Artculos de revisin
Resumen Abstract
La elaboracin de esta Gua de Prctica Clnica se The development of this clinical practice guideline is
justifica, en primer lugar, por la elevada frecuencia basically justified by the high presentation frequency
de presentacin y mortalidad del infarto agudo del and mortality rates of acute myocardial infarction in
miocardio en la poblacin general. Las general population. Cardiovascular diseases are
enfermedades cardiovasculares constituyen en la currently the leading cause of death in industrialized
actualidad la principal causa de muerte en los pases countries, and they are expected to reach this
industrializados, y se espera que tambin lo sean en position also in developing countries by 2020. The
los pases en vas de desarrollo en el ao 2020. La present guidelines is devoted to patients with
presente gua se refiere a los pacientes que ischemic symptoms or their equivalents, and
presentan sntomas isqumicos o sus equivalentes, persistent elevation of the ST segment in the
y una elevacin persistente del segmento ST en el electrocardiogram, or ECG changes of ST segment
electrocardiograma, o cambios del depression or the T wave, consistent with AMI
electrocardiograma de infradesnivel del ST o de la diagnosis with no ST elevation. This guide does not
onda T, compatibles con el diagnstico de IAM sin address the elements directly related to the
elevacin del ST. Esta Gua no aborda los elementos procedures of percutaneous coronary intervention or
relacionados directamente con los procedimientos coronary artery bypass graft surgery.
de intervencionismo coronario percutneo ni la
revascularizacin miocrdica quirrgica.
Correspondencia: Yanier Coll Muoz. Hospital Universitario "Dr. Gustavo Alderegua Lima" Cienfuegos
yanier.coll@gal.sld.cu
La elaboracin de esta GPC se justifica, en primer Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de
lugar, por la elevada frecuencia de presentacin opinin acerca de la utilidad/eficacia del
y mortalidad del infarto agudo del miocardio en tratamiento.
la poblacin general. Las enfermedades
cardiovasculares constituyen en la actualidad la Clase IIa: El peso de la evidencia/opinin est a
principal causa de muerte en los pases favor de la utilidad/eficacia.
industrializados, y se espera que tambin lo sean
Clase IIb: La utilidad/eficacia est menos
en los pases en vas de desarrollo en el ao
establecida por la evidencia/opinin.
2020, razones que fundamentan la importancia
potencial de una GPC en el manejo del infarto
Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el
agudo del miocardio.
tratamiento no es til/efectivo y en algunos
casos puede ser perjudicial.
Una GPC basada en la mejor evidencia disponible
tiene la ventaja de beneficiar tanto a mdicos
Se establecieron los siguientes niveles de
como a pacientes. A los primeros, les orienta en
evidencia:
el manejo ptimo de esta condicin, y tambin
en la utilizacin adecuada de los recursos Nivel de evidencia A: Datos procedentes de
sanitarios disponibles, y a los segundos, porque mltiples ensayos clnicos aleatorizados o
se benefician de una atencin homognea y de metaanlisis.
calidad contrastada.
Nivel de evidencia B: Datos procedentes de un
La presente gua se refiere a los pacientes que nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes
presentan sntomas isqumicos o sus estudios no aleatorizados.
equivalentes, y una elevacin persistente del
segmento ST en el electrocardiograma Nivel de evidencia C: Consenso de opinin de
(IAMCEST), o cambios del electrocardiograma de expertos y/o pequeos estudios, prctica
infradesnivel del ST o de la onda T, compatibles convencional.
con el diagnstico de IAM sin elevacin del ST
(IAMSEST). Esta GPC no aborda los elementos
relacionados directamente con los
procedimientos de intervencionismo coronario 1.2. Definicin
percutneo (ICP) ni la revascularizacin
miocrdica quirrgica. Las presentaciones clnicas de la cardiopata
isqumica incluyen la isquemia asintomtica, la
La finalidad de esta GPC es generar las angina de pecho estable, la angina inestable, el
recomendaciones acerca del manejo ptimo del infarto de miocardio (IM), la insuficiencia cardiaca
infarto agudo del miocardio en la atencin y la muerte sbita.1
hospitalaria especializada. Su objetivo principal
es el optimizar el proceso de diagnstico y La definicin de infarto agudo del miocardio (IAM)
tratamiento del infarto agudo del miocardio. Los incluye diferentes perspectivas relativas a las
principales usuarios de esta gua son los mdicos caractersticas clnicas, electrocardiogrficas,
de la atencin hospitalaria pertenecientes a las bioqumicas y patolgicas. La gran mayora de
unidades que tienen a su cargo la atencin al los pacientes con IAM, presenta una elevacin
tpica de los biomarcadores de necrosis Tipo 4a: IAM asociado con intervencionismo
miocrdica.2 coronario percutneo.
El IAM es la necrosis de las clulas del miocardio Tipo 4b: IAM asociado con trombosis de
como consecuencia de una isquemia prolongada, endoprtesis vascular (stent), demostrado por
producida por la reduccin sbita de la irrigacin angiografa o autopsia.
sangunea coronaria, que compromete una o ms
zonas del miocardio.3 Tipo 5: IAM asociado a ciruga de derivacin
aortocoronaria.
Los sndromes coronarios agudos (SCA) son una Esta es muy til para el manejo inicial del
manifestacin de la aterosclerosis que pone en paciente con IAM.
riesgo la vida del paciente y normalmente se
precipita por la aparicin de una trombosis aguda, Sndrome coronario agudo sin elevacin del
inducida por la rotura o la erosin de una placa segmento ST (SCASEST). (Sugiere trombo
aterosclertica, con o sin vasoconstriccin coronario no oclusivo):
concomitante, que produce una reduccin sbita
y crtica del flujo sanguneo. En el complejo a. Angina inestable.
proceso de rotura de una placa, se ha b. Infarto de miocardio sin elevacin de ST
demostrado que la inflamacin es un elemento (IAMSEST): 1) La mayor parte de los
fisiopatolgico clave. En casos espordicos, los
casos de IAMSEST ser un infarto de
SCA pueden tener una etiologa no
aterosclertica, como en la arteritis, el miocardio sin onda Q (IAMNQ); 2) Una
traumatismo, la diseccin, la tromboembolia, las proporcin pequea ser IAM con onda
anomalas congnitas, la adiccin a la cocana y Q (IAMQ).
las complicaciones del cateterismo cardiaco.1, 4
Sndrome coronario agudo con elevacin del
segmento ST (SCACEST). (Sugiere trombo
coronario oclusivo):
1.4. Clasificacin a. La mayor parte de los casos ser un infarto
de miocardio con onda Q.
1.4.1 Clasificacin segn caractersticas clnicas.2
b. Una proporcin pequea ser IAMNQ.
Tipo 1: IAM espontneo relacionado a isquemia
debida a un evento coronario primario (erosin 2. DIAGNSTICO
de la placa y/o ruptura, fisura o diseccin).
2.1. Clnico
Tipo 2: IAM secundario a isquemia debida al
aumento de la demanda de O2 o disminucin de Forma dolorosa precordial tpica: historia de
su aporte por: espasmo coronario, embolia malestar/dolor en el centro torcico (rea difusa)
coronaria, anemia, arritmias, hipertensin e de 20 minutos o ms de duracin (son posibles
hipotensin. otras localizaciones como la epigstrica o
interescapular), que aparece en reposo o en
Tipo 3: Muerte sbita inesperada, incluida parada ejercicio, no alivia totalmente con la
cardiaca, frecuentemente con sntomas nitroglicerina, no se modifica con los
sugestivos de isquemia miocrdica, acompaado movimientos musculares, respiratorios, ni con la
presumiblemente de nueva elevacin del ST, o postura. La molestia puede describirse como algo
nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI), o que aprieta, pesa, ahoga, arde, quema, o solo
evidencia de trombo fresco en una arteria como dolor, de intensidad variable, a menudo
coronaria por angiografa y/o autopsia, pero que ligera (especialmente en ancianos). Rara vez es
la muerte haya ocurrido antes de la toma de punzante o muy localizada. Datos importantes
muestras de sangre, o que las muestras hayan son la posibilidad de irradiacin a zonas como el
sido tomadas antes para que existan cuello, mandbula, hombro (s), brazo (s), mueca
biomarcadores en sangre. (s), o la espalda, y la asociacin de
2.2. Electrocardiogrfico
urgencias; si el resultado es negativo y existe al menos un valor por encima del 99 percentil
un ndice de sospecha alto, se repetir a las 6 y del lmite superior de referencia (LSR) junto con
a las 12 horas. Para establecer el diagnstico evidencia de isquemia miocrdica dada por al
se valorar la determinacin de troponina a las menos uno de los siguientes datos: sntomas de
12 horas desde el inicio de los sntomas. isquemia, cambios electrocardiogrficos
indicativos de nueva isquemia (nuevos cambios
Recordar que ante la evidencia clnica y de ST-T o nuevo BRI), desarrollo de ondas Q en
electrocardiogrfica de isquemia miocrdica, no
el electrocardiograma o evidencia por
debe esperarse por el resultado de
imgenes de nueva prdida de miocardio
complementarios para iniciar terapia de
reperfusin. viable, o nuevas anomalas de contractilidad
segmentaria.
El valor de referencia normal de troponina es Muerte sbita inexplicada, incluyendo parada
cero. Puede estar ligeramente elevada en cardiaca, frecuentemente con sntomas
pacientes con embolismo pulmonar, falla sugestivos de isquemia miocrdica, y
cardiaca, miocarditis, insuficiencia renal, sepsis, acompaados por elevacin de ST
cirrosis y artritis reumatoide. Su elevacin en
presumiblemente nueva, o nuevo BRI, y/o
ausencia de cuadro clnico sugerente no supone
la existencia de IAM. evidencia de trombo fresco por angiografa
coronaria y/o por autopsia, pero que la muerte
Un resultado negativo de los marcadores ocurri antes de poder obtener muestras de
enzimticos realizado a las 12 horas de los sangre o estas fueron tomadas antes de que
sntomas, excluye el infarto de miocardio.2 aparecieran biomarcadores en sangre.
Para procedimientos de ICP, en pacientes con
Para sustentar el diagnstico de necrosis
niveles de troponina basales normales,
miocrdica se realizan determinaciones seriadas
durante los primeros 3-4 das y se requiere que elevaciones de los biomarcadores por encima
muestren la curva de ascenso y su normalizacin del 99 percentil del LSR son indicativos de
tpica para cada una de las enzimas. necrosis miocrdica periprocedimiento. Por
convenio, incrementos de biomarcadores
Clsicamente, y de acuerdo con la Organizacin mayores del triple del 99 percentil del LSR han
Mundial de la Salud (OMS), el diagnstico de IAM sido designados para definir infarto de
est basado en la presencia de al menos dos de miocardio relacionado con ICP. Un subtipo
los tres criterios descritos anteriormente (2.1, 2.2
reconocido es la documentacin de trombosis
y 2.3).
de la endoprtesis vascular.
La Sociedad Europea de Cardiologa (SEC) y el Para procedimientos de ciruga de derivacin
Colegio Americano de Cardilogos (CAC) a travs aortocoronaria, en pacientes con niveles de
de conferencias y publicaciones han troponina basales normales, elevaciones de los
re-examinado la definicin de IAM a partir de biomarcadores por encima del 99 percentil del
1999. Esta redefinicin de los criterios de IAM, LSR son indicativos de necrosis miocrdica
basados en la presencia de troponina en sangre,
vinculada al procedimiento. Por convenio,
ha contribuido a que aumente el nmero de
incrementos de biomarcadores mayores del
casos de necrosis miocrdica diagnosticadas, con
las consiguientes repercusiones sobre el quntuplo del 99 percentil del LSR, junto a
individuo, la sociedad y los servicios de salud. nuevas ondas Q patolgicas o nuevo BRI, o
Segn estos nuevos criterios el trmino infarto documentacin angiogrfica de nueva oclusin
de miocardio debe ser usado cuando existe de puente o de arteria nativa, o evidencia por
evidencia de necrosis miocrdica en un contexto imgenes de nueva prdida de miocardio
clnico consistente con isquemia miocrdica. viable, ha sido definido como infarto de
miocardio relacionado con ciruga de derivacin
Bajo estas condiciones, cualquiera de los
siguientes criterios permite el diagnstico de aortocoronaria.
infarto de miocardio:2 Hallazgos patolgicos de IAM. En nuestro medio
no contamos con biomarcadores,
Deteccin de elevacin y cada de especficamente troponina, ni se llevan a cabo
biomarcadores (preferiblemente troponina) con procedimientos de ICP ni de ciruga de
derivacin aortocoronaria, por lo que el puede administrarse al mismo tiempo que los
diagnstico de IAM est basado en los criterios opiceos).
clsicos de la OMS, incluyendo los hallazgos de Evitar inyecciones intramusculares.
anatoma patolgica.
a. Oxgeno: 2-4 litros por catter nasal o
3. MANEJO Y TRATAMIENTO mscara. Principalmente en caso de falta
INTRAHOSPITALARIO de aire, hipoxia (saturacin de oxgeno
<90 %) u otros signos de insuficiencia
3.1. Manejo inicial (Primer contacto mdico cardaca (IC).
y flujo en el Servicio de Urgencias) b. Nitritos: Nitroglicerina: 1 tableta (0,5
Se realizar historia clnica, exmen fsico y ECG mg) sublingual de entrada que se puede
(obtenido e interpretado en un tiempo no repetir cada 5 minutos por 3-4 dosis.
superior a 10 minutos) a todos los pacientes con (IIb-A)
dolor torcico en los que se sospeche el
diagnstico de un SCA. El diagnstico temprano y No utilizar si la prensin arterial sistlica (PAS)
el traslado urgente son claves para la menor de 90 mmHg o frecuencia cardiaca (FC)
supervivencia. La terapia precoz mejora de menor de 50 o mayor de 100 latidos por minuto
manera decisiva el pronstico; por ello, la (lpm) y sospecha de IAM de ventrculo derecho
importancia de identificar a los pacientes en los (VD).
que una intervencin temprana puede mejorar
los resultados. a. Antiplaquetarios (4)
Una vez sospechado el diagnstico debe tratarse Aspirina: dosis de 160-325 mg masticada y
como un cdigo rojo e iniciar tratamiento tragada tan pronto se inicien los sntomas. Se
inmediatamente: prefiere sin cubierta entrica y una dosis
promedio inicial de 250 mg. No usar si el
a. Reposo horizontal con monitorizacin paciente padece alergia conocida a los salicilatos.
elctrica continua, colocando un monitor (I-A)
desfibrilador cerca del paciente, acceso
intravenoso perifrico y monitorizacin Clopidogrel: (tabletas de 75 mg) dosis de carga si
el paciente recibir tratamiento tromboltico con
no invasiva de la saturacin de oxgeno. estreptoquinasa recombinante (SKr): 300 mg en
b. Alivio del dolor: opiceos. pacientes menores de 75 aos (I-B) y 75 mg en
mayores (II-B). Si no hay indicacin de SKr, dosis
Morfina de eleccin (mpula de 10-20 mg) usar de 75 mg para cualquier edad.
de 4-8 mg intravenoso (IV) (dosis repetibles de
2 mg cada 5-15 minutos) (I-C) a. Beta-bloqueadores (BBA): los BBA orales
En el orden prctico, diluir un mpula de deben administrarse lo ms precozmente
cloruro mrfico de 10 mg (1 cc) en 9 cc de posible en todos los pacientes sin
suero fisiolgico y se obtendr una solucin de
contraindicaciones. (I-A)
1mg de morfina por cada cc.
Si existe efecto vagotnico importante tras la Contraindicaciones en la disfuncin ventricular
administracin de morfina (bradicardia, grave (Killip III, IV), FC menor de 60 por minuto,
hipotensin), administrar atropina (mpulas de bloqueo auriculoventricular (BAV) de grado
0,5 mg) 0,5-1 mg IV hasta una dosis de 2 mg si mayor al primero, antecedentes de
es necesario). broncoespasmo.
Si hay una hipersensibilidad conocida a la
morfina o si se trata de IAM inferior con gran El beneficio del tratamiento indefinido con
bloqueadores beta tras el IAMCEST est bien
descarga vagal, hipotensin o bradiarritmia, se
establecido, no as la administracin IV de estos
prefiere la meperidina (mpula de 50-100 mg)
frmacos sistemticamente en la fase aguda. (I-A)
25 mg IV (dosis repetible cada 5-15 minutos).
En presencia de vmitos importantes, usar Atenolol: dosis inicial por va oral de acuerdo a la
antiemticos (metoclopramida 5-10 mg IV que situacin clnica: 50-100 mg va oral cada 24
a. Esquemas de tratamiento
3.1.1. Tratamiento fibrinoltico con SKr SKr (Heberquinasa): 1 500 000 Uds. en 100 ml de
solucin salina fisiolgica 0,9 % o dextrosa 5 %, a
En cuanto al tratamiento fibrinoltico con SKr, pasar en 30-60 minutos por una vena perifrica,
este debe administrase idealmente antes de los preferiblemente en bomba de infusin.
30 minutos y nunca ms de 60 minutos tras el
arribo o primer contacto mdico. Modo de preparacin: instilar el agua disolvente
(5 cc) lentamente por las paredes del bulbo y
a. Criterios para su uso: Dolor torcico rotar suavemente hasta disolver; introducir el
Anticlcicos (III-B): Nunca de rutina: Verapamilo La ICP de rescate es la que se realiza en una
o diltiazem para el dolor isqumico persistente arteria coronaria que sigue ocluida a pesar del
y para disminuir la respuesta ventricular a la tratamiento fibrinoltico.
fibrilacin auricular, pero slo cuando los
Considerarse siempre que haya evidencia del
bloqueadores beta adrenrgicos son inefectivos fracaso de la fibrinolisis basada en signos clnicos
o estn contraindicados, y no exista y en una resolucin insuficiente del segmento ST
contraindicacin (ICC, disfuncin del VI, (< 50%), o evidencia clnica, o
bloqueo AV). electrocardiogrfica de infarto de gran tamao, y
siempre que el procedimiento pueda realizarse
a. IAMSEST dentro de un tiempo razonable de espera (hasta
12 h tras la aparicin de los sntomas).7
Recomendaciones para los frmacos
antiisqumicos: Recomendaciones:
Tratamiento: aspirina: pueden necesitarse hasta Se presentan en el 1-4 % de todos los IAM y el
1000 mg/24h cada 4-6 horas. Debe interrumpirse dolor puede ser su heraldo. Diagnstico: dolor
el tratamiento antitrombnico, excepto cuando recurrente, cambios de ST-T, colapso
haya una indicacin absoluta de continuacin de hemodinmico, disociacin electromecnica,
tratamiento. ecocardiografa. Factores de riesgo: localizacin
anterior, edad avanzada, sexo femenino, HTA,
Deben evitarse analgsicos, antiinflamatorios esteroides, AINE, IAM transmural, hipertrofia del
(AINE) y esteroides, excepto en el Sndrome de ventrculo izquierdo (VI). Prevencin: reperfusin
Dressler. temprana. Tratamiento: pericardiocentesis,
ciruga de urgencia. En casos raros, la ruptura no
es evidente, debido a la formacin de trombos y
adherencias pericrdicas, lo que resulta en un
4.2. Angina posinfarto falso aneurisma (pseudoaneurisma), siendo el
tratamiento de eleccin la ciruga de urgencia.
Se denomina angina posinfarto al dolor
isqumico presentado desde las 24 horas del IMA Rotura de tabique interventricular:
hasta los 30 das posteriores.6
Diagnstico: soplo sistlico nuevo, deterioro
Tratamiento: BBA, NTG-IV, anticlcicos del tipo hemodinmico progresivo, ecocardiografa,
no dihidropiridnicos, anticoagulacin, IECA. cateterismo derecho (salto oximtrico en el VD).
Pacientes que requieren ICP. La ecocardiografa confirma el diagnstico.9 T
ratamiento: manejo del shock (tratamiento
farmacolgico con vasodilatadores, como la
NTG-IV, puede producir cierta mejora). La ciruga
4.3. Reinfarto de urgencia es la nica posibilidad de
supervivencia en caso de una comunicacin
Se presenta en el 10 % del total de pacientes con interventricular posinfarto con shock
infarto en general, pero slo 3-4 % si reciben cardiognico.
trombolisis ms aspirina. Diagnstico: dolor
isqumico mayor de 30 minutos, nueva elevacin
del ST mayor, o igual de 1 mm en 2 derivaciones
contiguas (no siempre), nueva elevacin de 4.5. Insuficiencia mitral aguda
CK-MB (mayor del valor normal o 50 % o ms del
valor previo).4 Puede ser causada por disfuncin de msculo
papilar, rotura de cuerda tendinosa o rotura del
Tratamiento: No se recomienda retrombolisis a msculo papilar.
no ser con un frmaco fibrinoltico no
inmunognico, aunque no se ha demostrado Diagnstico: soplo sistlico nuevo, edema
mejor resultado que con el tratamiento pulmonar intratable dependiendo del tipo,
conservador. Pacientes que requieren ICP. ecocardiografa, cateterismo. Tratamiento:
manejo del edema pulmonar, angiocardiografa y
En caso de evidencia de oclusin persistente, reparacin quirrgica en dependencia del tipo.
reoclusin o reinfarto con elevacin recurrente
del segmento ST, debe valorarse la posibilidad
del traslado inmediato al H-CCVC para la
realizacin de ICP. 4.5. Insuficiencia cardaca y sndromes de
bajo gasto10
La rotura cardiaca de pared libre se puede Congestin pulmonar ligera (Killip II): diurticos,
presentar de dos formas: nitratos, IECAs, correccin de la hipoxemia,
Bradicardia sinusal sintomtica (generalmente necesario cada 3-5 minutos, hasta una dosis total
menor de 50 lpm asociada a hipotensin, angina de 2,5 mg (0,03-0,04 mg/Kg).
o arritmias ventriculares); asistolia ventricular;
En la asistolia ventricular: 1 mg IV de entrada y
IAM inferior con bloqueo AV (bloqueo AV de
repetir cada 3-5 minutos mientras contina la
segundo grado Mobitz I, o bloqueo AV completo reanimacin y la asistolia persiste. La dosis
con ritmo de escape de QRS estrecho) y acumulativa no debe exceder de 2,5 mg en 2,5
sntomas (hipotensin, angina y arritmias horas. Evitar dosis menores de 0,5 mg por efecto
ventriculares). Dosis: 0,5-1 mg IV. Repetir si es paradjico (bradicardia). (Tabla 1)
Asistolia.
Bloqueo de rama de reciente aparicin con BAV
Recomendaciones para el uso de marcapaso de segundo grado Mobitz II.
temporal transctaneo: est especialmente Bloqueo de rama derecha con bloqueo de la
indicado en las situaciones en que la necesidad subdivisin anterior o posterior y BAV de
de estimulacin va a ser de baja probabilidad o segundo grado Mobitz II.
de muy corta duracin; si no, debe implantarse Bloqueo de rama alternante.
un sistema de marcapasos transvenoso. Bradicardia sintomtica que no responde a
terapia mdica (atropina).
Emergencia de bradicardias sintomticas. Bloqueo AV tercer grado.
Dadas su rapidez, sencillez y facilidad de
aplicacin. Clase IIa
Asistolia presenciada con menos de 10 minutos
BAV de segundo grado Mobitz II aislado.
de evolucin.
Bloqueo de la subdivisin anterior o posterior
Recomendaciones para marcapaso temporal con BAV de segundo grado Mobitz II en infartos
transvenoso: de eleccin la vena yugular derecha. de localizacin anterior.
Estimulacin ventricular (si IMA de VD, se
Bloqueo de rama antiguo con BAV de segundo
prefiere la estimulacin AV secuencial). grado Mobitz II.
Bloqueo de rama de reciente aparicin con BAV
Grados de recomendacin para el uso de de primer grado o de segundo grado Mobitz I.
marcapaso transvenoso. Bloqueo bifascicular con BAV de primer grado o
BAV de segundo grado Mobitz I.
Clase I Pausas sinusales recurrentes que no responden
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