Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak

WIJAYAKUSUMA ASESMEN RAWAT


Jl. Gelatik No. 1, Telp/Fax (0287) 381954, Kebumen JALAN

NO RM: Tanggal Lahir


Nama Pasien Ruang Rawat
Tanggal/ jam kunjungan:................................ Usia saat kunjungan:.............................................
TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL
Tekanan Berat Badan:.............g/kg Alat bantu:
darah:................mmHg
Frekuensi Tinggi Badan:.........cm Prothesa:
nadi:................X/mnt
Frekuensi nafas:..............x/mntIMT: .......kg/m2 Cacat tubuh:
Suhu:...............................C Lingkar kep: ........cm ADL: mandiri dibantu
SKOR NYERI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

RISIKO JATU (UP AND GO SCORE)


Ya Tidak
Ya Tidak
Nama dan TTD Perawat

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi

Riwayat Obat Diminum

Status Gizi: Gizi Kurang/Buruk Gizi Cukup Gizi Lebih

Anda mungkin juga menyukai