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FORMACIN CONTINUADA DEL MDICO PRCTICO

El nervio ptico y los trastornos de la visin

El nervio ptico es un par craneal Recuerdo anatmico


de importancia relevante en la prctica
clnica. El conocimiento de sus Se trata de un nervio puramente sensorial formado por
los receptores perifricos de la retina, las vas centrales
trastornos, en este artculo englobados
y los centros corticales. El ojo es el rgano receptor pe-
dentro de otras causas de dficit visual, rifrico encargado de la presentacin de los estmulos
requiere un conocimiento claro, no luminosos a la retina. La coroides pigmentaria forma la
necesariamente exhaustivo, de la primera capa de la retina. Su funcin es absorber la luz
neuroanatoma bsica, desde el impacto y almacenar vitamina A. Le seguir una capa formada
de la luz en la retina hasta las rutas por por conos (responsables de la visin diurna y de color) y
las que este impulso es trasportado al bastones (visin nocturna y deteccin del movimiento
crtex occipital para ser interpretado. perifrico). El origen del nervio ptico no tiene bastones
A lo largo de este trayecto son muchas ni conos y es la causa de la mancha ciega fisiolgica de
las causas que pueden dar lugar a las la visin normal. Los conos y bastones formarn sinap-
manifestaciones clnicas, como la sis con las clulas bipolares, las cuales, a su vez, lo harn
disminucin de la agudeza visual o con las clulas ganglionares, de las que saldrn fibras
no mielinizadas hacia la papila ptica, en donde se mie-
trastornos de los campos visuales. En
linizarn y formarn el nervio ptico. ste abandona la
este artculo se pretende dar una idea rbita a travs del foramen ptico, cerca de la arte-
bsica del examen clnico del nervio ria oftlmica y transcurre hacia atrs hasta unirse al
ptico y sus alteraciones. nervio ptico contralateral en el quiasma ptico, donde
se producir una decusacin parcial (los axones de las
clulas ganglionares del lado nasal de la retina pasan al
F. Snchez Mndez lado opuesto). El tracto ptico, formado por fibras na-
European Institute for Health Care (EIHCA). sales contralaterales y temporales homolaterales, aban-
El Montany. 08553 Seva. Barcelona. dona el quiasma y se extiende hasta el cuerpo genicula-
do lateral, aunque algunas fibras abandonan el tracto
antes de llegar al cuerpo geniculado y pasan al colculo
superior, encargndose del reflejo pupilar. Los axones
de los cuerpos celulares del cuerpo geniculado lateral
forman la radiacin ptica, la cual entrar en el hemis-
ferio en la parte ms posterior de la cpsula interna,
transcurren por las profundidades de los lbulos parie-
tal y temporal y terminan en la corteza calcarina del l-
bulo occipital (fig. 1).

Exploracin
Debern examinarse las pupilas, la agudeza visual, los
campos visuales y el fondo de ojo.

Pupilas
Examinaremos las pupilas con el paciente mirando a un
objeto en una distancia intermedia. Se deben apreciar
los siguientes aspectos:

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Tamao. En individuos sanos el tamao pupilar es


variable. Como regla general, las pupilas son de mayor
10 dimetro en ojos oscuros y tiende a disminuir con la
1
9 edad.
Simetra. Aproximadamente un 12% de individuos
8
2 normales presentan pequeas diferencias en el dimetro
pupilar que carecen de significado clnico.
3
Forma. El contorno de la pupila es circular. Si existen
irregularidades se deben, generalmente, a adhesiones del
iris en el cristalino como resultado de una iritis antigua.
7 Reaccin a la luz. Ambas pupilas deben contraerse
cuando se ilumina uno de los ojos. Una lesin del ner-
vio ptico causar una abolicin de la respuesta pupilar
4
a la luz en el mismo lado y tambin en el ojo contrala-
teral (fig. 2).
Reaccin a la acomodacin. Cuando se enfoca la mi-
rada en un objeto cercano, se contrae el msculo recto
5 interno, produciendo una convergencia. Los msculos
ciliares se contraen tambin y permiten que el cristalino
adopte una forma ms convexa. El resultado es la con-
6
traccin de la pupila en la acomodacin para la visin
prxima.

Fig. 1. Anatoma del II par. El ojo (1) posee un campo nasal y Anatoma de la pupila
otro temporal. Debido a la inversin del rayo de luz en el cristali- La pupila constituye la apertura central del iris, que
no, el campo visual temporal se proyectar sobre el campo nasal
de la retina y el campo visual nasal sobre el temporal de la retina. presentar un dimetro variable segn estmulos fsicos
Los nervios pticos (2) de ambos ojos se unirn en el quiasma (3), (luz) o nerviosos (miedo, frmacos) (fig. 3).
donde se producir una decusacin parcial de fibras: los axones
de los lados nasales de la retina se cruzarn para unirse en el
tracto ptico con las fibras temporales homolaterales. El tracto Patologa pupilar
ptico (4) se extender hasta el cuerpo geniculado lateral (4), de La exploracin del reflejo pupilar diferenciar entre le-
donde surgirn las radiaciones pticas (5), que entrarn en la
parte ms inferior de la cpsula interna y transcurrir por siones del nervio ptico (II) y lesiones del motor ocular
la profundidad de los lbulos parietal y temporal y terminar comn (III) (fig. 1). Deber comprobarse la existencia
en la corteza calcarina del lbulo occipital (6). de ptosis (el 70% del elevador palpebral est inervado
Algunas fibras abandonarn el tracto ptico, antes de llegar al
cuerpo geniculado, para llegar al ncleo de Edinger-Westphal por el III par) y de deterioro del movimiento ocular.
(ncleo parasimptico del III par) (7), del mismo lado y del con- Distinguiremos los trastornos pupilares en dos grandes
tralateral. Desde aqu, fibras eferentes del III par pasarn al gan-
glio ciliar (8) y de aqu, a travs del nervio ciliar corto (9), a las fi-
grupos, segn el problema radique en una dilatacin o
bras constrictoras del esfnter pupilar (10). una constriccin anormales (tabla 1).

TABLA 1
Clasificacin de los trastornos pupilares
DILATACIN CONSTRICCIN

UNILATERAL BILATERAL UNILATERAL BILATERAL

Pupila de Adie Fisiolgica Sndrome de Horner Frmacos/drogas


Miedo Opiceos
Parlisis del III par Oscuridad Sndrome de Argyll-Robertson
TCE Sfilis ACV positivo
Herniacin Frmacos/drogas Neoplasia
Anfetaminas Vasculitis
Cocana Desmielinizacin
Gotas midriticas Diabetes
Alcohol
Encefalopata anxica

Muerte
TCE: traumatismo craneoenceflico; ACV: accidente cerebrovascular.

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A B

Ganglio ciliar

Lesin del Lesin del


nervio ptico nervio ptico
Fig. 2. Reflejo pupilar a la luz. A)
Motor ocular comn Cuando una fuente de luz es aplicada
al ojo sano, el ojo opuesto, afectado
por una lesin del nervio ptico, tam-
Quiasma ptico
bin responder mediante constric-
cin pupilar porque la ruta de este re-
Mesencfalo flejo depender de la integridad del
III par y no del II. B) Cuando una
Ncleo de fuente de luz es aplicada al ojo que
Edinger-Westphal presenta una lesin del nervio ptico,
la seal no podr transmitirse apro-
piadamente al ncleo del III par en el
mesencfalo y la pupila no responder
mediante constriccin.

Causas de dilatacin pupilar. La pupila de Adie es un Causas de constriccin pupilar. El sndrome de Horner
trastorno benigno que afecta generalmente a mujeres est causado por una prdida de la inervacin simptica
jvenes. Suele ser de inicio agudo y presentacin unila- del ojo, que se manifestar por miosis ipsolateral a la
teral en el 80% de los casos. La pupila, atnica, se dila- lesin, ptosis, aunque menos intensa que la debida a pa-
ta y el paciente refiere un nublamiento en el ojo afecta- rlisis del III par, y alteracin de la sudacin cuando la
do. A menudo est ausente la constriccin pupilar tanto lesin es proximal a la separacin de las fibras siguien-
con la luz directa como con la consensuada, pero se do las arterias cartida interna y externa.
produce una constriccin pupilar muy lenta con la aco- El sndrome de Argyll-Robertson consiste en una pupi-
modacin. Cuando sta se relaja, se produce una dilata- la de pequeo tamao e irregular que no reacciona a la
cin lenta. Si se asocia a una reduccin o una abolicin luz, pero s a la acomodacin y de manera inadecuada a
de los reflejos de las extremidades, se denominar sn- los dilatadores pupilares. Normalmente, es debida a una
drome de Holmes-Adie. El diagnstico se basar en la lesin lutica, pero puede deberse a cualquier lesin
respuesta pupilar a la pilocarpina (0,1-0,5%), que dar mesenceflica (neoplasia, vascular, inflamatoria o des-
lugar a la contraccin de la pupila tnica. La causa es mielinizante).
desconocida, aunque se especula que su lesin est en Los opiceos darn lugar a pupilas pequeas y arreacti-
el mesencfalo o en el ganglio ciliar. vas (fig. 4).

Msculo ciliar Cristalino


Znula ciliar Iris Esfnter pupilar
Fig. 3. Anatoma de la pupila. El iris
Iris Dilatador pupilar controla el tamao de la pupila me-
Crnea
Pupila Cristalino diante dos grupos de fibras de mscu-
lo liso: el esfnter pupilar, un constric-
tor circular inervado por el sistema
Msculo ciliar nervioso parasimptico del III par
Crnea craneal (MOC) y el dilatador pupilar,
un dilatador radial inervado por el
sistema nervioso simptico. El mscu-
lo ciliar, de inervacin parasimptica
del III par, controla el grado de con-
vexidad del cristalino (acomodacin)
mediante la znula ciliar.

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Hipotlamo

Tronco enceflico 6 Fosa media Ojo


1 1 Tumor Tumor
Lesin vascular Granuloma
Siringobulbia
Desmielinizacin

5 Arteria cartida interna


Trauma
Aneurisma
Oclusin
2
2 Mdula cervical
Tumor
Siringomielia 5
Lesin vascular
3 Traumatismo

3 Races anteriores medulares C8/D1


Neurofibroma
Parlisis del plexo braquial inferior

Cadena simptica cervical


4
Tumor de Pancoast
4

Fig. 4. Causas de constriccin pupilar. Las fibras simpticas descienden desde de la cara lateral del tronco enceflico hacia la mdula espi-
nal. Las fibras pupilares salen por las races anteriores del hipotlamo, a travs de C8 y D1, entran en la cadena simptica y en el ganglio
cervical superior y dan origen a fibras posganglionares que ascienden por la pared de la arteria cartida interna hasta entrar en el crneo.
Estas fibras abandonan, finalmente, la parte intracraneal de la cartida interna y pasan, a travs del ganglio ciliar, directamente al iris o se
unen a los pares craneales III, IV y VI, que transcurren tambin hacia el ojo y el iris. Las fibras sudomotoras ascienden por la cartida ex-
terna hasta la dermis de la cara.
La interrupcin de la inervacin sinptica afectar a la dilatacin pupilar, al msculo elevador del prpado y a las fibras vasoconstrictoras
de la rbita, el prpado y la cara, constituyendo el sndrome de Horner.

Otros trastornos pupilares. El deterioro de la acomoda- acabar dilatndose (pupila de Marcus Gunn). La prueba
cin y de la convergencia tienen un valor limitado de la iluminacin alterna constituye un indicador sensi-
puesto que otras manifestaciones clnicas pueden ser ble de la lesin del nervio ptico.
ms prominentes (enfermedad de Parkinson, tumores
de la zona pineal, etc.). Agudeza visual. Se examinar con el paciente llevando
sus gafas habituales, ya que los errores de la refraccin
Pupila de Marcus Gunn (fuga pupilar). La iluminacin no son anormalidades de los pares craneales. Habitual-
de un ojo produce normalmente una constriccin pupi- mente, la agudeza visual se examina mediante el panel
lar con un cierto grado de oscilacin (hippus). Cuando de Snellen, caja megatoscpica colocada en la pared de
existe una alteracin en la transmisin aferente del ner- la consulta donde se representan letras de distintos ta-
vio ptico, esta fuga pasa a ser ms evidente. Si la maos en las que la lnea superior es visible, en un ojo
fuente de luz se va alternando de un ojo a otro, 4 s en normal, a una distancia de 60 metros, y las lneas sub-
cada uno, paradjicamente, la pupila afectada puede secuentes a 36, 24, 18, 12, 9, 6 y 5 m, respectivamente.

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La agudeza visual corresponder al cociente entre la Si esta exploracin es normal, la anomala se encontra-
distancia a la que se sita el paciente y la distancia a r en la retina, las vas visuales o la corteza visual.
la cual debera ser leda. El paciente se sita, general- Clasificaremos la prdida de la agudeza visual segn la
mente, a una distancia de 6 m (d = 6) y se examina la alteracin se site en la cmara anterior (tabla 2), seg-
agudeza de cada ojo. El paciente ir leyendo secuen- mento posterior (tabla 3) y causas centrales (tabla 4).
cialmente todas las lneas hasta donde pueda llegar. Si
slo visualiza la lnea superior la agudeza ser de 6/60.
Una persona con una agudeza normal deber leer hasta Campos visuales
la sptima lnea (agudeza visual 6/6) con cada ojo. A
Se definen como la porcin de un espacio en el que los
un paciente que no puede leer correctamente las letras
objetos son visibles durante la fijacin de la mirada en
ms grandes, debera hacrsele contar los dedos de una
una direccin. Existen tres partes en el campo visual:
mano puestos delante de cada ojo, y si esto tampoco es
campo central (se extender 20o alrededor del punto de
posible deberan realizarse movimientos rpidos de la
fijacin), campo medio (entre 20 y 40) y campo peri-
mano delante de cada ojo para verificar la percepcin
frico (> 40). El campo se explora mediante la con-
del movimiento. Si esto tambin falla, puede que tan
frontacin, en la que se comparan los campos visuales
slo la percepcin de la luz est presente.
del enfermo con los del propio examinador. El paciente
cierra un ojo, o lo tapa la mano del examinador, mien-
Prdida de visin
tras que el examinador cierra el ojo correspondiente, y
Cualquier anormalidad estructural del ojo y de la cma-
mediante el dedo de la otra mano explorar los cuatro
ra puede inducir una reduccin de la agudeza visual.
cuadrantes del campo visual.
Antes de iniciar un estudio de la prdida de visin de-
Los campos centrales se analizan de forma ms espec-
bern descartarse los trastornos de la refraccin:
fica con el analizador de Humphrey o la rejilla de Ams-
Presbiopa: prdida fisiolgica de la acomodacin del ler, mientras que los perifricos se explorarn mediante
ojo con la edad. el permetro de Goldman.
Hipermetropa: globo ocular corto. Los trastornos de los campos visuales obedecern al lu-
Miopa: globo ocular largo. gar anatmico de la lesin y se manifestarn por prdi-
Astigmatismo: variacin de la curvatura corneal. das visuales localizadas totales o segmentarias (fig. 5).

TABLA 2
Causas de prdida de la agudeza visual en globo ocular y la cmara anterior
SEGMENTO PATOLOGA CAUSAS

Cristalino Catarata Fisiolgica o senil


Opacificacin del cristalino Trauma
Frmacos. Corticoides
Enfermedades: diabetes
Crnea Queratitis Infecciones
Superficie corneal inflamada
Iris y cuerpo ciliar Uvetis Espondiloartritis seronegativas
Inflamacin del iris y cuerpo ciliar, Enfermedad inflamatoria intestinal
que dar lugar a una pupila irregular Diabetes mellitus
de pequeo tamao Sarcoidosis
Infecciones
Toxoplasmosis
Sfilis
Brucelosis
Tuberculosis
Obstruccin al drenaje Glaucoma Primario
Aumento de la presin ocular por dficit ngulo abierto
de drenaje que dar lugar a congestin ngulo cerrado
ciliar, pupila dilatada y nublamiento Secundario
corneal Trauma
Neovascularizacin
Tumores
Uvetis
Corticoides
Pus en la cmara anterior Endoftalmitis Infecciones
Infeccin que afecta al humor vtreo,
la vea y retina

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Fondo de ojo rar el ojo derecho del paciente, y viceversa, lo cual evi-
tar el contacto entre las narices de ambos. El oftalmos-
El examen del fondo del ojo comienza por la superficie. copio se situar a unos centmetros del ojo del paciente
Examinaremos antes la crnea, el iris y el cristalino, vi- y, una vez hallado el reflejo rojo (excluir la opacidad
sualizaremos el reflejo fotomotor y el estado de las pupi- del cristalino), se llevar tan cerca como sea posible del
las. El examen se llevar a cabo en una habitacin con ojo, dirigiendo el haz de luz hacia la parte nasal para lo-
luz tenue o sin luz. El ojo derecho del examinador explo- calizar la papila y evitar que la luz incida en la mcula,

TABLA 3
Causas de prdida de la agudeza visual en el segmento posterior
SEGMENTO PATOLOGA CAUSAS

Retina Retinopata Infecciones: VIH, CMV, HV,


Cualquier anomala que afecte a la morfologa y/o Toxoplasma, Chlamydia
propiedades de la retina Txicos: Alcohol
Desprendimiento de retina Otros: HTA, DM, policitemias
Separacin de la retina superficial de la capa pigmentaria Espontnea
Traumtica
HTA
Diabetes
Degeneracin macular Senil
Las fibras maculares, funcionalmente muy activas, son las ms DM
sensibles a las lesiones, pudiendo producir un defecto
especfico de visin denominado escotoma
Retinitis pigmentosa Ataxis hereditaria
Degeneracin difusa de la retina y migracin de clulas Miopatas mitocondriales
melannicas hacia la periferia de la retina, lo que por contraste
dar lugar a un disco plido; asimismo, prdida de la visin
perifrica y del movimiento y ceguera nocturna (la periferia
es rica en bastones, responsables de estas caractersticas)
Vasos Oclusin de la arteria central de la retina Embolizacin
Mediante el oftalmoscopio se apreciar un rea de palidez en la Isquemia
zona irrigada por la arteria ocluida; estrechamiento de las Arteritis del temporal
arteriolas de la retina Hipertensin arterial. Arteriosclerosis
Vasculitis
Colagenosis
Enfermedad de Takayasu
Trombosis de la vena retiniana Sndromes de hiperviscosidad
Inflamacin intensa del disco ptico, con gran dilatacin venosa Compresin extrnseca
y numerosas hemorragias en toda la superficie de la retina
Disco Papilitis y edema de papila Papilitis
En la papilitis se dar una alteracin grave de la agudeza visual Causas inflamatorias
debido a inflamacin de la cabeza del nervio ptico. Infecciones
El edema de papila se debe a una inflamacin pasiva de la papila Desmielinizacin
(cabeza del II par), generalmente debido a un aumento de la Vasculitis
presin intracraneal. No afectar la agudeza visual excepto
si coexiste con hemorragia macular Edema de papila
Lesiones ocupantes de espacio
Hidrocefalia
HTA grado IV
Trombosis de la vena central de la retina
Atrofia ptica Primaria
Palidez del disco ptico, debido a una disminucin de la Vascular (isquemia)
vascularizacin, asociado a una reduccin del nmero de Aumento la presin sobre el nervio:
capilares que cruzan la papila ptica (normalmente de 7 a10) Intraocular
Intraorbital
Intracraneal
Trauma
Txicos: tabaco, alcohol, plomo, etc.
Secundaria
Postedema de papila o neuritis ptica

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus; HV: herpes virus; HTA: hipertensin arterial; DM: diabetes mellitus.

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Temporal Nasal Temporal Nasal Izquierda Derecha

1 2

2
Retina
3a 3b Fig. 5. Campos visuales y vas pticas.
3a 3b
Nervio ptico Los nmeros indican los lugares de
Quiasma las lesiones y su correspondiente tra-
4 2 3b duccin en defectos del campo visual
Tracto ptico
(rojo). 1. Ceguera en el ojo derecho
con prdida del reflejo fotomotor. 2.
Cuerpo geniculado 4 Hemianopsia bitemporal (tumores,
lateral
hipofisarios, craneofaringioma, me-
Radiacin ptica ningioma) 3 a y b. Hemianopsia bina-
5
sal (infrecuente). 2 y 3b. Ceguera del
5 ojo derecho asociada a hemianopsia
temporal del campo visual izquierdo.
6
Crtex occipital 4. Hemianopsia homnima derecha
con afeccin de la mcula (causa vas-
cular, tumor) 5. Hemianopsia hom-
6 nima derecha que respeta la visin
macular. 6. Hemiescotoma central
(macular) homnimo derecho.

que har contraer las pupilas (si no se han empleado mi- dimetro medio de 1,5 mm. Con frecuencia presenta un
driticos) y dificultar la visin. La dilatacin de la pupila creciente temporal o un anillo completo blanquecino por
mediante midrticos no se realizar de forma rutinaria. visualizarse la esclera. En otras ocasiones el creciente es
En aquellos pacientes con predisposicin a glaucoma de oscuro y corresponde al epitelio pigmentario. Nos fijare-
ngulo cerrado pueden precipitar un ataque agudo, por lo mos en su color y su forma, la nitidez de bordes y la pro-
que antes de instilar las gotas deberemos preguntar sobre fundidad de la fvea o la excavacin central, y el embudo
este antecedente en particular, o si ha observado la visin vascular, por el cual emergen del nervio ptico la arteria
de halos o anillos de colores alrededor de luces, lo que y la vena centrales de la retina. La prdida de esta depre-
contraindicar su uso. En el examen del fondo de ojo va- sin y la consiguiente borrosidad de los mrgenes del
loraremos de forma sistemtica las siguientes partes: disco ocurrir en el edema de papila. En condiciones nor-
males se puede visualizar un pulso venoso espontneo.
Papila El aspecto oftalmoscpico del edema de papila es prc-
Es la regin en la que convergen las fibras nerviosas que ticamente indiferenciable de la papilitis, aunque hay
dan origen al nervio ptico. Se trata de un disco de un otros criterios diferenciales (tabla 5).

TABLA 4
Causas centrales de prdida de la agudeza visual
SEGMENTO PATOLOGA CAUSAS

Nervio ptico Neuritis ptica Enfermedades desmielinizantes: esclerosis mltiple


Afeccin retrobulbal del nervio ptico Txicos: dficit de vitamina B12
Isquemia: diabetes mellitus, arteritis temporal
Infecciones: monocucleosis
Quiasma Hemianopsia bitemporal Tumor hipofisario
Meningioma
Radiaciones pticas Hemianopsia homnima Tumores
Causas vasculares
Lbulo occipital Ceguera occipital Inicio brusco
Infarto occipital bilateral
Traumatismo del lbulo occipital bilateral
Inicio gradual
Compresin externa

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TABLA 5
Diferencias entre edema de papila y papilitis
EDEMA DE PAPILA PAPILITIS

Congestin del disco con ausencia de pulso venoso Congestin del disco con presencia de pulso venoso
Agudeza visual normal inicialmente Deterioro de la agudeza visual
Punto ciego agrandado Amplio escotoma central
Constriccin perifrica de los campos visuales Dolor al movimiento ocular
Visin de color normal Visin de color afectada
Generalmente bilateral

En el edema de papila se darn de forma secuencial los tortuosidades venosas y hemorragias dispersas por la
siguientes acontecimientos, en relacin directa con el retina, especialmente a lo largo de los trayectos veno-
grado de hipertensin endocraneal: sos. La neoformacin vascular adopta el aspecto de ra-
milletes de vasos finos y tortuosos, generalmente rela-
1) Congestin venosa (> 1/3 de las arterias). 2) Cese
cionados con focos de hemorragia o exudacin. Es una
de la pulsacin venosa (por definicin las venas no la-
complicacin avanzada de la retinopata diabtica. Los
ten. El llamado pulso venoso de las venas retinianas
cruces arteriovenosos sern normales cuando puedan
son un reflejo de la pulsacin arterial). 3) Prdida de la
establecerse los lmites de los contornos de la arteriola
fvea central. 4) Borramiento del disco (inicialmente
y la vnula. Sin embargo, cuando desaparece el contor-
medial y posteriormente temporal).
no de la vnula o presenta el aspecto de estar pinza-
El color del disco es generalmente amarillento, lo cual
da, los cruces son patolgicos.
contrasta con el del resto de la retina, que es rojizo.
Cuando el disco adquiere un color plido, generalmente
Retina
es debido a una atrofia ptica. Debern examinarse los
El parnquima retiniano presenta una coloracin que
cuatro cuadrantes de la retina de forma sistemtica.
vara desde un amarillo plido en las razas nrdicas
hasta un negro azulado en las razas africanas. Puede te-
Mcula
ner una distribucin uniforme o presentar el aspecto de
Se sita en la misma localizacin horizontal que la pa-
una malla rojiza (vasos coroideos) con reas intercala-
pila y a unos 15 hacia la zona temporal. Anatmica-
das parduscas (pigmento): fundus tabulatus.
mente, se define como el rea de la retina posterior que
Buscaremos cualquier anomala o degeneracin, hemo-
contiene pigmento (mcula ltea) y dos o ms capas de
rragias, pigmentaciones y exudados. Hay cuatro tipos
clulas ganglionares. Es un rea avascular pero cuya
morfolgicos de hemorragias: a) en forma de llama, de
periferia se halla profusamente irrigada por ramas de
bordes ntidos y localizacin intrarretiniana; b) man-
las arteriolas temporales. En su centro se sita la fvea,
chas equimticas (bordes irregulares); c) petequias (di-
exenta de vasos.
ferenciar de microaneurismas), y d) hemorragias sub-
Se buscarn cambios degenerativos, pigmentaciones,
hialoideas (derrame importante con forma de media
vascularizaciones anmalas y hemorragias. La afeccin
luna bien delimitada en la que puede apreciarse una lo-
de la mcula por cualquier proceso patolgico dar lu-
calizacin superior y una convexidad inferior). Las dos
gar a una disminucin de la agudeza visual muy supe-
primeras son caractersticas de pacientes hipertensos y
rior a la que se dara en cualquier otra parte del fondo
diabticos, aunque pueden presentarse en otros trastor-
de ojo con cambios similares.
nos. El tercer tipo ocurre en diabticos y el cuarto en la
hemorragia subaracnoidea.
Vasos sanguneos
Tambin se pueden hallar signos de desprendimiento de
Las arteriolas retinianas se distinguirn de las vnulas
retina y signos de retinitis pigmentosa, que dar lugar a
por presentar una coloracin ms clara y un calibre me-
una pigmentacin dispersa en la periferia de la retina.
nor (la relacin arteria/vena es de 2:3). Las paredes vas-
culares son normalmente transparentes, por lo que se
visualiza la columna hemtica que discurre por su inte-
rior. Bibliografa general
Se valorarn su calibre y su coloracin, as como su Hunter Maclean. Smart handles in visual loss. Johanesburgo: Update,
1995; 42-46.
tortuosidad y la presencia o ausencia del pulso venoso. Hunter Maclean. Visual loss. Johanesburgo: Update, 1996; 100-108.
La oclusin de la arteria central de la retina dar lugar a Lazarus PA, Rosenthal AR. Update, 1993.
una retina plida, lechosa, debido al edema, mientras Swash M. Hutchisons clinical methods. Bailliere Tindal (20.a ed.).
Eye examination 1989; 438-466.
que las arterias estarn reducidas de tamao. En la Talley N, OConnor. Craneal nerves. Clinical examination. Blackwell
oclusin de la vena central de la retina se observarn Science edition, 1995; 320-341.

F. Snchez Mndez.El nervio ptico y los trastornos de la visin 397