Cuestionario Complementario Reclamacin de Siniestro

Seguro Cuenta Blindada

Estimado Asegurado.

Con la finalidad de analizar adecuadamente la reclamacin de siniestro que amablemente nos

present, agradeceremos su valioso apoyo recabando el cuestionario anexo al presente.

La informacin asentada en est cuestionario nos permitir apreciar adecuadamente el evento

reclamado, y esta basado en trminos del artculo 69 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro que
establece que la Compaa tendr derecho de exigir toda clase de informacin sobre los hechos
relacionados con el Siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realizacin
y las consecuencias del mismo, incluso informacin adicional a la que en principio sea solicitada y
entregada.

Agradeciendo su valioso apoyo, nos repetimos a sus apreciables rdenes.

Siniestros Seguros Santander.

51-69-43-00 / 01-800-50-10000

Datos Generales.

Nmero de Pliza Nombre del Asegurado Cuenta

Domicilio Actual (Calle, Nmero Externo, Interno)

Colonia Delegacin o Municipio

C.P. Telfono Correo Electrnico

Usted Colabora de Forma Directa o Indirecta en alguna empresa del Grupo Financiero Santander
No ( ) Si ( )
Empresa y/o rea Operativa:

Empresa o Dependencia en la que labora

Direccin de la Empresa o Dependencia en que labora

Informacin de la Pliza.

Medio por el cual contrato su Por que medio se entero del Fecha de contratacin de la
Pliza Seguro Pliza

Informacin de la Reclamacin.

Fecha del Evento Reclamado Horario Aproximado Cobertura Reclamada

Describa Detalladamente como Ocurri la Prdida.

Existen Testigos del Evento Si ( ) No ( )

Intervino o Tom Conocimiento Alguna
Autoridad No ( ) Si ( ) Cual:
No. De Averiguacin En caso afirmativo agradeceremos su apoyo
obteniendo copia certificada de la Averiguacin
correspondiente.
Importe de la Disposicin:

Destino de la Disposicin Efectuada:

De donde proviene el efectivo robado:

Este tipo de Disposicin tiene una frecuencia de :

Al menos una vez a la Semana ( )
Una vez por Quincena ( )
Al menos una vez al Mes ( )
No es Frecuente ( )
Antecedentes.

Haba Sufrido algn Evento y reportado a la compaa con

esta o alguna otra pliza No ( ) Si ( )
Algn Familiar directo o consanguneo ha sufrido algn
Evento y reportado a la compaa No ( ) Si ( )
Cuenta(n) este (os) Familiar(es) con una pliza en la
Compaa Santander No ( ) Si ( ) No. Pliza:
Dichos eventos fueron reportados a la Compaa
Aseguradora No ( ) Si ( )

Agradeceremos en caso afirmativo facilitarnos la siguiente informacin.

Evento Anterior
Pliza Vigente a la Fecha del Evento:
Fecha del Evento:
Reportado con Fecha
Importe Afectado:
El siniestro fue procedente:
Nombre del Asegurado:

Evento Anterior
Pliza Vigente a la Fecha del Evento:
Fecha del Evento:
Reportado con Fecha
Importe Afectado:
El siniestro fue procedente:
Nombre del Asegurado:

Evento Anterior
Pliza Vigente a la Fecha del Evento:
Fecha del Evento:
Reportado con Fecha
Importe Afectado:
El siniestro fue procedente:
Nombre del Asegurado:

Evento Anterior
Pliza Vigente a la Fecha del Evento:
Fecha del Evento:
Reportado con Fecha
Importe Afectado:
El siniestro fue procedente:
Nombre del Asegurado:

Evento Anterior
Pliza Vigente a la Fecha del Evento:
Fecha del Evento:
Reportado con Fecha
Importe Afectado:
El siniestro fue procedente:
Nombre del Asegurado:
Antecedentes Transaccionales.

Utiliza su Tarjeta de Debito como Medio de

Pago Si ( ) No ( )
Dos o Tres veces por Semana ( )
Frecuencia de Utilizacin Al menos una vez a la Semana ( )
Al menos una vez al Mes ( )

Comparte la Claves y/o Nips de su Tarjeta No ( ) Si ( ) Con Quien

No ( ) Si ( ) Al mes una Vez ( )

Ha extraviado su Tarjeta de Debito En ms de una ocasin ( )
Frecuentemente ( )

Cuenta de Cheques ( )
Cuenta con Otros Instrumentos Bancarios Tarjeta de Crdito ( )

Cuenta con Otras Plizas de Seguro con No. De Pliza

nuestra empresa. (En caso afirmativo favor Vida ( ) Salud ( ) Casa ( ) Otros ( )
de proporcionarnos)
No. De Pliza
Vida ( ) Salud ( ) Casa ( ) Otros ( )

No. De Pliza
Vida ( ) Salud ( ) Casa ( ) Otros ( )

No. De Pliza
Vida ( ) Salud ( ) Casa ( ) Otros ( )

Declar que toda la informacin aqu mencionada es completa y exacta y que asumo total
responsabilidad por su veracidad y me comprometo con la compaa a prestar toda la asistencia
necesaria para la atencin y estudio de mi reclamacin.

Autorizacin para proporcionar informacin.

A travs del presente libero al Banco de la confidencialidad que le impone el Articulo 117 de la Ley de
Instituciones de Crdito respecto de cualquier tipo de informacin relativa a los Consumos,
Operaciones y Transacciones relacionadas con la reclamacin de pago de Suma Asegurada que
realic a la Aseguradora; As mismo autoriz de forma irrevocable al Banco para proporcionar a la
Aseguradora cualquier tipo de informacin que est le solicite y est relacionada con dichos
Consumos, Operaciones o Transacciones.

Ciudad o Poblacin_____________________________ a los ___ das del mes de ____ del

ao ____

Firma del Asegurado