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Notas clnicas 63.695

Sndrome de Bouveret: descripcin


de 5 casos
Jos Ignacio Rodrguez-Hermosaa, Josep Roiga, Jordi Gironsa, Antoni Codina-Cazadora, Manoli Hombradosb,
Montserrat Figab, Ferran Gonzlez-Huixb y Doroteo Acerob
a
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Unidad Mdico-Quirrgica Digestiva. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona.
b
Unidad de Aparato Digestivo. Unidad Mdico-Quirrgica Digestiva. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. Espaa.

Resumen BOUVERETS SYNDROME: REPORT OF 5 CASES

El sndrome de Bouveret es una enfermedad poco Bouverets syndrome is an infrequent entity that af-
frecuente que afecta a mujeres ancianas con antece- fects elderly women with a history of biliary symp-
dentes de sintomatologa biliar. La clnica es de obs- toms. Clinical features consist of obstruction in gas-
truccin al vaciamiento gstrico como consecuencia tric emptying as a result of one or several gallstones
de uno o varios clculos biliares impactados en el impacted in the duodenum due to bilioenteric fistula.
duodeno, debido a una fstula bilioentrica. El diag- Diagnosis is based on endoscopy, barium esophage-
nstico se efecta mediante endoscopia, trnsito al-gastroduodenal transit or on surgical findings.
esofagogastroduodenal baritado o en el acto opera- Early diagnosis and treatment are important to im-
torio. prove diagnosis. We report 5 cases of Bouverets
Es importante efectuar un diagnstico y tratamien- syndrome and present a literature review.
to precoz para mejorar su pronstico.
Se presentan 5 casos de sndrome de Bouveret y
se realiza una revisin de la bibliografa.

Palabras clave: Sndrome de Bouveret. leo biliar. Obs- Key words: Bouverets syndrome. Gallstone ileus. Duo-
truccin duodenal. denal obstruction.

Introduccin duodenal, producida por una fstula bilioentrica, en ge-


neral colecistoduodenal, y que provoca la obstruccin del
El leo biliar (IB) es una obstruccin mecnica del trac- vaciamiento gstrico. Afecta sobre todo a las mujeres,
to gastrointestinal causada por la impactacin de uno o con una relacin mujer:varn de 3:1, generalmente en
ms clculos dentro de la luz intestinal. Supone el 1-4% pacientes ancianos, con enfermedades asociadas y afec-
del total de las oclusiones intestinales en el adulto. En la cin biliar previa1-3.
mayora de los casos el cuadro obstructivo se produce en Los objetivos del presente estudio han sido analizar
el leon terminal (60%), seguido del leon proximal (25%) una serie de 5 casos de SB (tabla 1), centrndonos en el
y, de forma ms rara, en el yeyuno (9%), el colon sigmoi- diagnstico, el tratamiento y la morbimortalidad, y reali-
de (4%) o el duodeno (2%). El sndrome de Bouveret zar una revisin de dicha enfermedad.
(SB) es una forma especial de leo biliar que consiste en
la impactacin del clculo en la zona del ploro o bulbo
Casos clnicos

Caso 1
Correspondencia: Dr. J.I. Rodrguez-Hermosa.
Servicio de Ciruga General y Digestiva. Mujer de 80 aos, con antecedentes patolgicos de miocardiopata
Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. dilatada, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, litiasis renal, infec-
Avda. Frana, s/n. 17007 Girona. Espaa. cin urinaria, hipoacusia bilateral y colelitiasis, que presentaba moles-
Correo electrnico: joserod@eresmas.net tias abdominales los 2 das previos y acudi al hospital por dolor abdo-
minal difuso, distensin, nuseas y vmitos. La exploracin puso de
Manuscrito recibido el 6-11-2003 y aceptado el 28-4-2004. manifiesto una distensin abdominal con dolorimiento difuso y una dis-

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Rodrguez-Hermosa JI, et al. Sndrome de Bouveret: descripcin de 5 casos

TABLA 1. Clculo biliar enclavado en el duodeno

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5

Edad, aos 80 60 87 94 74
Sexo Mujer Mujer Mujer Mujer Mujer
Enfermedad orgnica S S S S S
Enfermedad biliar conocida S S S No S
Demora de consulta 2 das 3 semanas 1 da 2 das 4 das
Demora teraputica 4h 2 das 7 das 2h 2 das
Diagnstico Radiolgico Radiolgico Radiolgico Quirrgico Radiolgico
Orientacin diagnstica leo biliar Tumor duodenal Tumor antral Abdomen agudo leo biliar
Endoscopia S No S No No
Colecistectoma No No No No S
Complicaciones mdicas No No No S S
Complicaciones quirrgicas S No S No No
Estancia 11 das 8 das 40 das 2 das 33 das
Resultado final Curacin Curacin Curacin Muerte Curacin

extraccin del clculo (de 5 cm de dimetro). Como complicacin, la pa-


ciente present una infeccin de la herida quirrgica. Fue dada de alta
a los 11 das.

Caso 2
Mujer de 60 aos, con antecedentes patolgicos de obesidad, diabe-
tes mellitus, hipertensin arterial, estreimiento crnico, fisura anal,
insuficiencia venosa crnica de las extremidades inferiores, apendicec-
toma, colelitiasis y clicos hepticos, que presentaba molestias abdo-
minales intermitentes desde haca 3 semanas. Ingres de urgencias
por dolor abdominal epigstrico, con nuseas y vmitos ocasionales.
En la exploracin fsica se apreciaba dolor en el epigastrio sin signos
de irritacin peritoneal. Los datos de laboratorio objetivaron: leucocitos
15.200/ml, bilirrubina total 0,86 mg/dl, fosfatasa alcalina 140 U/l, GGT
42 U/l, GOT 30 U/l y GPT 27 U/l. En la radiografa simple de abdomen
se observaba distensin gstrica. El trnsito esofagogastroduodenal
baritado mostraba un efecto masa en el duodeno. La demora diagnsti-
ca fue de 2 das. Con la sospecha diagnstica de tumoracin duodenal
se realiz una laparotoma exploradora media, en la que se observ un
plastrn subheptico con una fstula colecistoduodenal, as como un
clculo enclavado en el bulbo duodenal; se realiz una pilorotoma y se
procedi a la extraccin del clculo (de 3 cm de dimetro). No hubo
complicaciones. Fue dada de alta a los 8 das.

Caso 3
Mujer de 87 aos, con antecedentes patolgicos de neoplasia ma-
maria (mastectoma izquierda), insuficiencia cardaca, arritmia car-
daca por fibrilacin auricular, accidente cerebrovascular, quistes re-
nales, insuficiencia venosa crnica de las extremidades inferiores y
colelitiasis, que presentaba molestias abdominales desde haca 24 h.
Fig. 1. Trnsito esofagogastroduodenal baritado: presencia de una Acudi a urgencias por dolor abdominal epigstrico, con nuseas y
fstula entre el rbol biliar y el tracto digestivo, concretamente co- vmitos. A la exploracin destacaba una defensa abdominal en epi-
lecistogstrica. gastrio. La analtica mostr: leucocitos 11.300/ml, bilirrubina total
0,56 mg/dl, fosfatasa alcalina 132 U/l, GGT 19 U/l, GOT 21 U/l y GPT
13 U/l. En la radiografa simple de abdomen se observaba distensin
gstrica y dilatacin de asas del intestino delgado. La ecografa ab-
minucin del peristaltismo; el tacto rectal fue normal. En la analtica dominal inform de plastrn colecisttico y aerobilia. La tomografa
destacaban: leucocitos 10.100/ml, bilirrubina total 0,4 mg/dl, fosfatasa computarizada abdominal orientaba hacia una tumoracin antral con
alcalina 354 U/l, GGT 93 U/l, GOT 28 U/l y GPT 25 U/l. La radiografa una vescula biliar escleroatrfica y un derrame pleural derecho (fig. 2).
simple de abdomen evidenciaba aerobilia y distensin gstrica. La eco- La fibrogastroscopia confirm un importante edema del bulbo duode-
grafa abdominal demostraba aerobilia y un clculo en el ploro. El trn- nal con una formacin seudodiverticular. La demora diagnstica fue
sito esofagogastroduodenal baritado mostraba una fstula colecistogs- de 7 das. Con el diagnstico de oclusin intestinal alta se realiz
trica (fig. 1). Se realiz una fibrogastroscopia con actitud teraputica, una laparotoma exploradora media, en la que se observ un plas-
pero no se pudo extraer el clculo del ploro. La demora diagnstica fue trn subheptico y un clculo enclavado en el ploro; se realiz una
de 4 h. Con la sospecha diagnstica de leo biliar en el duodeno se rea- gastrotoma, se procedi a la extraccin del clculo (de 4 cm de di-
liz una laparotoma exploradora, en la que se observ un plastrn sub- metro) y se asoci una gastroyeyunostoma. Como complicaciones,
heptico y una fstula colecistogstrica, as como una dilatacin gstri- la paciente present un leo paraltico persistente y un absceso de
ca por un clculo enclavado en el ploro; se realiz una gastrotoma y la pared. Fue dada de alta a los 40 das.

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Rodrguez-Hermosa JI, et al. Sndrome de Bouveret: descripcin de 5 casos

pilorotoma, se extrajo el clculo (de 3,5 cm de dimetro) y se asoci


una colecistectoma, as como una exresis de la fstula con sutura
duodenal. Como complicaciones la paciente present una neumona
basal derecha y una insuficiencia cardaca izquierda. Fue dada de alta
a los 33 das.

Discusin

El leo biliar fue descrito por primera vez por Bartholin


en el ao 1654, en un protocolo de autopsia; el primer
caso de obstruccin duodenal fue descrito por Bonnet en
1841, pero fue Bouveret, en 1896, quien realiz el primer
diagnstico preoperatorio1,3.
El duodeno es el lugar ms frecuente de paso de cl-
culos biliares al tracto intestinal, pero stos generalmente
migran a travs del tubo digestivo. La obstruccin duode-
nal es rara, llegando el SB a un 2-3% del total de los IB.
La comunicacin entre el rbol biliar y el tracto digestivo
suele ser una fstula colecistoduodenal (ms del 70% de
Fig. 2. Tomografa computarizada abdominal: imagen de disten-
sin gstrica con tumoracin antral y vescula biliar escleroatrfi- los casos) o ms raramente colecistogstrica, coledoco-
ca. duodenal o del conducto heptico izquierdo-duodeno1,3.
La patogenia de la enfermedad podra ser un proceso
inflamatorio crnico, que produce un menor flujo arterial
vesicular y del drenaje venoso y linftico; esto ocasiona-
Caso 4
ra un incremento de la presin intraluminal vesicular que
Mujer de 94 aos, con antecedentes patolgicos de arteriosclerosis favorecera la necrosis y una fistulizacin de la barrera bi-
severa, cardiopata isqumica, insuficiencia artica, atrofia renal dere- liodigestiva. Habitualmente se trata de clculos grandes y
cha, hipertensin arterial, poliartrosis, neoplasia uterina (histerectoma nicos que pasan de la vescula biliar al tracto digestivo4.
y doble anexectoma), estreimiento crnico, lcera duodenal perforada Para producir una obstruccin intestinal, el tamao del
(sutura y epiploplastia), neumona, hernia inguinal derecha, eventracin
poslaparotoma y prtesis de cadera izquierda por una fractura, que clculo biliar ha de ser de 2,5 cm de dimetro como mni-
presentaba deterioro franco de su estado general y molestias abdomi- mo, pero para provocar un SB generalmente las medidas
nales desde haca 48 h. Acudi por dolor abdominal difuso y abundan- tienen que ser mayores3. En nuestras pacientes se obtu-
tes vmitos. A la exploracin destacaba una paciente caquctica, con vieron litiasis de un tamao que oscil entre los 3 y 5 cm
deshidratacin severa y signos francos de peritonismo. La analtica
mostr: leucocitos 4.700/ml, sodio 120 mEq/l y potasio 2,1 mEq/l. En la
de dimetro y en todos los casos fueron nicas.
radiografa simple de trax se observaron cambios pulmonares crni- Esta enfermedad es ms frecuente en las mujeres ma-
cos y distensin gstrica. La demora diagnstica fue de 2 h. Con el yores de 65 aos, con historia de afeccin biliar previa
diagnstico de abdomen agudo se realiz una anestesia intradural con- (en el 60-80% de los casos) e importantes alteraciones
tinua y una laparotoma exploradora media infraumbilical, donde se ob-
serv una eventracin polisaculada con mltiples adherencias y abun-
orgnicas acompaantes, como enfermedades cardio-
dante lquido seropurulento en el parietoclico derecho y en la regin vasculares, diabetes mellitus, obesidad e hipertensin ar-
subheptica; la paciente present una parada cardaca intraoperatoria terial3-5. En los casos que presentamos, la edad media
que remont y se decidi finalizar la intervencin con lavados y un dre- fue de 79 aos, con un rango de 60-94 aos (slo una
naje siliconado, sin llegar a identificar la causa de la peritonitis. La pa- paciente era menor de 65 aos) y 4 de las 5 pacientes
ciente falleci a las 48 h por fallo multiorgnico. La necroscopia apunt
hacia una colecistitis evolucionada y perforada que provoc coleperito- tenan una enfermedad biliar conocida (colelitiasis, que
neo y peritonitis difusa; se identific una fstula colecistoduodenal y un en 2 de las pacientes originaron diversos clicos hepti-
clculo biliar enclavado en el ploro de 4 cm de dimetro. cos; no hubo colecistitis aguda litisica en ningn caso).
La comorbilidad fue importante, ya que todas las pacien-
tes presentaban 7 o ms antecedentes patolgicos cono-
Caso 5 cidos, destacando las neoplasias, las enfermedades car-
diovasculares y la hipertensin arterial.
Mujer de 74 aos, con antecedentes patolgicos de neoplasia ma- El cuadro clnico es inespecfico y hay un intervalo de
maria (mastectoma derecha), hipertensin arterial, sndrome depresi-
vo, artrosis cervical, colelitiasis y diversos clicos biliares, que presen-
tiempo entre el inicio de la sintomatologa y el ingreso
taba molestias abdominales desde haca 4 das. Acudi al hospital por hospitalario que por lo general oscila entre 2 das y 2 se-
dolor abdominal localizado en el flanco e hipocondrio derecho y epigs- manas3,4. En los casos que presentamos, este tiempo os-
trico, con nuseas y vmitos. A la exploracin destacaba un dolor en el cil entre 24 h y 3 semanas.
cuadrante abdominal superior derecho sin signos de irritacin perito- Entre los datos clnicos, lo ms frecuente son las nu-
neal. La analtica mostr: leucocitos 16.500/ml, bilirrubina total 1,2
mg/dl, fosfatasa alcalina 345 U/l, GGT 171 U/l, GOT 31 U/l y GPT 78 seas y los vmitos, el dolor abdominal en el epigastrio o
U/l. En la radiografa simple de abdomen se observaba aerobilia. En la el hipocondrio derecho y la distensin abdominal; otros
ecografa abdominal se observ una vescula biliar litisica escleroatr- son la fiebre, la pirosis, la intolerancia alimentaria, la pr-
fica y aerobilia. La demora diagnstica fue de 2 das. Con el diagnstico dida de peso, la anorexia, la imposibilidad de expulsar
de sospecha de leo biliar se realiz una laparotoma exploradora, en la
que se observ una vescula biliar escleroatrfica con una fstula cole- gases, la gran distensin gstrica que simula una masa
cistoduodenal y una litiasis biliar en el bulbo duodenal; se realiz una abdominal, la ictericia y la hemorragia digestiva alta o

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Rodrguez-Hermosa JI, et al. Sndrome de Bouveret: descripcin de 5 casos

baja (vmitos en posos de caf, hematemesis o mele- y dejando para una intervencin posterior la afeccin bi-
nas), etc.3,4,6. liar, si fuera necesario; esto se apoya en que los pacien-
Las pruebas complementarias ayudan, junto con la cl- tes son muy mayores, con una importante comorbilidad
nica y la exploracin fsica, al diagnstico de la oclusin y con malas condiciones generales que, ante una situa-
intestinal alta. La analtica refleja un estado de deshidra- cin de urgencia, desaconsejan prolongar la operacin;
tacin asociado a un proceso inflamatorio agudo. La ra- as, se realizara gastrotoma o pilorotoma y extraccin
diografa simple de abdomen puede o no mostrar datos del clculo. No siempre es necesario intervenir la fstula
de SB, como son: aerobilia (signo de Gotta-Mentschler), bilioentrica, dado que sta puede no producir sntomas
imagen de litiasis en el duodeno, distensin gstrica, ni- o incluso cerrarse espontneamente3,7. La pared intesti-
veles hidroareos proximales a la obstruccin, escasa nal contigua al clculo suele estar congestionada y es
cantidad de aire o lquido distal y 2 niveles hidroareos preferible, siempre que sea posible, realizar maniobras
adyacentes en el hipocondrio derecho (signo de Baltha- digitales suaves para desimpactar el clculo y despla-
zar). En general, en el leo biliar, al realizar la radiografa zarlo proximalmente hasta una zona con la pared intesti-
simple de abdomen, el hallazgo de neumobilia, obstruc- nal sana, donde se realizar la enterotoma y la extrac-
cin intestinal y clculo biliar en posicin aberrante cons- cin de la litiasis biliar; as, en el caso de obstruccin en
tituyen la trada de Rigler. El trnsito digestivo puede de- el ploro se realizar una gastrotoma, y en el caso de
tectar una dilatacin gstrica, un defecto de replecin oclusin en el bulbo duodenal se realizar una piloroto-
lacunar en el duodeno (signo de Forchet o imagen en ma. Nosotros consideramos que el tratamiento debe ser
serpiente de cabeza clara), la ausencia de progresin individualizado para conseguir los mejores resultados en
distal del contraste y bariobilia (signo de Petren). La eco- cada paciente, atendiendo a las alteraciones orgnicas,
grafa abdominal puede identificar un plastrn subhepti- al estado general y a las condiciones clnicas del enfer-
co y la litiasis duodenal. La tomografa computarizada ab- mo, as como a los hallazgos intraoperatorios y, por su-
dominal puede objetivar la dilatacin gstrica, el clculo puesto, a la experiencia del cirujano. Algunos autores
en el duodeno y los cambios inflamatorios en la regin han utilizado otras tcnicas para fragmentar los clculos
del ploro, as como la fstula biliodigestiva y neumobilia. y permitir su extraccin para, as, solucionar el problema
La fibrogastroscopia es la principal prueba diagnstica obstructivo, como la litotricia endoscpica electrohidru-
(con posibilidad teraputica en la extraccin del clculo o lica o con lser o la litotricia extracorprea con ondas de
para fragmentarlo en porciones ms pequeas que pue- choque4,9,10.
dan progresar por el tracto digestivo sin problemas); en En el acto quirrgico se debe realizar una revisin
ella se aprecia la distensin gstrica, el clculo enclava- completa y minuciosa de la totalidad del tracto digestivo,
do en el duodeno y en ocasiones la fstula. En algunos ya que entre el 10-44% de los casos de IB se observan
casos de abdomen agudo, el diagnstico se establece in- mltiples clculos en el tubo digestivo1,3. En nuestras pa-
traoperatoriamente1,3,6-8. cientes, la extraccin del clculo por va endoscpica en
En caso de sospecha clnica de SB, dada nuestra ex- los 2 casos en que se intent fue infructuosa, por lo que
periencia y tras revisar la bibliografa, recomendamos se realiz una laparotoma exploradora en los 5 casos.
realizar pocas exploraciones complementarias y no de- Se constat la presencia de un plastrn subheptico en
morar la actuacin teraputica para disminuir la morbi- las 5 pacientes y de una fstula bilioentrica en 4 casos
mortalidad. El orden propuesto sera: radiografa simple (colecistoduodenal en 3 pacientes y colecistogstrica en
de abdomen, trnsito esofagogastroduodenal y gastros- la otra). Se logr la extraccin de los clculos biliares tras
copia. la realizacin de una pilorotoma en 2 casos y gastroto-
En ocasiones, cuando los casos clnicos son dudosos, ma en otros 2; en un caso se asoci colecistectoma y
se debe realizar un diagnstico diferencial con diversas sutura de la fstula (one-stage procedure) y en una pa-
enfermedades, como los tumores gstricos del antro, los ciente no se pudo completar la ciruga.
tumores duodenales, las estenosis ppticas de antro, las La complicacin postoperatoria ms frecuente es la in-
lceras duodenales fibrticas, los bezoares y los cuerpos feccin de la herida, aunque tambin se pueden obser-
extraos. var fstulas o perforacin duodenal, hemorragia digesti-
No debe realizarse siempre la gastroscopia, pero este va, leo paraltico, pancreatitis aguda, evisceracin,
sndrome es ms frecuente en ancianos con mltiples e neumona y flebitis3,8. Nuestras pacientes presentaron
importantes enfermedades de base y con un estado ge- diversas complicaciones mdicas (neumona, insuficien-
neral deteriorado por el proceso agudo, por lo que cree- cia cardaca y fallo multiorgnico) y quirrgicas (infec-
mos que el beneficio/riesgo de la gastroscopia es impor- cin de la herida, absceso de pared e leo paraltico per-
tante, ya que puede solucionar la enfermedad, si es sistente); slo una, la mujer ms joven, de 60 aos,
factible la extraccin del clculo biliar, y es mucho menos present un postoperatorio sin incidencias (caso 2). La
agresiva que una intervencin quirrgica. Cuando la fi- mortalidad posquirrgica oscila entre el 7 y el 16%, y se
brogastroscopia no permite evacuar o fragmentar la litia- eleva al 25% en los pacientes mayores de 65 aos3,4. En
sis biliar, se realiza el tratamiento quirrgico3-5. nuestra serie falleci uno de 5 casos, concretamente
El tratamiento ideal del SB sera resolver en un mismo una anciana de 94 aos, con importantes enfermedades
acto quirrgico la obstruccin digestiva y la enfermedad asociadas, que presentaba un shock sptico y muri por
biliar mediante pilorotoma o gastrotoma, extraccin del fallo multiorgnico (caso 4).
clculo, colecistectoma y reparacin de la fstula. Pero Dado que esta afeccin es ms frecuente en pacientes
la mayora de autores recomiendan el tratamiento en 2 ancianos (4 de las pacientes tenan ms de 70 aos) con
tiempos, resolviendo primero la enfermedad obstructiva mltiples enfermedades (todas presentaban entre 7 y 16

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rodrguez-Hermosa JI, et al. Sndrome de Bouveret: descripcin de 5 casos

procesos patolgicos previos), con un deterioro impor- 4. Gutstein D, Herrainz R, Alcan G, Luna R, Garca D, Vara-Thorbeck
tante del estado general que se asocia a confusin diag- C. Sndrome de Bouveret: enfoque diagnstico y teraputico a pro-
psito de un nuevo caso. Cir Esp 1997;61:473-5.
nstica (slo en 2 de los 5 casos el diagnstico preopera- 5. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported
torio fue de leo biliar en duodeno) y demora teraputica cases. Am Surg 1994;60:441-6.
(que en nuestros casos oscil de 2 h a 7 das), se asocia 6. Marco SF, Lpez JV, Fernndez P, San Miguel MM, Gil S, Jornet J,
a una elevada morbimortalidad. et al. Sndrome de Bouveret: hallazgos clnicos y radiolgicos. Rev
Esp Enferm Dig 1999;91:144-8.
7. Blanco FJ, Artigas JM, Fuertes MI, Hernando E, Garca JL, Del Ro
F. Sndrome de Bouveret: diagnstico preoperatorio por imagen. Cir
Esp 2000;67:619-20.
Bibliografa 8. Ruiz HD, Bruno M, Almasqu O, Garca R, Gimnez M, Faillace R,
et al. Morbimortalidad en el leo biliar: estudio comparativo de dos
1. Rodrguez JI, Codina A, Girons J, Roig J, Figa M, Acero D. leo bi- dcadas. Cir Esp 1997;62:191-4.
liar: resultados del anlisis de una serie de 40 casos. Gastroenterol 9. Moriai T, Hasegawa T, Fuzita M, Kimura A, Tani T, Makino I. Suc-
Hepatol 2001;24:489-94. cessful removal of massive intragastric gallstones by endoscopic
2. Lpez C, Planells M, Garca R, Rodero D. leo biliar. Aportacin de elestrohydraulic lithotripsy and mechanical lithotripsy. Am J Gastro-
nuestra casustica (21 casos). Cir Esp 1997;61:357-60. enterol 1991;86:627-9.
3. Vidal O, Seco JL, lvarez A, Trianes JP, Serrano LP, Serrano SR. 10. Maiss J, Hochberger J, Muehldorfer S, Keymling J, Hahn EG, Sch-
Sndrome de Bouveret: cinco casos. Rev Esp Enferm Digest 1994; neider HT. Successful treatment of Bouverets syndrome by endos-
86:839-44. copic laser lithotripsy. Endoscopy 1999;31:S4-5.

260 Cir Esp 2004;76(4):256-60 76