BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Temson Tinal

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Umur : 2 tahun
BBL : gram
Kebangsaan : Indonesia
Suku bangsa : Papua
Agama : Kristen
Alamat : KPR
Masuk Rumah Sakit :

B. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nama orang tua
Umur orang tua 30 Tahun 27 Tahun
Status perkawinan Pertama Pertama
Pekerjaan Dulang emas Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Tidak sekolah Tidak sekolah
Alamat KPR KPR
 C. Family Tree

Anak ke Jenis kelamin Umur Keterangan

1 6 tahun Sehat
2 2 tahun Penderita

Keluhan Utama :
BAB cair 5 kali per hari sejak.

Riwayat Penyakit sekarang :

Penderita masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas yang dialami semakin
memberat sejak 1 hari SMRS. Saat sesak tidak tampak kebiruan pada bibir, ujung jari kaki
dan tangan. Keluhan sesak disertai batuk beringus. Batuk beringus dialami sejak 1 bulan
SMRS. Penderita sempat dibawa berobat ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk
masuk rumah sakit, hanya saja karena alasan biaya penderita tidak dibawa berobat ke rumah
sakit. Batuk yang dialami penderita hilang timbul. Ibu penderita juga mengeluhkan adanya
muntah jika batuk-batuk lama. Penderita juga mengalami demam yang dialami sejak 1
minggu SMRS. Demam tinggi pada perabaan. Demam turun ketika diberi obat penurun panas
tetapi tidak turun mencapai suhu normal. Riwayat kejang disangkal, menggigil disangkal.
BAK dan BAB tidak ada kelainan.

Anamnesis Antenatal
Selama hamil ibu penderita melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas sebanyak 6
kali. Ibu mendapat imunisasi TT 2x. Selama hamil ibu penderita sehat.
Penyakit yang sudah pernah dialami
Morbili : (-)
Varisela : (-)
Pertusis : (-)
Diare : (+)
Cacing : (-)
Batuk/pilek : (+)
Lain-lain : (-)

Kepandaian/kemajuan bayi
Pertama kali membalik : - bulan
Pertama kali tengkurap : - bulan
Pertama kali duduk : - bulan
Pertama kali merangkak : - bulan
Pertama kali berdiri : - bulan
Pertama kali berjalan : - bulan
Pertama kali tertawa : - bulan
Pertama kali berceloteh : - bulan
Pertama kali memanggil mama : - bulan
Pertama kali memanggil papa : - bulan

Anamnesis Makanan
ASI : Lahir 1 bulan
PASI : 1 bulan sekarang
Bubur susu :-
Bubur saring :-
Bubur halus :-
Nasi lembek :-

Imunisasi
 DASAR
I II III
BCG +
POLIO +
DTP +
CAMPAK -
HEPATITIS B + +

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien.

Keadaan Sosial, ekonomi, kebiasaan dan lingkungan

Penderita tinggal dirumah semi permanen, beratap seng, dinding kayu, berlantai tanah.
Jumlah kamar dalam rumah 2 buah dan dihuni oleh 5 orang. Terdiri dari 4 orang dewasa dan 2
orang anak-anak. WC/KM berada diluar rumah. Sumber air minum berasal dari air PAM.
Sumber penerangan berasal dari PLN. Penanganan sampah dibakar.

Pemeriksaan fisik
Tanggal 19 juli 2015 (RPI)
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : kg
Panjang badan : cm
Status Gizi : baik
Tanda vital : N : 148 kali/menit, R : 68 kali/menit, SB : 37,5 C
Kulit : warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi (-), jaringan parut (-),
lapisan lemak cukup, turgor kulit kembali cepat, tonus otot normal
edema (-), ikterik (-), pucat (-) .
Kepala dan leher
Kepala : bentuk kepala mesosefal, ubun-ubun besar datar, rambut hitam tidak
mudah dicabut.
Mata : exopthalmus/enophalmus (-), tekanan bola mata normal pada perabaan,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks kornea kesan
 normal, pupil bulat isokor diameter 2mm/2mm, refleks cahaya +/+
normal, lensa jernih, gerakan normal ke segala arah.
Telinga : sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (+)
Mulut : Bibir sianosis (-), beslag (-), karies gigi (-), selaput mukosa basah,
perdarahan gusi (-), bau pernapasan foetor (-)
Tenggorokan : tonsil T1 T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Leher : trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-), kaku Kuduk (-)
Thorax : bentuk simetris kanan = kiri, ruang intercostal tidak melebar, retraksi
(-).
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan nafas simetris kanan=kiri, retraksi (+) SC, IC, xyphoid
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor kanan = kiri
Auskultasi : suara pernafasan bronkovesikuler, Rhonki +/+, Wheezing-/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di linea mid klavikularis kiri pada ruang sela iga
V
Perkusi : batas kiri pada linea mid klavikularis sinistra, batas kanan pada linea
parasternalis dekstra, batas atas setinggi sela iga II-III
Auskultasi : frekuensi detak jantung148 kali/menit, reguler, bising (-).
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Genitalia : laki-laki, normal
Anggota gerak : akral hangat, CRT < 2,
Tulang belulang : deformitas (-)
Otot : atrofi otot (-), tonus otot normal
Refleks : refleks fisiologis +/+ normal, refleks patologis (-/-), spastis(-) , klonus
(-)

Resume
Pasien laki-laki , 2 bulan, BB : 4,9 kg, PB : 57 cm, masuk rumah sakit pada tanggal 19 juli 2015
jam 14:00 WITA. Datang ke RSUP Prof DR. R.D. Kandou
Keluhan : - Sesak sejak 1 hari SMRS
- Batuk sejak 1 bulan SMRS
- Demam sejak 1 minggu SMRS
KU : tampak sakit Kes : compos mentis
N : 148 kali/menit, R : 68 kali/menit, SB : 37,5 C
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)
THT : Tonsil : T1/T1 hiperemis -/-
faring : hiperemis (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi (+) SC, IC, Xyphoid
Cor : bising (-)
Pulmo : Suara pernapasan bronkovesikuler, Rhonki +/+
Wheezing -/-
Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal,
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Extremitas : akral hangat, CRT 2 , spastis (-),
klonus(-)

Pemeriksaan penunjang
Keterangan:
Cor tidak membesar, Sinuses dan diafragma normal
Pulmo tampak bercak-bercak infiltrat pada paru kanan dan kiri
Kesan : Terdapat infiltrat pada kedua lapang paru dan tidak tampak kardiomegali.

Pemeriksaan Labolatorium
HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan Satuan
Leukosit 16750 4000-10000 /uL
Eritrosit 2.93 4.70-6.10 106 /uL
Hemoglobin 9.3 13.5-19.5 Diagnosis
hematokrit 26.6 37.0-47.0 g/dL
trombosit 506 150-450 %
MCH 32 27-35 103 /uL
MCHC 35 30-40 pg
Eosinofil 2 1-5 g/dL
Basofil 0 0-1 %
Netrofil batang 14 2-8 %
Netrofil Segmen 34 50-70 %
Limfosit 40 20-40 %
Monosit 10 2-8 %
MCV 91 80-100 %
fL
Bronkopneumonia berat + anemia et causa suspek inflamasi dd defisiensi Fe (9,3)

Penatalaksanaan
- O2 1 L/mnt
- IVFD KaEN 4B (HS) = 20-21 ml/jam
- Inj. Cefotaxime 3x250 mg IV
- Inj. Gentamicin 1x 30 mg IV
- Inj. Dexametasone 3x1 mg IV
- Paracetamol 3x cth (klp) via NGT
- Oral aff sementara
- GDS/24 jam.
Balans Diuresis /24 jam