Psicofarmacologia

Es una disciplina cientfica centrada en el estudio de los frmacos que

modifican el comportamiento y la funcin mental a travs de su accin sobre el
sistema neuroendocrino.
Estudio de las interacciones entre los frmacos psicotrpicos, el sistema
nervioso, y el comportamiento normal y patolgico.
Toda droga empleada con el propsito de influir sobre la conducta anormal y
restaurar el equilibrio emocional y fsico desde el punto de vista mdico.
Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clnicos
muy severos. Los esquizofrnicos no esperan ms el fin de sus vidas entre los
muros de un asilo y hoy pueden recibir tratamiento en la consulta ambulatoria.
El pronstico de los desrdenes del humor ha mejorado notablemente con el
empleo de las sales de litio al controlarse las frecuentes recurrencias de los
pacientes.
De acuerdo a sus propiedades teraputicas, los psicofrmacos se clasifican
desde la perspectiva clnica en: antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos,
hipnticos, estabilizadores del humor, anticonvulsivantes, psicoestimulantes-
nootrpicos, frmacos para dependencias.
Nootrpicos: drogas inteligentes, estimulantes de la memoria y potenciadores
cognitivos.

ANTIDEPRESIVOS
Tipos de antidepresivos
a) Tricclicos y tetracclicos (ADT).
b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS).
c) Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN).
d) Inhibidores de la monoaminoxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles
(RIMA).
e) Noradrenrgicos y selectivamente serotonrgico (NaSSA).
f) Inhibidores selectivos de la recaptacin de Noradrenalina (ISRN).
g) Inhibidores selectivos de la recaptacin de Dopamina (ISRD).

Antidepresivos - Mecanismo de accin

se conoce con certeza el mecanismo de accin responsable de su efecto
antidepresivo, la mayora de los frmacos de este grupo producen a corto plazo
un incremento de neurotransmisores (fundamentalmente serotonina y
noradrenalina) en el espacio intersinptico de estos neurotransmisores.
Antidepresivos Efectos secundarios
ADT: Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, dificultades para la
acomodacin visual, dificultades en la miccin, confusin, agravamiento del
glaucoma), debidos al bloqueo alfa adrenrgico (somnolencia, hipotensin
postural, disfuncin sexual), cardiovasculares (taquicardia, hipotensin,
alteraciones en la conduccin miocrdica, arritmias cardacas), disminucin del
umbral para las convulsiones, y aumento de peso.
ISRS: Gastrointestinales (nuseas, flatulencia, diarrea), SNC (insomnio,
inquietud, irritabilidad, agitacin, temblores, cefaleas) y sexuales (eyaculacin
retardada, anorgasmia).
IRSN: Hipertensin, SNC (insomnio, sedacin, nerviosismo, cefalea, piernas
inquietas), anticolinrgicos (sequedad de boca, retencin urinaria,
estreimiento, sudoracin.
IMAQ: Automaticos (boca, seca, mareo, estreimiento, dificultades con la
miccin, hipotensin postural), SNC (cefalea, temblores, parestesias), edemas
en los tobillos, hepatotoxicidad
y aumento de peso.
RIMA: Insomnio, nuseas, agitacin y confusin.
NaSSA: Somnolencia, aumento de apetito y de peso, mareo.
ISRN: Insomnio, mareo, sudoracin, sequedad de boca, estreimiento,
dificultad para la miccin.
ISRD: Cefalea, convulsiones, insomnio, nerviosismo.
TRATAMIENTO
El 65% de las personas con un episodio depresivo mayor mejoran con
antidepresivos (frente a 35% de mejora por placebo)
En un porcentaje alto de los cuadros depresivos recurren, por lo que es
necesario hacer una terapia de mantencin.
Aprox el 75% de las personas que han tenido un episodio depresivo mayor
presentan alguna recurrencia a lo largo de su vida.
Se recomienda que despus de 3 episodios se debe mantener infinitivamente
la terapia de mantenimiento.

Ansiolticos e hipnticos
Las BZD adems de sus efectos ansiolticos presentan tambin efectos
hipnticos, miorrelajantes y anticonvulsivantes.
EFECTOS SECUNDARIOS
En general los efectos secundarios de los ansiolticos e hipnticos son pocos y
suelen desaparecer con un ajuste de dosis.
Muchos de ellos guardan una relacin directa con la cantidad de frmaco
administrado. Hay unos efectos comunes sobre el SNC que son una extensin
de los propios efectos sedantes.
Pueden producirse reacciones paradjicas e intoxicacin al aumentar la dosis.
El aumento de la tolerancia y la aparicin de dependencia constituyen uno de
los efectos adversos ms importantes en la administracin de BZD.

Sndrome de abstinencia de BZD

Ansiedad Irritabilidad Insomnio Fatiga Cefaleas Espasmos o dolores
musculares Temblor e inestabilidad Sudoracin Mareos Dificultades de
concentracin Hipersensibilidad a los estmulos Nauseas, prdida de apetito
Crisis convulsivas (en casos de dependencia grave)

ESTABILIZADORES DEL HUMOR

La introduccin del litio en el tratamiento de las manas y como estabilizador
del nimo en los trastornos afectivos bipolares ha supuesto uno de los avances
ms claros que la psicofarmacologa ha aportado a la psiquiatra.
Aunque en los primeros momentos se produjeron algunos problemas debidos a
su toxicidad (ya que presenta un estrecho rango teraputico de dosis), estos se
han subsanado con la introduccin sistemtica de controles de los niveles de
litio en sangre, para que la dosis administrada no de lugar a niveles txicos,
pero en cambio s permita alcanzar niveles teraputicos.
TIPOS DE ESTABILIZADORES DEL HUMOR:
Actualmente existen tres grandes grupos de estabilizadores del nimo:
a) Litio, que es el ms utilizado y el que se recomienda como primera eleccin,
con mltiples acciones a nivel del sistema nervioso central.
b) Frmacos anticonvulsivantes, como el valproato, la carbamacepina,
gabapentina, clonazepan o lamotrigina, cuya accin parece estar ligada a sus
efectos estabilizadores sobre neurotransmisores inhibidores (GABA) o
excitadores (aspartato y glutamato). Su utilizacin, bien como primera
eleccin, bien cuando ha fracasado el litio, ya sean solos o en combinacin con
este, se ha hecho cada vez ms frecuente.
c) Frmacos bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo y nimodipino),
cuya accin estabilizadora del nimo est an por establecer claramente, y
que slo se utilizan como coadyuvante al tratamiento en caso de cicladores
rpidos.

EFECTOS SECUNDARIOS
LITIO: Sed, poliuria, molestias gastrointestinales, temblor, acn, diarrea,
diabetes inspida, debilidad muscular, arritmias cardacas, aumento de peso,
hipotiroidismo, quejas psicolgicas de perdida de concentracin y memoria,
fatiga, disminucin del impulso sexual.
VALPROATO: Nauseas, vmitos, sedacin, cambios en el apetito con aumento o
disminucin de peso, trastornos menstruales; ms raramente ataxia, dolor de
cabeza, ansiedad, cada del cabello, disfuncin plaquetaria y trombocitopenia.
CARBAMACEPINA: Somnolencia, ataxia, diplopia, nauseas, agranulocitosis,
anemia, leucopenias transitorias, hepatitis por hipersensibilidad, rash cutneo.

GABAPENTINA: Somnolencia, nauseas y vmitos. LAMOTRIGINA: Rash

cutneo, ataxia, diplopia, dolor de cabeza, vmitos.
CLONAZEPAM: Somnolencia, fatiga, vrtigo, hipotona muscular.
PSICOESTIMULANTES
La utilizacin de psicoestimulantes ha estado muy ligada a los problemas que
ha generado su uso ilegal. El importante abuso producido, tanto buscando
propiedades anorexgenas, como el de la reduccin el sueo con el objeto de
aumentar el rendimiento, dio lugar a medidas restrictivas.
Slo ms recientemente, cuando diversos estudios han demostrado su eficacia
en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es cuando formas
con menor poder adictivo se han autorizado.
Este es el caso del metilfenidato, que es el frmaco de eleccin en estos
pacientes

MECANISMO DE ACCION
Metilfenidato: Efecto agonista dopaminrgico. Libera dopamina de las vesculas
de almacenamiento a largo plazo en las neuronas presinpticas. Tambin
inhiben la recaptacin de dopamina.
Dextroanfetamina: Efecto agonista dopaminrgico. Libera dopamina de la
reserva citoplasmtica de las neuronas presinpticas. Tambin inhiben la
recaptacin de dopamina.

Efectos secundarios
Metilfenidato: Nerviosismo, insomnio, irritabilidad, disforia, cambios bruscos
de humor. Anorexia y malestar de estomago, prdida de peso. Taquicardia e
hipertensin. Retraso en el crecimiento. Fenmenos de rebote. Tics. Psicosis
Dextroanfetamina: igual a metilfenidato ms impotencia, cambios en la
lbido.

Frmacos antidemencia
El tratamiento de las demencias constituye un reto para la psiquiatra y la
neurologa actual. Hasta comienzo de los aos 80 no se contaba con ningn
tratamiento psicofarmacolgico que tuviera efectos significativos sobre el
deterioro cognitivo.
El donepezilo y la rivastigmina son los representantes de estos frmacos y su
utilizacin ha permitido retrasar la progresin del deterioro en muchos
pacientes con demencia tipo Alzheimer.

Mecanismo de accin
Los frmacos antidemencia estudiados hasta ahora tienen una accin
inhibidora de la acetilcolinesterasa, con lo que producen una reduccin de la
inactivacin de la acetilcolina en la sinapsis y como consecuencia potencian la
transmisin colinrgica.
Se piensa que el hipocampo es el lugar donde ms actan estas sustancias.
Tacrina: Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Acta tanto a nivel
central como perifrico.
Donepezilo: Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Acta
selectivamente a nivel del SNC, en menor medida a nivel perifrico.
Rivastigmina: Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa
Galantamina: Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa

Efectos secundarios
Nauseas, vmitos, diarrea, dispepsia (malestar estomacal),
estreimiento, anorexia.
Cefaleas, mareos, insomnio, agitacin. Calambres musculares,
debilidad, mialgias, artralgias.
Bradicardia, sncope
Anemia, trombocitopenia (<plaquetas)
Perdida de peso, sudoracin, astenia (fatiga)

Frmacos para el tratamiento de las dependencias

Los frmacos utilizados en el tratamiento de las dependencias se han ido
desarrollando segn la prevalencia de estos trastornos se ha incrementado.
As los frmacos indicados en la dependencia de alcohol fueron los primeros
que se desarrollaron. Posteriormente ha sido la dependencia a opiceos la que
ha concentrado un mayor nmero de investigaciones. En la actualidad no
existen frmacos especficos para el tratamiento de la dependencia de cocana,
cannabis, anfetaminas u otras sustancias de abuso. En estos casos se utilizan
otros psicofrmacos (antidepresivos, antipsicticos, benzodiacepinas) para el
tratamiento sintomtico de los cuadros clnicos asociados al abuso.
En general dentro de las estrategias de tratamiento de las dependencias se ha
pasado de una primera poca en la que el objetivo central era el
mantenimiento de la abstinencia, dentro de los programas que se
denominaban libres de droga, a otras intervenciones basadas en la
reduccin de dao.

PSICOSIS
DSM IV - PSICOSIS
Histricamente, el trmino psictico ha sido definido de varias formas distintas,
ninguna de las cuales ha sido universalmente aceptada. La definicin ms
restrictiva del trmino psictico se refiere a las ideas delirantes y a las
alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas ltimas en ausencia de
conciencia de su naturaleza patolgica.
Una definicin algo menos restrictiva tambin incluira las alucinaciones
manifiestas que son reconocidas como experiencias alucinatorias por el sujeto.
An ms amplia es la definicin que incluye otros sntomas positivos de la
esquizofrenia (p. ej., lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente
desorganizado o catatnico). Al contrario que estas definiciones basadas en
sntomas, la definicin utilizada en anteriores clasificaciones (p. ej., DSM-II y
CIE-9) era probablemente demasiado amplia y se centraba en la gravedad del
deterioro funcional, de forma que un trastorno mental se denomina psictico si
ocasionaba un deterioro que interfera en gran medida con la capacidad para
responder a las demandas cotidianas de la vida.
Finalmente, el trmino se ha definido conceptualmente como una prdida de
las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluacin de la realidad.

PSICOSIS
La psicosis es un trmino genrico utilizado en psiquiatra y psicologa para
referirse a un estado mental descrito como una escisin o prdida de contacto
con la realidad. A las personas que lo padecen se las denomina Psicticos.
** un desorden mental grave, con o sin un dao orgnico, caracterizado por un
trastorno de la personalidad, la prdida del contacto con la realidad y causando
el empeoramiento del funcionamiento social normal
Las personas que experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o
delirios y pueden exhibir cambios en su personalidad y pensamiento
desorganizado. Estos sntomas pueden ser acompaados por un
comportamiento inusual o extrao, as como por dificultad para interactuar
socialmente e incapacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria.
Una amplia variedad de elementos del sistema nervioso, tanto orgnicos como
funcionales, pueden causar una reaccin psictica. Esto ha llevado a la
creencia que la psicosis es como la fiebre de las enfermedades mentales, un
indicador serio pero no especfico.
Una correcta apreciacin del trmino implica circunscribir la psicosis como una
situacin de enfermedad mental que presenta un desvo en el juicio de
realidad. Este desvo es propio de la psicosis, a diferencia de la insuficiencia de
juicio propia de la oligofrenia, del debilitamiento propio de las demencias, y de
la suspensin del juicio propio de los estados confusionales (o delrium).

sntomas se asocian comnmente a la psicosis:

Pensamiento desordenado;
Alteraciones intensas y repentinas de la conducta;
Aislamiento y cese de la comunicacin con el resto de las personas;
Sensacin de ser observado o perseguido, de que las dems personas
representen un riesgo;
Hablar solo, asumiendo que hay un interlocutor (soliloquio);
Or que nos hablan (alucinaciones de tipo auditivas);
Experimentar visiones (alucinaciones de tipo visual);
Sentirse confundido u olvidar las cosas con facilidad;

Por lo general el sujeto carece de introspeccin acerca de la naturaleza extraa

o extravagante que puede adoptar su conducta o sus pensamientos, los que
terminan por provocar una grave disfuncin social.
El tratamiento de una psicosis depende del origen que tenga, pero en general
en la mayora de los casos se utilizan medicamentos antipsicticos, adems de
diversos apoyos psicosociales y el tratamiento de la enfermedad de base.

Diagnstico Psicosis
Sndrome clnico caracterizado por una perdida del juicio de realidad
desestructuracin del pensamiento y la conducta
delirios y/o alucinaciones.
prdida de las fronteras del yo o un grave deterioro de la evaluacin de la
realidad.

Tipos Psicosis
Psicosis Aguda o Psicosis Crnica
Psicosis Aguda Lcida o Psicosis Aguda Confusa (Sndrome Confusional)
Psicosis Primaria
 Psicosis Secundaria
Psicosis Reactiva
Psicosis Aguda Cuadro psictico de inicio reciente en que no existen
antecedentes de sntomas psicticos permanentes. Psicosis Crnica
Reagudizada Cuadro psictico de inicio reciente en que existen antecedentes
de una patologa psictica crnica subyacente.
Psicosis Lcida Cuadro psictico en que no existen elementos del examen
mental que indiquen alteracin de consciencia. Puede corresponder a psicosis
aguda o crnica.
Psicosis Confusa Cuadro psictico en que el examen mental sugiere
alteracin de consciencia. Se conoce tambin por sndrome confusional o
Delirium y corresponde a una etiologa mdica.
Alteracin de consciencia:
Cuantitativa: compromiso funcin de alerta
Cualitativa: compromiso funciones de interioridad y reflexividad.
Psicosis Primaria Cuadro psictico de origen psiquitrico propiamente tal,
tambin conocidas como psicosis endgenas. Puede corresponder a psicosis
agudas o crnicas reagudizadas y se carcterizan por cursar con lucidez de
consciencia.
Psicosis Secundaria Cuadro psictico consecuencia de una causa
conocida, ya sea una enfermedad mdica , consumo de sustancias, o factores
psicgenos (psicosis reactiva).
Psicosis Reactiva Cuadro psictico desencadenado por factores de orden
psicolgico (como un evento estresante). Se puede presentar como una
psicosis lcida, pero puede acompaarse de alteraciones cualitativas y ligeras
alteraciones cuantitativas de consciencia. Se suele dar en contexto de rasgos
de personalidad vulnerables y su diagnstico requiere del previo descarte de
otras causas de psicosis, sobretodo mdicas.

Antipsicticos
Los antipsicticos se han denominado tambin neurolpticos (por su
capacidad de producir efectos de tipo extrapiramidal) y tranquilizantes
mayores por su gran poder de sedacin; pero en la actualidad es su capacidad
para reducir las alucinaciones y los delirios que se producen en las psicosis la
que mejor define su accin.
Los antipsicticos se clasifican en la actualidad en dos grandes grupos:
tpicos o convencionales y atpicos.
a) Antipsicticos tpicos: fueron los primeros que se introdujeron y cuyo efecto
clnico se produce sobre los sntomas psicticos positivos (alucinaciones,
delirios, trastornos formales del pensamiento, conducta extravagante,
sntomas catatnicos), sin que logren modificar los sntomas negativos de la
esquizofrenia. Presentan adems sntomas secundarios de tipo extrapiramidal.
b) Antipsicticos atpicos: se han introducido en la ltima dcada y parecen
presentar, adems de su efectividad antipsictica frente a los sntomas
psicticos positivos, alguna accin sobre los sntomas psicticos negativos
(apata marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia
emocional y retraimiento social), sin presentar efectos adversos de tipo
extrapiramidal.

Mecanismo de accin
El denominador comn de todos los antipsicticos es su accin de bloqueo de
los receptores dopaminrgicos a nivel central (receptores D2 , D3, y D4 ).
Los antipsicticos tpicos son frmacos antagonistas de los receptores D2 a
nivel mesolmbico y a nivel nigroestriatal.
Afectan tambin el bloqueo de otros receptores: noradrenrgicos
(hipotensin), colinrgicos (sequedad de boca, visin borrosa), histaminrgicos
(sedacin), y serotoninrgicos (ligado al efecto antipsictico de los
neurolpticos atpicos).
Los antipsicticos atpicos actan sobre los distintos tipos de receptores
dopaminrgicos, pero fundamentalmente a nivel mesolmbico-mesocortical, no
afectando la va nigroestriatal. Tambin actan sobre los receptores
serotonrgicos, en especial sobre el 5HT2A, siendo importante la ratio 5HT2A /
D2 para explicar su accin antipsictica.

Efectos secundarios
Anticolinrgicos: sequedad de boca, constipacin, visin borrosa y retencin
urinaria. Son molestos pero no requieren la interrupcin del tratamiento en la
amplia mayora de los casos.
Extrapiramidales: ocurren en orden cronolgico con incidencia muy variable.
La semiologa permite reconocer los sndromes tpicos como la distona aguda,
disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy
mortificantes para el paciente pero de fcil resolucin reduciendo la dosis o
agregando trihexifenidilo por un tiempo prudencial. La disquinesia tarda
constituye una complicacin severa por sus caractersticas de resistencia al
tratamiento y mal pronstico, por lo que debe intentarse su prevencin
evitando el uso incorrecto de los neurolpticos y estando atentos a las
primeras manifestaciones cuando el dao todava puede ser reversible.
Hipotalmicos: amenorrea, galactorrea, trastornos de la lbido, alteraciones
en el apetito y peso corporal.
Varios: Estos frmacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren
sobredosis, pero se han descrito casos de muerte sbita de etiopatogenia
incierta. Por otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atencin del
mdico como la hipotensin ortosttica, cambios en la conduccin cardaca,
disminucin del umbral para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad.
 El uso de clozapina conlleva un riesgo aumentado de granulocitopenia o
agranulocitosis (1 a 2%), por ello es necesario realizar seguimientos
hematolgicos semanales durante los primeros meses del tratamiento. El
sndrome neurolptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis sudoracin profusa-,
mutismo, rigidez) es una complicacin sumamente peligrosa como respuesta al
bloqueo dopaminrgico de los antipsicticos y precipitado por el aumento
rpido de la dosis. El tratamiento debe ser enrgico, suspendindose el
neurolptico y adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
PERSONALIDAD
Es la conjuncin de todas nuestras caractersticas Psicolgicas moduladas por
nuestro entorno social y condicionadas por nuestra biologa y que conforman
nuestra forma de ser, son el conjunto de rasgos emocionales y conductuales
que caracterizan a una persona en su vida diaria.
Cuando este conjunto de rasgos supone una variante que va ms all de lo
habitual en la mayora de las personas y son inflexibles y desadaptativos
podemos hablar de un trastorno de la personalidad.
Una personalidad sana responde a las siguientes caractersticas: Adaptativa.
Flexible. Funcionamiento autnomo y competente en diferentes reas de la
vida. Habilidad para establecer relaciones interpersonales satisfactorias.
Capacidad para conseguir metas propias, con el consiguiente sentimiento de
satisfaccin subjetiva.

Trastornos de la personalidad
Un trastorno de la personalidad es un patrn permanente e inflexible de
experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o
principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta
malestar o perjuicios para el sujeto. (DSM IV)
Un trastorno de personalidad es un modo patolgico de ser y
comportarse que:

Es omnipresente: se pone de manifiesto en la mayor parte de las

situaciones y contextos, y abarca un amplio rango de comportamientos,
sentimientos y experiencias.
No es producto de una situacin o acontecimiento vital concreto, sino
que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo.
Es inflexible, rgido.

Dificulta la adquisicin de nuevas habilidades y comportamientos,

especialmente en el mbito de las relaciones sociales: perjudica el desarrollo
del individuo.
Hace al individuo frgil y vulnerable antes situaciones nuevas que requieren
cambios.
No se ajusta a lo que cabra esperar para ese individuo, teniendo en cuenta su
contexto sociocultural.
Produce malestar y sufrimiento al individuo o a quienes le rodean: provoca
interferencias en diversos mbitos (social, familiar, laboral, etc.)
El malestar es ms bien consecuencia de la no aceptacin por parte de los
dems del modo de ser del individuo ms que una caracterstica intrnseca del
trastorno: en general suelen ser egosintnicos (de acuerdo con el Yo).
La conciencia de enfermedad o anomala es escasa o inexistente.
Los trastornos de la personalidad se subdividen de acuerdo con los rasgos
correspondientes a sus manifestaciones comportamentales ms frecuentes o
destacadas.
Existen descripciones de acuerdo a las diferentes clasificaciones: DSM
IV y CIE 10.

F60-69 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO

DEL ADULTO CIE 10
F60 Trastornos especficos de la personalidad
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad
F60.2 Trastorno disocial de la personalidad
F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad 60.30 tipo impulsivo
60.31 tipo lmite
F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad
F60.5 Trastorno anancstico de la personalidad
F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la personalidad
F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad
F60.8 Otros trastornos especficos de la personalidad F60.9 Trastorno de la
personalidad sin especificacin

Pautas para el diagnstico

Se requiere la presencia de una alteracin de la personalidad no directamente
atribuible a una lesin o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos
psiquitricos, que rena las siguientes pautas:
a) actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armona, que afectan
por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la
afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de
percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los dems.
b) la forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolucin y no
se limita a episodios concretos de enfermedad mental.
c) la forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente
desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.
d) las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la
adolescencia y persisten en la madurez.
e) el trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque ste puede
tambin aparecer slo en etapas avanzadas de su evolucin y
f) el trastorno se acompaa, por lo general aunque no siempre, de un deterioro
significativo del rendimiento profesional y social.
Para diagnosticar la mayora de los tipos citados ms abajo, se requiere a
menudo la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de
comportamiento que aparecen en su descripcin.

F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad

Es un trastorno de personalidad caracterizado por:
a) sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires;
b) incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposicin a rencores
persistentes
c) suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias
interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los dems como
hostiles o despectivas
d) sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad
e) predisposicin a los celos patolgicos
f) predisposicin a sentirse excesivamente importante, puesto de manifiesto
por una actitud autorreferencial constante y
g) preocupacin por "conspiraciones" sin fundamento de acontecimientos del
entorno inmediato o del mundo en general.

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad

Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) incapacidad para sentir placer (anhedonia)
b) frialdad emocional o desapego o embotamiento afectivo e incapacidad para
expresar sentimientos de simpata y ternura o de ira a los dems
c) respuesta pobre a los elogios o las crticas
d) poco inters por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta
la edad)
e) marcada preferencia por devaneos fantsticos, por actividades solitarias
acompaada de una actitud de reserva y a la introspeccin
f) ausencia de relaciones personales ntimas y de mutua confianza o las que se
limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas y
g) marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da
lugar a un comportamiento excntrico.

F60.2 Trastorno disocial de la personalidad

Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atencin
debido a la gran disparidad entre las normas sociales prevalecientes y su
comportamiento, que est caracterizado por:
a) Cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de
capacidad de empata
b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por
las normas, reglas y obligaciones sociales c) Incapacidad para mantener
relaciones personales duraderas.
d) Muy baja tolerancia a la frustracin con bajo umbral para descargas de
agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento
e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en
particular del castigo
f) Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones
verosmiles del comportamiento conflictivo y puede presentarse tambin una
irritabilidad persistente.
La presencia de un trastorno disocial durante la infancia y adolescencia puede
apoyar el diagnstico, aunque no tiene por qu haberse presentado siempre.

F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la

personalidad
Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada
predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las
consecuencias junto a un nimo inestable y caprichoso. La capacidad de
planificacin es mnima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan
a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; estas son fcilmente
provocadas al recibir crticas o ser frustrados en sus actos impulsivos.
Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten
estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de s mismo.

F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de

personalidad de tipo impulsivo
Las caractersticas predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia
de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un
comportamiento amenazante, en especial ante las crticas de terceros.

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de

personalidad de tipo lmite
Se presentan varias de las caractersticas de inestabilidad emocional. Adems,
la imagen de s mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las
sexuales) a menudo son confusas o estn alteradas. La facilidad para verse
implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales
repetidas y acompaarse de una sucesin de amenazas suicidas o actos
autoagresivos (aunque estos pueden presentarse tambin sin claros factores
precipitantes).
Incluye: personalidad "borderline" y trastorno "borderline" de la personalidad.

F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad

Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por la presencia de:
a) tendencia a la representacin de un papel, teatralidad y expresin
exagerada de las emociones b) sugestibilidad y facilidad para dejarse influir
por los dems
c) afectividad lbil y superficial
d) bsqueda imperiosa de emociones, de ser apreciado por los dems y
desarrollo de actividades en las que ser el centro de atencin
e) comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir y
f) preocupacin excesiva por el aspecto fsico.
Pueden presentarse adems: egocentrismo, indulgencia para s mismo, anhelo
de ser apreciado, sentimientos de ser fcilmente heridos y conducta
manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades.

F60.5 Trastorno anancstico de la personalidad

Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) falta de decisin, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda
inseguridad personal;
b) preocupacin excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organizacin y
horarios;
c) perfeccionismo, que interfiere con la actividad prctica;
d) rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupacin injustificada por
el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a
relaciones personales;
e) pedantera y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar
emociones.
f) rigidez y obstinacin.
g) insistencia poco razonable en que los dems se sometan a la propia rutina y
resistencia tambin poco razonable a dejar a los dems hacer lo que tienen
que hacer.
h) la irrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos.

F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitacin)

de la personalidad
Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por la presencia de:
a) sentimientos constantes y profundos de tensin emocional y temor
b) preocupacin por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a
los dems
c) preocupacin excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad;
d) resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser
aceptados
e) restriccin del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad
fsica y
f) evitacin de actividades sociales o laborales que impliquen contactos
personales ntimos, por el miedo a la crtica, reprobacin o rechazo.
Puede presentarse tambin una hipersensibilidad al rechazo y a la crtica.

F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad

Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades
importantes de la propia vida
b) subordinacin de las necesidades propias a las de aquellos de los que se
depende, sumisin excesiva a sus deseos
c) resistencia a hacer peticiones, incluso las ms razonables, a las personas de
las que se depende d) la presencia de sentimientos de malestar o abandono al
encontrarse solo, debido a miedos exagerados a ser capaz de cuidar de s
mismo:
e) temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relacin
estrecha y temor a ser dejado a su propio cuidado y
f) presencia de una capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el
consejo o seguridad de los dems.
Pueden presentarse adems percepcin de s mismo como intil, incompetente
y falto de resistencia.

F62.0 Transformacin persistente de la personalidad

tras experiencia catastrfica
Transformacin persistente de la personalidad que puede aparecer tras la
experiencia de una situacin estresante catastrfica. El estrs debe ser tan
extremo como para que no se requiera tener en cuenta la vulnerabilidad
personal para explicar el profundo efecto sobre la personalidad.
Son ejemplos tpicos: experiencias en campos de concentracin, torturas,
desastres y exposicin prolongada a situaciones amenazantes para la vida (por
ejemplo, secuestro, cautiverio prolongado con la posibilidad inminente de ser
asesinado).

Pautas para el diagnstico

a) Actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el mundo.
b) Aislamiento social.
c) Sentimientos de vaco o desesperanza.
d) Sentimiento permanente de "estar al lmite", como si se estuviera
constantemente amenazado. e) Vivencia de extraeza de s mismo. Esta
transformacin de la personalidad debe haber estado presente por lo menos
durante dos aos y no debe poder ser atribuida a un trastorno de la
personalidad preexistente o a un trastorno mental distinto del trastorno de
estrs post-traumtico.

F62.1 Transformacin persistente de la personalidad

tras enfermedad psiquitrica
Transformacin de la personalidad atribuible a la experiencia traumtica de
sufrir una enfermedad psiquitrica grave. Los cambios no pueden ser
explicados por un trastorno de personalidad previo y deben diferenciarse de la
esquizofrenia residual y de otros estados de recuperacin incompleta de un
trastorno mental previo.

F62.1 Transformacin persistente de la personalidad

tras enfermedad psiquitrica
Pautas para el diagnstico
a) Excesiva dependencia y demandas de terceras personas.
b) Conviccin de estar cambiado o estigmatizado por la enfermedad
precedente, lo que da lugar a una incapacidad para formar y mantener
relaciones personales de confianza y a un aislamiento social.
c) Pasividad, reduccin de los intereses y de la participacin en
entretenimientos.
d) Quejas constantes de estar enfermo que pueden acompaarse de demandas
hipocondriacas y comportamiento de enfermedad.
e) Humor disfrico o lbil, no debido a un trastorno mental presente o previo
con sntomas afectivos residuales.
f) Deterioro significativo del rendimiento social y ocupacional.
Las manifestaciones arriba sealadas deben haber estado presentes durante
un perodo de por lo menos dos aos.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV

GRUPO RARO-EXCENTRICO

Trastorno paranoide
Trastorno esquizoide
Trastorno esquizotpico

GRUPO DRAMATICO-EMOCIONAL

Trastorno antisocial
Trastorno lmite
Trastorno histrinico
Trastorno narcisista
GRUPO ANSIOSO-TEMEROSO

Trastorno por evitacin

Trastorno por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo

Criterios diagnsticos generales para un trastorno de la personalidad

A.- Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se
aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn
se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes:
 Cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a
los dems y a los acontecimientos)
Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la
respuesta emocional)
Actividad interpersonal
Control de los impulsos

B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de

situaciones personales y sociales.
C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la
adolescencia o al principio de la edad adulta.
E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una
consecuencia de otro trastorno mental.
F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p.
ej., traumatismo craneal).

Tipos segn DSM IV

El trastorno paranoide de la personalidad es un patrn de
desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente
las intenciones de los dems.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrn de
desconexin de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin
emocional.
El trastorno esquizotpico de la personalidad es un patrn de
malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas
o perceptivas y excentricidades del comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrn de desprecio
y violacin de los derechos de los dems.
El trastorno lmite de la personalidad es un patrn de inestabilidad
en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y de una
notable impulsividad.
El trastorno histrinico de la personalidad es un patrn de
emotividad excesiva y demanda de atencin.
El trastorno narcisista de la personalidad es un patrn de
grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata.
El trastorno de la personalidad por evitacin es un patrn de
inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la
evaluacin negativa.
 El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrn de
comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva
necesidad de ser cuidado.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrn
de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control.

ESQUIZOFRENIA
CARACTERISTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa de curso habitualmente
deteriorante.
Se diagnostica entre los 15 y 20 aos, generalmente unos 5 aos antes en
hombres que en mujeres.
Afecta a alrededor del 1% de la poblacin y sus causas especficas an se
desconocen
El riesgo de desarrollar esquizofrenia se asocia directamente con el grado de
parentesco biolgico con un sujeto afectado.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN CHILE
0,5% en poblacin mayor de 15 aos
Incidencia: 12 casos nuevos por 100.000 habitantes por ao
1,87% del total de aos de vida perdidos por discapacidad y muerte
prematura en Chile
DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN (1856-1926)
Gran variabilidad de los sntomas Su conexin interna slo es reconocible
por su presentacin en algn momento de la evolucin Debilitamiento de la
voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo Prdida de
la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la
voluntad, en s mismas y entre unas y otras

ESQUIZOFRENIA BLEULER (1857-1940)

SINTOMAS FUNDAMENTALES: Perturbacin de la asociacin Trastorno de la
afectividad (discordancia afectiva) Ambivalencia Autismo
SINTOMAS ACCESORIOS: Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del
lenguaje y la escritura, sntomas somticos y catatnicosy sndromes agudos
(estados manacos, melanclicos, crepusculares, confusionales, etc.)

SINTOMAS DE PRIMER ORDEN SCHNEIDER

Sonorizacin del pensamiento Or voces que dialogan entre s Or voces
que comentan los propios actos Robo y otras influencias sobre el
pensamiento Divulgacin del pensamiento Percepciones delirantes
Influencia corporal y todo lo vivido, hecho o influenciado por otros en el sector
del sentir, de las tendencias y de la voluntad

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (AUGE)

1.E. Paranoide
2.E. Hebefrnica
3.E. Catatnica
4.E. Indiferenciada
5.E. Residual
6.E. Simple
7.Otras Esquizofrenias
8.Esquizofrenia sin especificacin
Manifiesta por primera vez desde la vigencia del decreto. Con sospecha:
diagnstico y tratamiento por 180 das. Confirmada: contina en tratamiento.
Atencin por especialista dentro de 20 das desde derivacin y el tratamiento
se inicia desde la primera consulta.

ESQUIZOFRENIA: GRUPOS DE SINTOMAS

SINTOMAS POSITIVOS: delirio, alucinaciones, desorganizacin del lenguaje,
catatona.
SINTOMAS NEGATIVOS: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia.
SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O AFECTIVOS: disforia, suicidio,
desesperanza.
 SINTOMAS COGNITIVOS: atencin, memoria, funciones ejecutivas (p.ej.
abstraccin).

ESQUIZOFRENIAS TIPO I Y TIPO II: CROW

Tipo I: Sntomas positivos (delirio, alucinaciones, trastornos del pensamiento),

potencialmente reversibles, responden a neurolpticos, se asocian a disfuncin
dopaminrgica.
Tipo II: Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del discurso),
irreversibles, no responden a neurolpticos, se asocian a cambios estructurales
del cerebro.

CRITERIOS DE N. ANDREASEN (1987)

SINTOMAS POSITIVOS: Alucinaciones Delirio Trastornos formales del
pensamiento Comportamiento extravagante
SINTOMAS NEGATIVOS: Pobreza afectiva Alogia Abulia y apata
Anhedonia y retraimiento social Trastornos de la atencin
SINTOMAS DEPRESIVOS EN EQZ INCIPIENTE (Andreasen, 1999)
Prdida de inters: 65% Inhibicin de pensamiento: 63% Retardo
psicomotor: 58% Trastornos del sueo: 58% Disminucin de energa: 45%
Sentimientos de inutilidad: 32% Trastornos del apetito: 30% Estado de
nimo disfrico: 26% Ideas de suicidio: 13%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESION EN

ESQUIZOFRENIA
Factores orgnicos (enfermedades mdicas, uso de frmacos, abuso de
sustancias)
Neurolpticos (acinesia, acatisia)
Sntomas negativos
Reacciones de frustracin
Prdromos de recada psictica
Trastorno esquizoafectivo

CONSECUENCIAS DE LA SINTOMATOLOGA DEPRESIVA EN EQZ

Suicidio
Mala evolucin
Necesidad de aumentar los medicamentos
Aumento de las rehospitalizaciones
Recadas precoces
Curso ms crnico de la enfermedad
Pobre funcionamiento social
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA:
HISTORIA
Kraepelin advirti claramente los trastornos cognoscitivos y funcionales de la
esquizofrenia, por eso la llam demencia precoz.
Bleuler, quien en algunos aspectos estaba en desacuerdo con Kraepelin,
consider el trastorno cognoscitivo como un sntoma fundamental.
Kraepelin seal que la demencia precoz no era similar a la enfermedad de
Alzheimer Comparativamente la memoria est poco alterada, Los pacientes
son capaces de dar una cuenta detallada de su vida pasada y a menudo saben
exactamente cuanto tiempo han permanecido en la institucin (Kraepelin,
Demencia precoz y parafrenia, 1919)
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA: HISTORIA
Apenas el 15% de los pacientes ambulatorios, estabilizados, pueden ser
considerados neuropsicolgicamente normales.
Por lo tanto, hay un 85% de trastornos cognoscitivos en este subgrupo de
pacientes con menos trastorno funcional.
En contraste, slo el 30% de los pacientes tiene sntomas positivos
persistentes a pesar del tratamiento

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA:

PREVALENCIA
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA: EVOLUCIN
El trastorno cognoscitivo es detectable en el nio preesquizofrnico ya en los
primeros aos escolares
El hijo de padres esquizofrnicos que presenta trastornos cognoscitivos, tiene
mayor riesgo de hacer trastornos del espectro esquizofrnico
Los pacientes con primer episodio tienen un perfil y severidad del trastorno
cognoscitivo consistente con el que se observa en pacientes ms crnicos.
Los pacientes en remisin de la psicosis tienen trastornos cognoscitivos
persistentes.
Los trastornos cognoscitivos son ms severos en pacientes con evolucin
funcional ms pobre.
Los pacientes nunca tratados con neurolpticos tienen dficit cognoscitivos,
sugiriendo que los neurolpticos no causan el trastorno.
La terapia electroconvulsiva no est asociada con peor rendimiento
cognoscitivo.
 Es comn que los pacientes con esquizofrenia tengan dficit en diferentes
aspectos del funcionamiento cognoscitivo. Se trata de un dficit global.
A pesar del dficit global, pueden identificarse algunos perfiles de
funcionamiento.
Los pacientes esquizofrnicos a menudo tienen discrepancias importantes
entre medidas de CI y memoria (hasta un 40%)
El funcionamiento acadmico pre-mrbido a menudo est preservado, en un
nivel consistente con la educacin alcanzada.

PERFIL
TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA ALTERACIONES
SEVERAS:

APRENDIZAJE SERIADO
FUNCIONES EJECUTIVAS
VIGILANCIA
VELOCIDAD MOTORA
FLUIDEZ VERBAL
ALTERACIONES MODERADAS:

ATENCION
EVOCACION RETARDADA
HABILIDADES VISOMOTORAS
MEMORIA INMEDIATA
MEMORIA DE TRABAJO
ALTERACIONES LEVES:

HABILIDADES PERCEPTUALES
MEMORIA DE RECONOCIMIENTO
NOMINALIDAD
ALTERACIONES MNIMAS:

RECONOCIMIENTO NOMINAL POR LECTURA

MEMORIA DE LARGO PLAZO

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA: IMPLICACIONES

El trastorno cognoscitivo en la esquizofrenia es posiblemente el sntoma ms
comn. El trastorno cognoscitivo no es consecuencia de otros sntomas de la
enfermedad. El trastorno cognoscitivo se correlaciona estrechamente con la
evolucin funcional.El trastorno cognoscitivo tiene una gradiente de severidad
e importancia.

FACTORES DE BUEN PRONSTICO

Buen funcionamiento premrbido (relaciones, escuela, trabajo)
Buen sistema de soporte (familia, amigos, compaeros)
Historia familiar de enfermedad del nimo y no de esquizofrenia
Mujer
Casado(a) (con matrimonio estable y apoyador)
Comienzo agudo con factores precipitantes (ej., algn estrs intenso)
Edad de los primeros sntomas (mejor a mayor edad)
Psicosis sin sntomas negativos evidentes (ej., aislamiento social,
ambivalencia, abulia)
Sin historia de abuso importante de alcohol y drogas (el uso ocasional es
comn)
Lauriello J et al. Focus2004;vol.II(1):7-12

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Comienzo insidioso
Hombre
Sntomas negativos Alteraciones cognitivas Abuso de sustancias Si bien
los sntomas afectivos han sido considerados de buen pronstico, los sntomas
depresivos se asocian ms a suicidio
Lauriello J. et al. Focus 2004; vol.II (1):7-12

PRODROMOS
El trmino deriva de la medicina clnica
Primeros signos y sntomas de una enfermedad que se presentan antes de las
caractersticas tpicas
No puede hacerse un diagnstico definitivo
No siempre evoluciona hacia la enfermedad manifiesta
Ej., angina e infarto del miocardio
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303

MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO EQZ

Manifestaciones inespecficas (ms precoces):
1.Ansiedad (86%)
2.Irritabilidad (86%)
3.Estado de nimo depresivo (76%)
4.Aislamiento social (71%)
5.Baja energa (62%)
 Formas atenuadas de sntomas psicticos(ms tardas):

1.Desconfianza (71%)
2.Alteraciones perceptivas (62%)
3.Estado de nimo delirante (62%)
Yung A.R. et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303

PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA

Crecimiento ventrculos cerebrales, hallazgo consistente pero inespecfico.
Disminucin de materia gris y de volumen del hipocampo al progresar del
prdromo a la esquizofrenia.
Declinacin cognitiva, aislamiento social, alteraciones de la atencin,
descuido de la higiene, aplanamiento afectivo, sntomas psicticos
intermitentes.
White T. et al. Am. J. Psychiatry 2006;163:376-380

PRODROMO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Trastornos no psiquitricos (neurolgicos, endocrinos, infecciosos)
Trastornos del nimo
Trastornos por uso / abuso de sustancias
Trastornos del desarrollo (autismo)
Trastornos de personalidad
Trastornos de estrs post traumtico
White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380

PRODROMOS: TRATAMIENTO
No hay consenso respecto al tratamiento farmacolgico en esta etapa.
Mejor resultado de los antipsicticos a menor duracin de la psicosis.
Menor transicin desde el prdromo a la psicosis con los antipsicticos.
Exitoso empleo de antidepresivos, estabilizadores del nimo y ansiolticos para los
sntomas prodrmicos.
Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducacin y manejo de crisis para paciente y
familia.

White T. et al. Am. J. Psychiatry 2006;163:376-380

INTERVENCIONES
Fase aguda
Fase de recuperacin
Fase de integracin social (estabilizacin)
Tratamiento ambulatorio
Hospitalizacin diurna
Hospitalizacin completa
CIE 10
F20 ESQUIZOFRENIA
a) Eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente
referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o
acciones o sensaciones concretos y percepcin delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre
ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de
otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura
del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o poltica, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser
capaz de controlar el clima, de estar en comunicacin con seres de otros
mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompaan
de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o
ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante
semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un
lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatnicas, tales como excitacin, posturas caractersticas
o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor.
h) Sntomas "negativos" tales como apata marcada, empobrecimiento del
lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas ltimas
habitualmente conducen a retraimiento social y disminucin de la competencia
social). Debe quedar claro que estos sntomas no se deban a depresin o a
medicacin neurolptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos
aspectos de la conductas personal, que se manifiestan como prdida de
inters, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

Pautas para el diagnstico.

El requisito habitual para el diagnstico de esquizofrenia es la presencia como
mnimo de un sntoma muy evidente o dos o ms si son menos evidentes, de
cualquiera de los grupos uno a cuatro o sntomas de por lo menos dos de los
grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan estado claramente presentes la
mayor parte del tiempo durante un perodo de un mes o ms.
Los cuadros que renan otras pautas pero de una duracin menor a un mes
(hayan sido tratados o no) debern ser diagnosticados en primera instancia
como trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico (F23.2) y reclasificados
como esquizofrenia si el trastorno persiste por un perodo de tiempo ms largo.

La forma de evolucin de los trastornos esquizofrnicos se clasificar

segn las siguientes categoras de cinco caracteres:
 F20x.0 continua
F20x.1 episdica con defecto progresivo
F20x.2 episdica con defecto estable
F20x.3 episdica con remisiones completas
F20x.4 remisin incompleta
F20x.5 remisin completa
F20x.8 otra forma de evolucin
F20x.9 perodo de observacin menor de un ao

EQZ PARANOIDE
Es el tipo ms frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo. En el
cuadro clnico predominan las ideas delirantes relativamente estables, a
menudo paranoides, que suelen acompaarse de alucinaciones, en especial de
tipo auditivo y de otros trastornos de la percepcin. Sin embargo, los trastornos
afectivos, de la voluntad, del lenguaje y los sntomas catatnicos pueden ser
poco llamativos.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides ms caractersticas son las
siguientes:

a) Ideas delirantes de persecucin, de referencia, de celos, genealgicas, de

tener una misin especial o de transformacin corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dndole rdenes, o
alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o
murmullos y
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro tipo de sensaciones
corporales. Pueden presentarse tambin alucinaciones visuales, pero rara vez
dominan.
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda, pero no
tanto como para impedir que las ideas delirantes y las alucinaciones sean
descritas con claridad. Lo normal es que la afectividad est menos embotada
que en otras formas de esquizofrenia, pero suele ser frecuente una cierta
incongruencia afectiva, al igual que una cierta irritabilidad, ira, y suspicacia y
un cierto temor. Tambin pueden aparecer, pero no predominan en el cuadro
clnico, sntomas negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la
voluntad. El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episdico, con
remisiones parciales o completas, o crnico. En esta ltima variedad los
sntomas floridos persisten durante aos y es difcil distinguir episodios
aislados. El comienzo tiende a ser ms tardo que en las formas hebefrnica y
catatnica.

EZQ HEBEFRENICA
Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son
importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y
fragmentarias y es frecuentes un comportamiento irresponsable e imprevisible
y de manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaa
con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfaccin de s
mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas,
quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece
desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una tendencia a
permanecer solitario y el comportamiento carece de propsito y de resonancia
afectiva.
Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 aos
de edad y tiene un pronstico malo por la rpida aparicin de sntomas
negativos, en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Adems de las
alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el trastorno del pensamiento.
Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes.
Se pierden la iniciativa y la determinacin, se pierde cualquier tipo de finalidad
de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errtico y vaco de
contenido. Adems la preocupacin superficial y manierstica por temas
religiosos, filosficos u otros abstractos puede hacer difcil al que escucha
seguir el hilo del pensamiento.

EQZ CATATNICA
La caracterstica predominante y esencial de la esquizofrenia catatnica es la
presencia de trastornos psicomotores graves, que varan desde la hipercinesia
al estupor o de la obediencia automtica al negativismo. Durante largos
perodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rgidas y
encorsetadas. Otra caracterstica notable de este trastorno puede ser la
intensa excitacin. Por razones oscuras la esquizofrenia catatnica es poco
frecuente en los pases industrializados, a pesar de que sigue siendo frecuente
en otras partes del mundo. Las manifestaciones catatnicas pueden
acompaarse de estados oneiroides con alucinaciones escnicas muy vvidas.
Pueden aparecer sntomas catatnicos aislados y transitorios en el contexto de
cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para el diagnstico de esquizofrenia
catatnica deben predominar en el cuadro clnico uno o ms de uno de los
siguientes tipos de comportamiento:
a) Estupor (marcada disminucin de la capacidad de reaccin al entorno y
reduccin de la actividad y de los movimientos espontneos) o mutismo.
b) Excitacin (actividad motriz aparentemente sin sentido, insensible a los
estmulos externos).
c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e
inadecuadas).
d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivacin a cualquier
instruccin o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de
resistencia).
e) Rigidez (mantenimiento de una postura rgida contra los intentos de ser
desplazado).
f) Flexibilidad crea (mantenimiento de los miembros y del cuerpo en posturas
impuestas desde el exterior y g) Obediencia automtica (se cumplen de un
modo automtico las instrucciones que se le dan) y perseveracin del leguaje.
Se trata de un estado crnico del curso de la enfermedad esquizofrnica, en el
que se ha producido una clara evolucin progresiva desde los estados iniciales
(que incluyen uno o ms episodios con sntomas psicticos que han satisfecho
las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales
caracterizados por la presencia de sntomas "negativos" y de un deterioro
persistente, aunque no necesariamente irreversibles.

EZQ RESIDUAL
Para un diagnstico fiable deben satisfacerse las siguientes pautas:
a) Presencia de sntomas esquizofrnicos "negativos" destacados, por ejemplo,
inhibicin psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y
falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje,
comunicacin no verbal (expresin facial, contacto visual, entonacin y
postura) empobrecida, un deterioro del aseo personal y del comportamiento
social.
b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que
ha reunido las pautas para el diagnstico de una esquizofrenia.
c) Un perodo de por lo menos un ao durante el cual la intensidad y la
frecuencia de la sintomatologa florida (ideas delirantes y alucinaciones) han
sido mnimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba la
presencia de un sndrome esquizofrnico "negativo" y
d) La ausencia de una demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral
orgnico, de una depresin crnica o de institucionalizacin suficiente como
para explicare el deterioro.

EZQ SIMPLE
Se trata de un trastorno no muy frecuente en el cual se presenta el desarrollo
insidioso aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una
incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una
disminucin del rendimiento en general.
No hay presencia evidente de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el
trastorno es no tan obviamente psictico como los tipos hebefrnico, paranoide
y catatnico. Los rasgos "negativos" caractersticos de la esquizofrenia residual
(por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido
precedidos de sntomas psicticos claramente manifiestos. El creciente
empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se
encierran en s mismos y se vuelven ociosos y pierden sus objetivos.

Cambios incorporados en el DSM- V:

Se hicieron dos cambios en el Criterio A para la esquizofrenia:

1) la eliminacin de la atribucin especial de ideas delirantes extraas y de

alucinaciones auditivas de primer rango de Schneider (p. ej., dos o ms voces
que conversan), dando lugar a la exigencia de, al menos, dos sntomas del
Criterio A para cualquier diagnstico de la esquizofrenia.
2) la adicin del requisito de que al menos uno de los sntomas del Criterio A
debera ser delirios, alucinaciones o lenguaje desorganizado.
Se han omitido los subtipos del DSM-IV de la esquizofrenia debido a su
estabilidad diagnstica limitada, su baja fiabilidad y su escasa validez.
Se ha incluido en la Seccin III del DSM-5 un enfoque unidimensional de la
gravedad de los sntomas bsicos de la esquizofrenia, para captar la gran
heterogeneidad en cuanto al tipo y la gravedad de los sntomas expresados en
las personas con trastornos psicticos.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL
Criterios diagnsticos (DSM 5, 2013)
La discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) es un
trastorno que comienza durante el perodo de desarrollo y que incluye
limitaciones del funcionamiento intelectual como tambin del comportamiento
adaptativo en los dominios conceptual, social y prctico. Se deben cumplir los
tres criterios siguientes:
A. Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la
resolucin de problemas, la planificacin, el pensamiento abstracto, el juicio, el
aprendizaje acadmico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados
mediante la evaluacin clnica y pruebas de inteligencia estandarizadas
individualizadas.
B. Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del
cumplimiento de los estndares de desarrollo y socioculturales para la
autonoma personal y la responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las
deficiencias adaptativas limitan el funcionamiento en una o ms actividades de
la vida cotidiana, como la comunicacin, la participacin social y la vida
independiente en mltiples entornos, tales como el hogar, la escuela, el trabajo
y la comunidad.
C. Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el perodo de
desarrollo.

Niveles de gravedad.
Los diversos niveles de gravedad se definen segn el funcionamiento
adaptativo, y no segn las puntuaciones de cociente intelectual (C.I.), porque
es el funcionamiento adaptativo el que determina el nivel de apoyos requerido.
Adems, las medidas de C.I. son menos vlidas para las puntuaciones ms
bajas del rango de C.I.
317 (F70) Leve (C.I. 50-69)
 318.0 (F71) Moderado (C.I. 35-49)
318.1 (F72) Grave (C.I. 20-34)
318.2 (F73) Profundo (C.I. <20)
* Obs.: (CIE-10)
CIE 10: F70-79 Retraso mental
F70 Retraso mental leve.
F71 Retraso mental moderado.
F72 Retraso mental grave.
F73 Retraso mental profundo.
F78 Otros retrasos mentales.
F79 Retraso mental sin especificacin
Puede recurrirse a un cuarto carcter para especificar el deterioro
comportamental presente, siempre que no sea debido a un trastorno
concomitante:
F7x.0 Sin deterioro del comportamiento o con deterioro mnimo
F7x.1 Con deterioro del comportamiento importante que requiere atencin o
tratamiento
F7x.8 Con otro deterioro del comportamiento
F7x.9 Sin alusin al deterioro del comportamiento
F70. Retraso mental leve
Equivalente en lneas generales a lo que se considera en la categora
pedaggica como educable.
Este grupo incluye alrededor del 85 % de las personas afectadas por el
trastorno.
Consideradas en su conjunto, tales personas suelen desarrollar habilidades
sociales y de comunicacin durante los aos preescolares (0-5 aos de edad),
tienen insuficiencias mnimas en las reas sensoriomotoras y con frecuencia no
son distinguibles de otros nios sin retraso mental hasta edades posteriores.
Durante los ltimos aos de su adolescencia, pueden adquirir conocimientos
acadmicos que les sitan aproximadamente en un sexto curso de enseanza
bsica.
Durante su vida adulta, acostumbran adquirir habilidades sociales y
laborales adecuadas para una autonoma mnima, pero pueden necesitar
supervisin, orientacin y asistencia, especialmente en situaciones de estrs
social o econmico.
Contando con apoyos adecuados acostumbran a vivir satisfactoriamente en
la comunidad, sea independientemente o en establecimientos supervisados.

F71. Retraso mental moderado

El retraso mental moderado equivale aproximadamente a la categora
pedaggica de adiestrable.
Este grupo constituye alrededor del 10 % de toda la poblacin con retraso
mental.
La mayora de los individuos con este nivel de retraso mental adquieren
habilidades de comunicacin durante los primeros aos de la niez. Pueden
aprovecharse de una formacin laboral y, con supervisin moderada, atender a
su propio cuidado personal. Tambin pueden beneficiarse de adiestramiento en
habilidades sociales y laborales, pero es improbable que progresen ms all de
un segundo nivel en materias escolares. Pueden aprender a trasladarse
independientemente por lugares que les son familiares.
Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer las convenciones
sociales pueden interferir las relaciones con otros.
Alcanzada la etapa adulta, en su mayora son capaces de realizar trabajos no
cualificados o semicualificados, siempre con supervisin, en talleres protegidos
o en el mercado general del trabajo.
Se adaptan bien a la vida en comunidad, usualmente en instituciones con
supervisin.

F72. Retraso mental grave

El grupo de personas con retraso mental grave incluye el 3-4 % de los
individuos con retraso mental.
Durante los primeros aos de la niez adquieren un lenguaje comunicativo
escaso o nulo.
Durante la edad escolar pueden aprender a hablar y pueden ser adiestrados
en habilidades elementales de cuidado personal. Se benefician slo
limitadamente de la enseanza de materias preacadmicas como la
familiaridad con el alfabeto y el clculo simple, pero pueden dominar ciertas
habilidades como el aprendizaje de la lectura global de algunas palabras
imprescindibles para la supervivencia.
En los aos adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples
estrechamente supervisados en instituciones. En su mayora se adaptan bien a
la vida en la comunidad, sea en hogares colectivos o con sus familias, a no ser
que sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados especializados
o cualquier otro tipo de asistencia.

F73. Retraso mental profundo

El grupo afecto de retraso mental profundo incluye aproximadamente el 1-2
% de las personas con retraso mental.
La mayora de los individuos con este diagnstico presentan una enfermedad
neurolgica identificada que explica su retraso mental.
Durante los primeros aos de la niez desarrollan considerables alteraciones
del funcionamiento sensoriomotor.
Puede predecirse un desarrollo ptimo en un ambiente altamente
estructurado con ayudas y supervisin constantes, as como con una relacin
individualizada con el educador.
El desarrollo motor y las habilidades para la comunicacin y el cuidado
personal pueden mejorar si se les somete a un adiestramiento adecuado.
Algunos de ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y
estrechamente supervisados.

F79. Retraso mental, de gravedad no especificada

El diagnstico de retraso mental, de gravedad no especificada, debe
utilizarse cuando exista una clara presuncin de retraso mental, pero la
persona en cuestin no puede ser evaluada satisfactoriamente mediante los
tests de inteligencia usuales.
ste puede ser el caso de ciertos nios, adolescentes o adultos con
excesivas insuficiencias o falta de cooperacin, lo que impide que sean
evaluados.
En general, cuanto menor es la edad, tanto ms difcil es evaluar la presencia
de retraso mental excepto en los sujetos con afectacin profunda.

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados.

Algunos individuos con retraso mental son pasivos, plcidos y dependientes,
mientras que otros son impulsivos y agresivos. La ausencia de habilidades para
la comunicacin puede predisponer a comportamientos perturbadores y
agresivos que sustituyan al lenguaje comunicativo.
Las personas con retraso mental pueden ser vulnerables a la explotacin
ejercida por otros (p. ej., sufrir abusos fsicos y sexuales) o ver negados sus
derechos y oportunidades.
Las personas con retraso mental presentan una prevalencia de trastornos
mentales comrbidos que se estima tres a cuatro veces mayor que la
observada en la poblacin general.
Puede observarse cualquier tipo de trastorno mental, no existiendo prueba
alguna de que la naturaleza de un trastorno mental concreto sea diferente en
los individuos con retraso mental. Sin embargo, el diagnstico de un trastorno
mental comrbido suele complicarse por el hecho de que su presentacin
clnica puede estar modificada por la gravedad del retraso mental y las
discapacidades o insuficiencias asociadas.

Patrones de psicopatologa
El tipo de sntomas psiquitricos y sndromes observados en nios y adultos
con retraso mental leve o moderado son similares a los observados en
individuos con inteligencia normal. En adultos institucionalizados, Wrigth
(1982) halla 5,5% de prevalencia de desrdenes afectivos mayores y 1,8% de
esquizofrenia entre 1.507 sujetos.
Vitello y col. (1989) encontraron 3,8% de desrdenes obsesivo compulsivos
entre 283 sujetos.
El patrn psicopatolgico en los individuos con retraso mental parece
diferente: autismo y comportamiento perverso son comunes.
Los investigadores han reportado que un cuarto a un tercio de los retrasos
mentales manifiestan comorbilidad en cuanto a tener desrdenes de
comportamiento perverso.
El comportamiento estereotipado (aleteo de manos, balanceo, etc.) aparece
en el 20% de los retrasos mentales severos, mientras que el comportamiento
autoagresivo (golpes de cabeza) aparece en ms del 10%.
La estereotipia y el sndrome de autoagresin pueden ser sntomas de un
desorden neuropsiquitrico mayor subyacente, como puede ser un autismo,
desrdenes afectivos o problemas aislados.
Particular inters han tomado los diagnsticos de esquizofrenia y los
desrdenes del humor dentro de esta poblacin.
La relacin entre esquizofrenia y retraso mental ha sido objeto de
controversia por un siglo.
Hay acuerdo general que entre el 2% al 3% de los retrasados mentales sufren
de esquizofrenia, una prevalencia varias veces mayor que la encontrada en la
poblacin general a pesar de que las alucinaciones y los delirios pueden ser
simples y menos sistematizados.
 Los desrdenes afectivos han sido muy estudiados. Estos reportes sugieren
que la depresin y los trastornos bipolares son ms comunes entre los
retrasados mentales no institucionalizados.
Estudios con mtodos estandarizados para la poblacin normal han sido
utilizados en poblacin con retraso mental.
Se encontr que por lo menos la mitad de stos tenan criterios de
desrdenes afectivos con una frecuencia varias veces superior a la encontrada
en los grupos de comparacin de no retardados.
La prevalencia de psicosis dentro del retraso mental es mayor que en la
poblacin general y a su vez suele tener formas diferentes entre las personas
institucionalizadas y aquellas que no lo son; esto depende del desarrollo previo
de su personalidad, factores biolgicos y psicosociales, como as tambin de la
edad de internacin de estos individuos.
La capacidad intelectual muestra una diferencia sustancial para las
manifestaciones psicticas.
El CI alto con un buen desarrollo del lenguaje hacen que la sintomatologa
sea ms florida o presenten sndromes afectivos.
Un CI ms bajo con serio dao neurolgico dificulta ms el diagnstico de una
psicosis, produciendo trastornos conductuales ms primitivos.
Es importante evitar la internacin del nio y adolescente con retraso mental
y permitir un desarrollo normal de su personalidad dentro de su grupo familiar,
ofrecindole las ms amplias posibilidades de integracin dentro de nuestra
sociedad.

TRANSTORNOS ALIMENTARIOS
Anorexia nerviosa
Las alteraciones de las apetencias son cuadros cuya frecuencia ha
aumentado en Occidente en las ltimas dcadas, especialmente en mujeres
adolescentes.
La frecuencia estimada es del 4% de los adolescentes.
Es un trastorno que se concentra en las poblaciones juveniles, especialmente
de sexo femenino. La edad promedio de comienzo son los 15 aos, pero
existen casos que empiezan previos a la pubertad.
La incidencia del trastorno decrece marcadamente despus de los 20 aos.
Parece ser ms frecuente en pases desarrollados y en los grupos de nivel
socioeconmico ms alto.
Se ven ms casos en profesiones que requieren delgadez, tales como
modelaje y ballet.

Prevalencia
 Es del 1% al 2% entre mujeres jvenes y se presenta con una proporcin de
10:1 en relacin al sexo masculino.
Mayor prevalencia en grupos tales como bailarinas, modelos, deportistas,
donde llega a ser cuatro veces ms que en la poblacin general.

Etiologa
1. Biolgicos: endocrinas, nutricionales, genticas.
2. Sociales: la enfermedad es ms frecuente en sociedades en que existe el
deseo comunitario idealizado de delgadez.
4. Familiares: las familias de los pacientes poseen comnmente modos
aglutinados de funcionamiento vincular, sin clara delimitacin de los lmites
individuales, donde aquello que le ocurre a un miembro de la familia le ocurre a
otros, emocional o fsicamente. Adems, se evitan los conflictos por miedo al
derrumbe de la familia. Entre los miembros de sta existe un alto criticismo,
como un modo de ajustar a los miembros de la familia a un modelo idealizado.
Hay una alta valoracin del cuidado que puede confundirse con control.
5. Relaciones madre hija: la relacin de esta dada estara estancada en el
apego infantil que se traduce tanto en conductas regresivas (necesidad de
contacto corporal para disminuir la angustia) como en conductas de agresin
(conflictos centrados especialmente con la comida) que buscan regular la
distancia emocional, con exclusin de la figura del padre como regulador
natural.
6. Psicolgicos: existen diferentes teoras: evitacin de la sexualidad, auto
destruccin, rechazo al embarazo. La alteracin de la imagen corporal dara
cuenta de alteraciones en la percepcin corporal de temprana aparicin
durante el desarrollo y que estn en la base de una identidad mal lograda con
consecuencias en la regulacin del nimo, la angustia y las relaciones
interpersonales cercanas.
Es habitual encontrar en los pacientes ciertos rasgos de personalidad:
obsesividad, autoexigencia, competitividad, deseo de belleza, autocontrol,
resolucin de conflictos desde lo pasivo agresivo, rigidez, introversin,
sobreadaptacin y baja autoestima.

Actitud ante la comida

1. Actitud restrictiva: las pacientes presentan conductas de rechazo, deseo de
comer solas, lentitud extrema al comer, dieta excesiva y ocultacin de la
comida.
2. Actitud compulsiva o purgativa: las pacientes alternan conductas
restrictivas con atracones que terminan ocasionalmente en vmitos
autoinducidos. Este ltimo grupo presenta antecedentes familiares de
obesidad, sobrepeso premrbido, descontrol impulsivo, reacciones distmicas,
mayor riesgo autoltico, mayor asociacin con dependencias a alcohol y otras
drogas.

Tratamiento
A. Hospitalizacin: a veces es necesaria para restablecer el equilibrio
metablico o el estado nutricional del paciente. En general un paciente con un
peso por debajo del 30% al esperado para su edad y estatura debiera
hospitalizarse, o cuando su IMC llega por debajo de 14. Adems cuando existe
riesgo suicida, caos familiar y conductual importantes.
B. Psicoterapia: el tratamiento es multifocal, incluye manejo cognitivo -
conductual, psicodinmico, psicoterapia individual y familiar. Se interviene
durante y despus de la hospitalizacin.
C. Farmacologa: dependiendo de los sntomas que presente el paciente, sean
depresivos, psicticos, ansiosos, obsesivos, entre otros.

F5059 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A

DISFUNCIONES FISIOLGICAS Y A FACTORES SOMTICOS
F50 Trastornos de la conducta alimentaria: TCA
F50.0 Anorexia nerviosa
F50.1 Anorexia nerviosa atpica
F50.2 Bulimia nerviosa
F50.3 Bulimia nerviosa atpica
F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas
F50.5 Vmitos en otras alteraciones psicolgicas
F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacin

F50 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

En este epgrafe se agrupan dos sndromes importantes y claramente
delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, adems de otros
trastornos bulmicos menos especficos y de la obesidad relacionada con
alteraciones psicolgicas. As mismo, incluye una breve descripcin de los
vmitos que acompaan a trastornos psicolgicos.
Excluye: trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2)
dificultades y malos cuidados alimentarios (R63.3) anorexia o disminucin del
apetito sin especificar (R63.0) pica de la infancia (F98.3)

F50.0 Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una
prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El
trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres
jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones
adolescentes y jvenes, as como nios prepberes o mujeres maduras hasta la
menopausia. La anorexia nerviosa constituye un sndrome independiente, en el
siguiente sentido:
a) los rasgos clnicos del sndrome son fcilmente reconocibles, de tal forma
que el diagnstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre
clnicos.
b) los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos
que no se recuperan, una proporcin considerable contina mostrando de
manera crnica las caractersticas principales de la anorexia nerviosa.
A pesar de que las causas fundamentales de la anorexia nerviosa siguen sin
conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen una serie de
factores socioculturales y biolgicos que interactan entre s contribuyendo a
su presentacin, en la que participan tambin mecanismos psicolgicos menos
especficos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno se acompaa
de desnutricin de intensidad variable, de la que son consecuencia
alteraciones endocrinas y metablicas, as como una serie de trastornos
funcionales.
An hay dudas sobre si el trastorno endocrino caracterstico se debe
nicamente a la desnutricin y al efecto directo del comportamiento que lo ha
provocado (por ejemplo restricciones en la dieta, ejercicio fsico excesivo con
alteraciones del equilibrio metablico, provocacin de vmitos y utilizacin de
laxantes, con los consiguientes desequilibrios electrolticos) o si intervienen
otros factores an desconocidos.

Pautas para el diagnstico

El diagnstico de la anorexia nerviosa debe realizarse de una forma estricta, de
modo que deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a) prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet
peso/altura2 - de menos de 17,5). Los enfermos prepberes pueden no
experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento;

b) la prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de:

1) evitacin de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno
de los sntomas siguientes:
2) vmitos autoprovocados
3) purgas intestinales autoprovocadas
4) ejercicio excesivo y
5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos
c) distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa
especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas
corporales, de modo que el enfermo se impone a s misma el permanecer por
debajo de un lmite mximo de peso corporal.
d) trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmico
hipofisiariogonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el
varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales (una excepcin
aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres
anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con
pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de
hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico
de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina y
e) si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las
manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento;
en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los
varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda.

F50.1 Anorexia nerviosa atpica

Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de
una de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como
amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un
cuadro clnico bastante caracterstico. Este tipo de enfermos es ms frecuente
en psiquiatra de interconsulta, de enlace y en atencin primaria. Tambin
pueden incluirse aqu enfermos que tengan todos los sntomas importantes de
la anorexia nerviosa, pero en grado leve. Este trmino no debe de utilizarse
para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia
nerviosa pero que son debidos a una etiologa somtica conocida.

F50.2 Bulimia nerviosa

La bulimia nerviosa es un sndrome caracterizado por episodios repetidos de
ingesta excesiva de alimentos y por una preocupacin exagerada por el control
del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para
mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida.
Este trmino debera restringirse a las formas del trastorno que estn
relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma
psicopatologa.
La distribucin por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa
aunque la edad de presentacin tiende a ser ligeramente ms tarda.
El trastorno puede ser considerado como una secuela de la anorexia nerviosa
persistente (aunque tambin puede darse la secuencia contraria).
A primera vista, un enfermo previamente anorxico puede parecer que est
mejorando a medida que gana peso e incluso recupera la menstruacin si es
mujer, pero entonces surge una forma maligna de comportamiento
caracterizado por sobrealimentacin y vmitos.
 Los vmitos repetidos pueden dar lugar a trastornos del equilibrio
electroltico, a complicaciones somticas (tetania, crisis comiciales, arritmias
cardacas o debilidad muscular) y a una mayor prdida de peso.

Pautas para el diagnstico

Para que pueda hacerse el diagnstico de bulimia nerviosa, deben estar
presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin de modo que
constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden
aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica:
a) preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de
modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de
polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en
perodos cortos de tiempo;
b) el enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante
uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso
de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como
supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se
presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con
insulina;
c) la psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo
se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la
enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre,
existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre
ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede
manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor
u larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de
amenorrea.

F50.3 Bulimia nerviosa atpica

Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de
una de las caractersticas principales de la bulimia nerviosa (F50.2), pero que
por lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico.
Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo
normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de
vmitos o purgas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas
depresivos (si stos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo
debe hacerse un doble diagnstico.

F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones

psicolgicas
 Se debe codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como una
reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad. Duelos,
accidentes, intervenciones quirrgicas y acontecimientos emocionalmente
estresantes pueden dar lugar a una "obesidad reactiva", en especial en
enfermos predispuestos a la ganancia de peso.

Vigorexia
La vigorexia es un trastorno caracterizado por la preocupacin obsesiva por el
fsico y una distorsin del esquema corporal (dismorfofobia) que puede
presentar dos manifestaciones: la extrema actividad del deporte o, la ingesta
compulsiva para subir de peso ante la percepcin de estar an demasiado
delgado. Aunque los hombres son los principales afectados por la vigorexia, es
una enfermedad que tambin afecta a las mujeres.
Implica una adiccin a la actividad fsica (especialmente a la musculacin):
los vigorxicos suelen realizar ejercicio fsico excesivo, a fin de lograr un
desarrollo muscular mayor de lo normal, pues de lo contrario se sienten
dbiles. A esta exigencia se suma un trastorno en la alimentacin que se hace
patente en una dieta poco equilibrada en donde la cantidad de protenas y
carbohidratos consumidos es excesiva, mientras que la cantidad de lpidos se
reduce. Esto puede ocasionar alteraciones metablicas importantes, sobre todo
cuando el vigorxico consume esteroides (que ocasionan cambios de humor
repentinos).

Megarexia
La megarexia es un trastorno opuesto a la anorexia nerviosa. Suelen ser
personas obesas que se miran al espejo y no lo perciben; por eso no hacen
ninguna dieta; por eso se atiborran de comida basura (caloras vacas). Ellos se
perciben sanos. Son en cierta forma, personas obesas que se ven delgadas a
causa de la distorsin de la percepcin que caracteriza a los trastornos
alimentarios, cuando la desnutricin que padecen (son obesos desnutridos por
falta de nutrientes esenciales en su alimentacin), llega a afectar a su cerebro,
momento en el que, como sucede con la anorexia, su trastorno alimentario se
convierte en una grave enfermedad. Ellos consideran que el exceso de peso es
sinnimo de fuerza y vitalidad. Comen de todo y en cantidades abismales, pero
muy pocos "nutrientes esenciales" y una altsima proporcin de azcares,
fculas, almidones, etc. Comida basura, dulces, frituras, alimentos grasos,
postres, etc. son algunos de los platos principales en la dieta de los
megarxicos.
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA
Temores iniciales en la relacin teraputica
Inseguridad sobre como relacionarse con los pacientes con enfermedad
emocional.
Temor a decir algo incorrecto.
Identificacin de los sntomas o la enfermedad psiquitrica en su persona.
Autoconciencia dolorosa.
Temor de la violencia fsica y de un comportamiento imprevisible del
paciente.
Ansiedad por la falta de tareas fsicas y de tcnicas especficas.
Inseguridad de sus destrezas.
Temor a que los miembros del personal descubran sus temores y ansiedades.
Vulnerabilidad de las observaciones y conocimientos.
Inseguridad del rol de T.O.

Empata
es la capacidad cognitiva de percibir, en un contexto comn, lo que otro
individuo puede sentir. Sentimiento de participacin afectiva de una persona
en la realidad que afecta a otra.

Transferencia
Fenmeno mediante el cual un paciente proyecta inconscientemente sobre su
analista sentimientos, vivencias y emociones infantiles.
De acuerdo a lo dicho, una persona ver y experimentar hacia su terapeuta,
los mismos deseos y prejuicios que tuvo hacia sus padres y/o personas
significativas de su infancia, sin tener claro por qu lo hace. Se sentir
entonces enamorado, rechazado, experimentar angustias, temores y anhelos,
que le resultan difciles de expresar y mucho menos entender.

Caractersticas
Es un fenmeno universal, que se da a diario en la vida cotidiana con
cualquier persona con la que nos relacionamos; consistira en el
desplazamiento de emociones y conductas que originalmente se experimentan
en relacin a personas significativas de la infancia, sobre ciertos objetos
actuales (regresin).
Son los papeles o identidades irrealistas que el paciente atribuye
inconscientemente al psicoanalista en la regresin del tratamiento
psicoanaltico, y las reacciones del paciente a las representaciones, que por lo
general, derivan de experiencias anteriores" (Menninger y Holzman, 1973,
p.116).

Transferencia positiva
Surge cuando el analizado siente ciertas gratificaciones por parte del analista y
se dispone hacia l con una actitud de amor, distinta a la cooperacin
consciente producto de la alianza teraputica. Es el mvil ms importante
para superar las resistencias, o sea, hacer consciente lo inconsciente.

Transferencia negativa
Se produce cuando el paciente revive en la transferencia conflictos que vivi en
su infancia en la figura del terapeuta; normalmente, el terapeuta va a frustrar
los intentos del paciente por actualizar los impulsos, de manera tal que ste
active sus defensas, respondiendo con hostilidad y agresin. Cuando la
transferencia se vuelve negativa o sexual, se convierte en una resistencia y su
anlisis y disolucin adquieren una importancia esencial para poder continuar
el trabajo.

Contratransferencia
Es el conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos que experimenta el
terapeuta en relacin con el paciente.

Tipos
Al igual que la transferencia positiva, la contratransferencia positiva le ofrece al
terapeuta la energa necesaria para comprender el inconsciente del paciente.
La contratransferencia negativa, por su parte, interferira en la motivacin y en
la "objetividad" del terapeuta para realizar sus intervenciones y sera resultado
de la adopcin de objetos negativos del paciente, aunque tambin podra ser
consecuencia de una falsa comprensin debida la desintegracin de los propios
objetos del analista.