basilar dan mengi. Fungsi mental : mungkin menurun letargi, kegelisahan.

Warna kulit : pucat atau sianosis.


j) Keamanan

Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot,

kulit lecet.
k) Interaksi sosial

Gejala : penurunan keikutsertaan dalam aktifitas sosial yang biasa di lakukan.


l) Pembelajaran/pengajaran

Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya

penyekat saluran kalsium.

Tanda : bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan


No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil Keperawatan
1 Penurunan curah jantung NOC : NIC :
b/d gangguan irama Evaluasi
jantung, stroke volume, pre Cardi adanya nyeri dada
load dan afterload, ac Pump Catat
kontraktilitas jantung. effectiveness adanya disritmia
DS : jantung
- Nafas pendek/ sesak Circu Catat
nafas lation Status adanya tanda dan
- Perubahan warna kulit gejala penurunan
- Batuk, Kecemasan Vital cardiac putput
Sign Status Monitor
DO: status pernafasan yang
- Aritmia, takikardia, Tissu menandakan gagal
bradikardia e perfusion: perifer jantung
- Palpitasi, oedem Setelah dilakukan Monitor
- Kelelahan asuhan selama balance cairan
- Peningkatan/penurunan penurunan kardiak Monitor
JVP output klien teratasi respon pasien terhadap
- Distensi vena jugularis dengan efek pengobatan
- Kulit dingin dan lembab Kriteria hasil: antiaritmia
- Penurunan denyut nadi Atur
perifer T periode latihan dan
- Oliguria, kaplari refill anda Vital dalam istirahat untuk
lambat rentang normal menghindari kelelahan
- Bunyi jantung S3/S4 (Tekanan darah, Monitor
Nadi, respirasi) toleransi aktivitas
pasien
D Monitor
apat mentoleransi adanya dyspneu,
aktivitas, tidak ada fatigue, tekipneu dan
kelelahan ortopneu
Anjurkan
T untuk menurunkan
idak ada edema stress
paru, perifer, dan Monitor
tidak ada asites TD, nadi, suhu, dan
RR
T Monitor
idak ada penurunan VS saat pasien
kesadaran berbaring, duduk, atau
berdiri
A Auskulta
GD dalam batas si TD pada kedua
normal lengan dan
bandingkan
T Monitor
idak ada distensi TD, nadi, RR,
vena leher sebelum, selama, dan
Warna kulit normal setelah aktivitas
Monitor
jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor
pola pernapasan
abnormal
Monitor
suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor
sianosis perifer
Monitor
adanya cushing triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifika
si penyebab dari
perubahan vital sign
Jelaskan
pada pasien tujuan
dari pemberian
oksigen
Sediakan
informasi untuk
mengurangi stress
Kelola
pemberian obat anti
aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola
pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
Minimalk
an stress lingkungan

2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Observas
Tir Self i adanya pembatasan
ah Baring atau Care : ADLs klien dalam melakukan
imobilisasi aktivitas
Kel Toler Kaji
emahan menyeluruh ansi aktivitas adanya faktor yang
Ket menyebabkan
idakseimbangan antara Kons kelelahan
suplei oksigen dengan ervasi eneergi Monitor
kebutuhan Gaya hidup Setelah dilakukan nutrisi dan sumber
yang dipertahankan. tindakan keperawatan energi yang adekuat
DS: selama . Pasien Monitor
Melaporka bertoleransi terhadap pasien akan adanya
n secara verbal adanya aktivitas dengan kelelahan fisik dan
kelelahan atau Kriteria Hasil : emosi secara
kelemahan. berlebihan
Adanya Berp Monitor
dyspneu atau artisipasi dalam respon kardivaskuler
ketidaknyamanan saat aktivitas fisik tanpa terhadap aktivitas
beraktivitas. disertai (takikardi, disritmia,
DO : peningkatan sesak nafas, diaporesis,
tekanan darah, nadi pucat, perubahan
Respon dan RR hemodinamik)
abnormal dari tekanan Monitor
darah atau nadi Mam pola tidur dan lamanya
terhadap aktifitas pu melakukan tidur/istirahat pasien
Perubahan aktivitas sehari hari Kolabora
ECG : aritmia, iskemia (ADLs) secara sikan dengan Tenaga
mandiri Rehabilitasi Medik
dalam merencanakan
Kese progran terapi yang
imbangan aktivitas tepat.
dan istirahat Bantu
klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
Bantu
untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan
fisik, psikologi dan
sosial
Bantu
untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
Bantu
untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu
untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu
klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan
penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu
pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor
respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
3 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Pertahan
- Mekanisme Ele kan catatan intake
pengaturan melemah ctrolit and acid dan output yang
- Asupan base balance akurat
cairan berlebihan Pasang
DO/DS : Flu urin kateter jika
Berat badan meningkat id balance diperlukan
pada waktu yang singkat Monitor
Asupan berlebihan Hy hasil lab yang sesuai
dibanding output dration dengan retensi cairan
Distensi vena jugularis Setelah dilakukan (BUN , Hmt ,
Perubahan pada pola nafas, tindakan keperawatan osmolalitas urin )
dyspnoe/sesak nafas, selama . Kelebihan Monitor
orthopnoe, suara nafas volume cairan teratasi vital sign
abnormal (Rales atau dengan Monitor
crakles), , pleural effusion Kriteria hasil: indikasi retensi /
Oliguria, azotemia kelebihan cairan
Perubahan status mental, Terbeb (cracles, CVP ,
kegelisahan, kecemasan as dari edema, edema, distensi vena
efusi, anaskara leher, asites)
Kaji
Bunyi lokasi dan luas
nafas bersih, tidak edema
ada Monitor
dyspneu/ortopneu masukan makanan /
cairan
Terbeb Monitor
as dari distensi status nutrisi
vena jugularis, Berikan
diuretik sesuai
Meme interuksi
lihara tekanan Kolabora
vena sentral, si pemberian obat:
tekanan kapiler ..................................
paru, output ..
jantung dan vital Monitor
sign DBN berat badan
Monitor
Terbeb elektrolit
as dari kelelahan, Monitor
kecemasan atau tanda dan gejala dari
bingung odema

4 Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Posisikan pasien
Berhubungan dengan : Respir untuk memaksimalkan
ketidakseimbangan atory Status : Gas ventilasi
perfusi ventilasi exchange Pasang mayo bila
perubahan membran perlu
kapiler-alveolar Kesei Lakukan
DS:
mbangan asam Basa, fisioterapi dada jika
sakit kepala ketika
Elektrolit perlu
bangun
Dyspnoe Keluarkan sekret
Gangguan penglihatan Respir dengan batuk atau
....................................... atory Status : suction
... ventilation Auskultasi suara
....................................... nafas, catat adanya
... Vital suara tambahan
Sign Status Berikan
DO:
Setelah dilakukan bronkodilator ;
Penurunan CO2
Takikardi tindakan keperawatan -.
Hiperkapnia selama . Gangguan -.
Keletihan pertukaran pasien Barikan
Iritabilitas teratasi dengan pelembab udara
Hypoxia Kriteria hasil: Atur intake untuk
kebingungan cairan mengoptimalkan
sianosis Mend keseimbangan.
warna kulit abnormal
emonstrasikan Monitor respirasi
(pucat, kehitaman)
Hipoksemia peningkatan dan status O2
hiperkarbia ventilasi dan Catat pergerakan
AGD abnormal oksigenasi yang dada,amati
pH arteri abnormal adekuat kesimetrisan,
frekuensi dan penggunaan otot
kedalaman nafas
abnormal Meme tambahan, retraksi otot
lihara kebersihan supraclavicular dan
paru paru dan bebas intercostal
dari tanda tanda Monitor suara
distress pernafasan nafas, seperti dengkur
Mendemonstrasikan Monitor pola
batuk efektif dan nafas : bradipena,
suara nafas yang takipenia, kussmaul,
bersih, tidak ada hiperventilasi, cheyne
sianosis dan dyspneu stokes, biot
(mampu Auskultasi suara
mengeluarkan nafas, catat area
sputum, mampu penurunan / tidak
bernafas dengan adanya ventilasi dan
mudah, tidak ada suara tambahan
pursed lips) Monitor TTV,
Tanda tanda vital AGD, elektrolit dan
dalam rentang ststus mental
normal Observasi
AGD dalam batas sianosis khususnya
normal membran mukosa
Status neurologis Jelaskan pada
dalam batas normal pasien dan keluarga
tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
5 Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure
integritas kulit - Tissue Integrity : Skin Management
and Mucous Anjurkan pasien
Faktor-faktor risiko: Membranes untuk menggunakan
Eksternal : - Status Nutrisi pakaian yang longgar
- Hipertermi - Tissue Hindari kerutan
a atau hipotermia Perfusion:perifer padaa tempat tidur
- Substansi - Dialiysis Access Jaga kebersihan
kimia Integrity kulit agar tetap bersih
- Kelembaba dan kering
n udara Setelah dilakukan Mobilisasi pasien
- Faktor tindakan keperawatan (ubah posisi pasien)
mekanik (misalnya : selama. Gangguan setiap dua jam sekali
alat yang dapat integritas kulit tidak Monitor kulit
menimbulkan luka, terjadi dengan akan adanya kemerahan
tekanan, restraint) Kriteria hasil: Oleskan lotion
- Immobilita atau minyak/baby oil
s fisik Integrit pada derah yang
- Radiasi as kulit yang baik tertekan
- Usia yang bisa dipertahankan Monitor aktivitas
ekstrim dan mobilisasi pasien
- Kelembaba Melapo Monitor status
n kulit rkan adanya nutrisi pasien
- Obat- gangguan sensasi Memandikan
obatan atau nyeri pada pasien dengan sabun
- Ekskresi daerah kulit yang dan air hangat
dan sekresi mengalami Gunakan
Internal : gangguan pengkajian risiko untuk
- Perubahan memonitor faktor risiko
status metabolik Menunj pasien (Braden Scale,
- Tulang ukkan pemahaman Skala Norton)
menonjol dalam proses Inspeksi kulit
- Defisit perbaikan kulit dan terutama pada tulang-
imunologi mencegah tulang yang menonjol
- Berhubung terjadinya sedera dan titik-titik tekanan
an dengan dengan berulang ketika merubah posisi
perkembangan pasien.
- Perubahan Mampu Jaga kebersihan
sensasi melindungi kulit alat tenun
- Perubahan dan Kolaborasi
status nutrisi (obesitas, mempertahankan dengan ahli gizi untuk
kekurusan) kelembaban kulit pemberian tinggi
- Perubahan dan perawatan protein, mineral dan
pigmentasi alami vitamin
- Perubahan Monitor serum
sirkulasi Perubahan Status albumin dan transferin
turgor (elastisitas kuliT nutrisi adekuat

Sensasi
dan warna kulit
normal

6 Kurang Pengetahuan NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Kaji
keterbatasan kognitif, Kowl tingkat pengetahuan
interpretasi terhadap wdge : disease pasien dan keluarga
informasi yang salah, process Jelaskan
kurangnya keinginan untuk patofisiologi dari
mencari informasi, tidak Kowl penyakit dan
mengetahui sumber-sumber edge : health bagaimana hal ini
informasi. Behavior berhubungan dengan
Setelah dilakukan anatomi dan fisiologi,
DS: Menyatakan secara tindakan keperawatan dengan cara yang
verbal adanya masalah selama . pasien tepat.
DO: ketidakakuratan menunjukkan Gambark
mengikuti instruksi, pengetahuan tentang an tanda dan gejala
proses penyakit dengan yang biasa muncul
perilaku tidak sesuai
Kriteria hasil: pada penyakit, dengan
cara yang tepat
Pasie Gambark
n dan keluarga an proses penyakit,
menyatakan dengan cara yang
pemahaman tentang tepat
penyakit, kondisi, Identifika
prognosis dan si kemungkinan
program penyebab, dengan
pengobatan cara yang tepat
Sediakan
Pasie informasi pada pasien
n dan keluarga tentang kondisi,
mampu dengan cara yang
melaksanakan tepat
prosedur yang Sediakan
dijelaskan secara bagi keluarga
benar informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
Diskusik
an pilihan terapi atau
penanganan

7 Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:


berhubungan dengan : Posisikan
Hiperventil Respir pasien untuk
asi atory status : memaksimalkan
Penurunan Ventilation ventilasi
energi/kelelahan Pasang
Perusakan/ Respir mayo bila perlu
pelemahan muskulo- atory status : Airway Lakukan
skeletal patency fisioterapi dada jika
Kelelahan perlu
otot pernafasan Vital Keluarka
Hipoventila sign Status n sekret dengan batuk
si sindrom atau suction
Nyeri Setelah dilakukan Auskulta
Kecemasan tindakan keperawatan si suara nafas, catat
Disfungsi selama adanya suara tambahan
Neuromuskuler .........pasien Berikan
Obesitas menunjukkan bronkodilator :
Injuri keefektifan pola nafas, -..
tulang belakang dibuktikan dengan .
Kriteria hasil: Berikan pelembab udara
DS: Mendemonstrasikan Kassa basah NaCl
Dyspnea batuk efektif dan Lembab
Nafas suara nafas yang Atur intake untuk cairan
pendek bersih, tidak ada mengoptimalkan
DO: sianosis dan dyspneu keseimbangan.
Penurunan (mampu Monitor respirasi dan
tekanan mengeluarkan status O2
inspirasi/ekspirasi sputum, mampu
Pertahankan jalan nafas
Penurunan bernafas dg mudah,
yang paten
pertukaran udara per tidakada pursed lips)
Observasi adanya tanda
menit Menunjukkan jalan
tanda hipoventilasi
Mengguna nafas yang paten
(klien tidak merasa Monitor adanya
kan otot pernafasan
tercekik, irama nafas, kecemasan pasien
tambahan
frekuensi pernafasan terhadap oksigenasi
Orthopnea
dalam rentang Monitor vital sign
Pernafasan
pursed-lip normal, tidak ada Informasikan pada pasien
Tahap suara nafas dan keluarga tentang
ekspirasi berlangsung abnormal) tehnik relaksasi untuk
sangat lama Tanda Tanda vital memperbaiki pola
Penurunan dalam rentang normal nafas.
kapasitas vital (tekanan darah, nadi, Ajarkan bagaimana batuk
Respirasi: .. pernafasan) efektif
.................... Monitor pola nafas

8 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan: Lakukan
Agen injuri (biologi, kimia, Pa pengkajian nyeri secara
fisik, psikologis), kerusakan in Level, komprehensif termasuk
jaringan lokasi, karakteristik,
pa durasi, frekuensi,
DS: in control, kualitas dan faktor
- Laporan secara presipitasi
verbal co Observasi reaksi
DO: mfort level nonverbal dari
- Posisi untuk Setelah dilakukan ketidaknyamanan
menahan nyeri tinfakan keperawatan Bantu pasien dan
- Tingkah laku selama . Pasien tidak keluarga untuk mencari
berhati-hati mengalami nyeri, dan menemukan
- Gangguan tidur dengan dukungan
(mata sayu, tampak Kriteria hasil: Kontrol
capek, sulit atau gerakan lingkungan yang dapat
kacau, menyeringai) Mampu mempengaruhi nyeri
- Terfokus pada diri mengontrol nyeri seperti suhu ruangan,
sendiri (tahu penyebab nyeri, pencahayaan dan
- Fokus menyempit mampu menggunakan kebisingan
(penurunan persepsi tehnik Kurangi faktor
waktu, kerusakan proses nonfarmakologi untuk presipitasi nyeri
berpikir, penurunan mengurangi nyeri, Kaji tipe dan
interaksi dengan orang mencari bantuan) sumber nyeri untuk
dan lingkungan) menentukan intervensi
- Tingkah laku Melapo Ajarkan tentang
distraksi, contoh : jalan- rkan bahwa nyeri teknik non farmakologi:
jalan, menemui orang berkurang dengan napas dala, relaksasi,
lain dan/atau aktivitas, menggunakan distraksi, kompres
aktivitas berulang-ulang) manajemen nyeri hangat/ dingin
- Respon autonom Berikan analgetik
(seperti diaphoresis, Mampu untuk mengurangi nyeri:
perubahan tekanan darah, mengenali nyeri ...
perubahan nafas, nadi (skala, intensitas, Tingkatkan
dan dilatasi pupil) frekuensi dan tanda istirahat
- Perubahan nyeri) Berikan informasi
autonomic dalam tonus tentang nyeri seperti
otot (mungkin dalam Menyat penyebab nyeri, berapa
rentang dari lemah ke akan rasa nyaman lama nyeri akan
kaku) setelah nyeri berkurang dan antisipasi
- Tingkah laku berkurang ketidaknyamanan dari
ekspresif (contoh : prosedur
gelisah, merintih, Tanda Monitor vital sign
menangis, waspada, vital dalam rentang sebelum dan sesudah
iritabel, nafas normal pemberian analgesik
panjang/berkeluh kesah) pertama kali
- Perubahan dalam Tidak
nafsu makan dan minum mengalami gangguan
tidur
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Doengoes Marilynn E, Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran
EGC, Tahun 2002, Hal ; 52 64 & 240 249.
Judha, Mohamad dan Rizky Erwanto. 2011. Anatomi dan Fisiologi. Yogyakarta: Gosyen
Publishing.
Nurarif & Kusuma. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &

NANDA NIC NOC jilid 1. 2013. Mediaction Publishing.

Sudoro, Aru, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC.